Среди вторичных злокачественных новообразований печени ведущее место занимают метастазы колоректального рака, при этом метастазы аденокарциномы большого дуоденального сосочка встречаются редко, так как первичные опухоли ампулярной области составляют 0,2% от всех злокачественных образований желудочно-кишечного тракта [1—3]. Хирургическая резекция остается основным методом радикального лечения пациентов с колоректальными метастазами в печени, при этом 5-летняя выживаемость у данной категории пациентов достигает 60% [4, 5], однако роль хирургического лечения метастатического поражения печени при опухолях большого дуоденального сосочка остается спорной. Тем не менее она может быть реализована при тщательной селекции пациентов [6]. Выполнение как анатомических, так и атипичных резекций печени не представляет особой сложности, поскольку они вошли в рутинную практику гепатобилиарных хирургов. В то же время проведение обширных анатомических резекций после ранее перенесенных операций на верхних отделах брюшной полости затруднено вследствие послеоперационного спаечного процесса [7]. По данным мировой литературы [8, 9], перитонеальные спайки встречаются в 67—93% случаев после общехирургических абдоминальных операций. Это подтверждается в проспективном исследовании J. Marshall и соавт. [10], в котором у 210 пациентов, перенесших лапаротомию при одном предыдущем оперативном вмешательстве и более, в 93% случаев имелся спаечный процесс в брюшной полости.

В ходе выполнения гемигепатэктомии ключевым моментом операции является выделение гилюсных и глиссоновых структур печени [11]. Данный этап оперативного вмешательства после панкреатодуоденальной резекции несет в себе риски повреждения структур ворот печени, так как ранее сформированный гепатикоеюноанастомоз, наряду со спаечным процессом после лимфаденэктомии и мобилизации общего желчного протока, затрудняет выделение структур ворот печени [12].

В японском исследовании I. Kurosaki и соавт. [13] оценивали факторы риска метастазирования в печень опухолей как большого дуоденального сосочка, так и дистальных желчных протоков после панкреатодоуденальной резекции. При этом в рамках данного исследования 13 пациентам была выполнена резекция печени вследствие метахронного метастатического ее поражения. В данной группе 10 пациентам была произведена анатомическая резекция печени, а оставшимся лицам — резекция печени в атипичном варианте. При анатомических резекциях хирурги использовали воротный доступ к глиссоновым структурам печени, при этом в 3 случаях потребовалась резекция гепатикоеюноанастомоза. В 1 случае при выделении структур гепатодуоденальной связки была повреждена воротная вена, что потребовало ее резекции с последующей реконструкцией и использованием правой печеночной вены. Авторы пришли к выводу, что данное осложнение было обусловлено спаечным процессом в воротах печени, также данный факт не позволил команде хирургов сформировать стандартный анастомоз конец в конец.

Приводим собственное наблюдение

Пациент А., 50 лет, в апреле 2020 г. обратился в МРНЦ им. А.Ф. Цыба с жалобами на наличие образования в печени. Анамнез заболевания с 2016 г., когда пациенту была выполнена панкреатодуоденальная резекция по поводу опухоли большого дуоденального сосочка в медицинском учреждении Барнаула. Морфологическая картина соответствовала высокодифференцированной аденокарциноме. По месту жительства проведено 5 курсов адъювантной химиотерапии по схеме GEMCAP. Далее пациент находился под динамическим наблюдением. При контрольном обследовании в феврале 2019 г. выявлен метастатический очаг в VI сегменте печени, по поводу чего в марте была реализована радиочастотная абляция (РЧТА) с последующим проведением 6 курсов полихимиотерапии по схеме XELOX. В декабре, по данным МСКТ органов брюшной полости, отмечено прогрессирование — рост образования. Выполнена повторная РЧТА метастатического очага.

На момент обращения в МРНЦ им. А.Ф. Цыба у пациента установлен диагноз: рак большого дуоденального сосочка pT2N0M0. Панкреатодуоденальная резекция произведена в 2016 г., затем выполнено 5 курсов АПХТ GEMCAP. Затем произошло прогрессирование — солитарный метастаз в VI сегменте печени. РЧТА очага; 6 курсов АПХТ XELOX. Далее прогрессирование — рост очага в печени. Повторная РЧТА очага печени. Вновь прогрессирование — продолженный рост.

Данный случай был обсужден на междисциплинарном консилиуме: принимая во внимание клиническую картину, данные инструментальных исследований, пациенту было рекомендовано хирургическое лечение в объеме правосторонней гемигепатэктомии. Результаты КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием: состояние после панкреатодуоденальной резекции, признаков рецидива не обнаружено. Печень не увеличена, с ровными четкими контурами. В VI сегменте печени определяется гиподенсивное образование неправильной формы с неровными контурами, неравномерно накапливающее РКВ, максимальный размер до 60 мм. Данных, подтверждающих другую очаговую патологию, не получено. Для оценки объема и функциональной состоятельности оставшейся части паренхимы печени пациенту была проведена гепатобилиарная сцинтиграфия, совмещенная с ОФЭКТ/КТ, по результатам исследования установлено, что объем остаточной доли достаточный — 43,9%. Функциональный резерв левой доли печени не снижен и составляет 3,77%/мин/м².

Учитывая ранее проведенное хирургическое вмешательство в объеме панкреатодуоденальной резекции, было принято решение о выполнении эндоваскулярной сосудистой изоляции правой доли печени как с целью избежать травматизации гепатикоеюноанастамоза, так и для выделения структур гепатодуоденальной связки в условиях спаечного процесса. Данный способ включает рентгенэндоваскулярную эмболизацию правой ветви воротной вены и правой печеночной артерии, что позволяет уменьшить не только продолжительность операции, но и интраоперационные риски повреждения структур ворот печени за счет осуществления гемигепатэктомии по ишемизированной демаркационной линии передним доступом с интрапаренхиматозной обработкой долевого глиссона.

Накануне операции была выполнена рентгенэндоваскулярная эмболизация ветвей воротной вены правой доли печени. Для их визуализации был катетеризирован и контрастирован ствол воротной вены (рис. 1) с последующей суперселективной катетеризацией и эмболизацией ветвей воротной вены. Для оценки адекватности эмболизации проведена контрольная портография. Отмечено свободное заполнение контрастным веществом левой ветви воротной, верхней брыжеечной и левой желудочной вен (рис. 2). Далее выполнена эмболизация печеночной артерии: правосторонним чрезбедренным доступом катетеризирован и контрастирован чревный ствол, селективно катетеризирована и эмболизирована микросферами правая печеночная артерия (рис. 3). При контрольной ангиографии отмечается стаз контрастного препарата в правой печеночной артерии (рис. 4). Отмечено свободное заполнение контрастным веществом всех ветвей чревного ствола, кроме правой печеночной артерии.

Рис. 1. Катетеризирована ветвь VII сегмента воротной вены.

Рис. 2. Контрольная портография.

Рис. 3. Катетеризирована правая печеночная артерия.

Рис. 4. Контрольное контрастирование правой печеночной артерии.

На следующий день, в апреле 2020 г., пациенту проведена правосторонняя гемигепатэктомия передним доступом. Выполнена J-образная лапаротомия. При ревизии брюшной полости установлен выраженный спаечный процесс, выпота и диссеминации не обнаружено (рис. 5). Состояние после панкреатодуоденальной резекции, эмболизации правой портальной бранши, правой печеночной артерии. Произведен адгезиолизис. На печени линия демаркации, соответствующая объему правосторонней гемигепатэктомии (рис. 6). В правой доле печени визуализирован опухолевый узел. По результатам интраоперационного УЗИ, данных, подтверждающих другую очаговую патологию, не получено. С целью мобилизации правой доли печени рассечены круглая, серповидная и правая треугольная связки. Визуализированы и пересечены короткие вены. Выделена и перевязана правая печеночная вена. С помощью гармонического скальпеля по линии демаркации разделена паренхима печени с интрапаренхиматозной обработкой долевого глиссона, притоков средней и правой печеночных вен (рис. 7). Гемостаз достигнут путем прошивания, клипирования и коагуляции. Продолжительность операции составила 160 мин, кровопотеря — 600 мл.

Рис. 5. Спаечный процесс в воротах печени.

Рис. 6. Демаркационная линия, соответствующая правосторонней гемигепатэктомии.

Рис. 7. Левая доля печени с ранее сформированным гепатикоеюноанастомозом.

Ранний послеоперационный период протекал без осложнений и явлений печеночной недостаточности. Период наблюдения в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии составил 1 сут. Пациент был активизирован на 1-е сутки послеоперационного периода после перевода из отделения ОРИТ. По лабораторным показателям значимого снижения синтетической, метаболической, а также экскреторной функции печени не отмечено. По данным УЗИ, на 4-е сутки послеоперационного периода диагностирован реактивный плеврит справа, объем выпота >1000 мл. Пациенту выполнено дренирование плевральной полости. В условиях абдоминального отделения проведена стандартная для данного оперативного вмешательства антибактериальная и симптоматическая терапия. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 12-е сутки.

По данным контрольного обследования, в июне 2020 г. отмечено прогрессирование — множественное метастатическое поражение левого легкого. По рекомендации онколога по месту жительства с августа 2020 г. по июнь 2021 г. пациент находился на лекарственном лечении сегидрином, на фоне чего достигнута стабилизация процесса. В настоящий момент, по данным контрольного обследования в мае 2024 г., прогрессирования не отмечено, пациент находится под динамическим наблюдением в онкологическом диспансере по месту жительства.

Обсуждение

Основным условием успешного лечения пациентов с метастатическим поражением печени является выполнение операции в радикальном объеме. Однако при обширных резекциях печени после ранее перенесенной панкреатодуоденальной резекции увеличивается риск развития интраоперационных осложнений, связанных с повреждением структур ворот печени. В немногочисленных опубликованных исследованиях [12—14] описаны случаи интраоперационных осложнений, связанных с реализацией воротного доступа при анатомических резекциях печени после панкреатодуоденальной резекции. В исследовании I. Kurosaki и соавт. [13] указано, что команда хирургов провела 10 обширных анатомических резекций печени с использованием воротного доступа, при этом у 30% пациентов потребовалось разобщение гепатикоеюноанастамоза, также у 1 пациента была повреждена воротная вена с последующей реконструкцией. В обзоре M. Kiriyama и соавт. [14] представлено клиническое наблюдение пациента, которому была выполнена лапароскопическая резекция печени после ранее проведенной лапароскопической панкреатодуоденальной резекции. В данном случае была выполнена атипичная резекция V сегмента, а также левосторонняя бисегментэктомия II—III. Особенностью данного оперативного вмешательства можно считать укладку пациента на левый бок, что позволило визуализировать воротную вену с печеночной артерией и обеспечить достаточный висцеролиз для достижения сосудистого контроля в воротах печени. По мнению авторов, данное позиционирование на операционном столе облегчило этап адгезиолизиса структур ворот печени при лапароскопическом доступе, так как происходит смещение гепатикоеюноанастамоза вентральнее воротной вены. Таким образом, удалость сократить объем кровопотери до 100 мл, а также время оперативного вмешательства до 235 мин.

В описанном случае пациенту с метастазом аденокарциномы фатерова сосочка была проведена эндоваскулярная сосудистая изоляция с последующей резекцией печени фиссуральным методом. При использовании данной методики удалось сократить время оперативного вмешательства, а также избежать выделения структур ворот печени, что в свою очередь позволило минимизировать риск их повреждения. Стоит также отметить, что объем кровопотери был стандартным для операционной команды.

Заключение

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует возможность избежать осложнений, связанных с выделением структур гепатодуоденальной связки в условиях выраженного спаечного процесса, путем использования методики дооперационной эндоваскулярной сосудистой изоляции печени, включающей рентгенэндоваскулярную эмболизацию как правой бранши портальной вены, так и правой печеночной артерии. Таким образом, данный способ позволяет снизить объем интраоперационной кровопотери, уменьшить продолжительность операции и минимизировать риски повреждения гилюсных элементов за счет выполнения гемигепатэктомии по ишемизированной демаркационной линии фиссуральным доступом, что не требует выделения структур ворот печени.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.