Клиническое значение генетических мутаций при эпителиальных опухолях тимуса

Опухоль вилочковой железы — редкое заболевание, которое относится к опухолям средостения. Молекулярно-генетические механизмы в основе эпителиальных опухолей тимуса до сих пор до конца не изучены из-за их низкой распространенности. Появление передовых молекулярных исследований, в частности, возможности последовательного секвенирования ДНК и РНК опухолей, привело к лучшему пониманию молекулярных основ неоплазии тимуса. Различное биологическое поведение эпителиальных новообразований тимуса, вероятно, объясняется лежащими в их основе молекулярными особенностями.

Хирургическая резекция является предпочтительным лечением всех подтипов карцином тимуса без отдаленных метастазов. Однако полная хирургическая резекция не всегда возможна из-за инвазии или метастазирования [1].

Изучение молекулярного и генетического портрета злокачественных новообразований тимуса продолжается. В декабре 2020 г. опубликован результат секвенирования следующего поколения, при котором была протестирована панель из 50 общих генов, связанных с раком. Всего было 48 случаев карциномы тимуса и 6 нейроэндокринной опухоли тимуса. Не обнаружено существенной разницы в частоте мутаций между карциномой тимуса и нейроэндокринными опухолями тимуса. Был сделан вывод, что генные мутации в рецепторах тирозинкиназ (RTKs) могут быть ценным прогностическим фактором при плоскоклеточном раке тимуса. Прогностические анализы, проведенные при плоскоклеточном раке тимуса, показали, что случаи опухолей, содержащих генные мутации в RTK, включая KIT (7,4%), PDGFRΑ (5,6%) и EGFR (3,7%), были достоверно связаны с худшим общим временем выживания (p=0,0481) [2].

Ниже будет представлено клиническое значение и применение полученных при исследовании данных.

Сообщалось об экспрессии белка c-KIT, продукта протоонкогена c-KIT, иммуногистохимически распознаваемого антителом CD117, в самых разных солидных опухолях человека, включая тимомы типа C. Считается, что он играет важную роль во многих клеточных функциях, таких как выживание, адгезия, дифференцировка, пролиферация и функциональное созревание [3].

Экспрессия белка с-KIT выше (46%) при карциноме тимуса, чем при тимоме (4%) [4—7]. В нескольких исследованиях было проанализировано наличие мутаций c-KIT при карциноме тимуса, это свидетельствует о том, что мутационные изменения, хотя и редкие, присутствуют примерно в 10% случаев [8—11]. Большинство KIT-мутированных карцином тимуса представляют собой низкодифференцированные плоскоклеточные карциномы. В 2020 г. N.Terzi и соавт. [12] анализировали иммуногистохимическую экспрессию c-KIT и мутации в экзонах 8, 9, 11, 13, 14, 17, 18 гена KIT и в промоторной области гена TERT (chr5, 1,295,228C>T/A и 1,295,250C>T) с помощью прямого секвенирования на основе ПЦР в 18 карциномах вилочковой железы с использованием репрезентативных образцов опухолей, фиксированных в формалине и залитых парафином. Карцинома тимуса характеризуется KIT-положительным и CD5-положительным окрашиванием. Экспрессия C-KIT была связана с худшей общей выживаемостью пациентов с опухолями, экспрессирующими c-kit (медиана времени 24,160—49,840; p=0,05). Были опубликованы многообещающие результаты у пациентов с карциномами тимуса, содержащих мутации c-KIT и получавших селективные ингибиторы тирозинкиназы (TKI), а именно сунитиниб [13—15], иматиниб [7] и сорафениб [16—18].

Сунитиниб назначается независимо от мутации c-KIT во II линии терапии рака тимуса и не показан при тимоме. Частота объективных ответов составляет 26%, а истинный контроль заболевания наблюдается в 41% случаев. Наиболее серьезным нежелательным явлением при применении сунитиниба является кардиомиопатия 3-й степени у 8% пациентов. Согласно данным P. Ströbel и др. [10,11,13], сунитиниб является эффективным препаратом для лечения метастатической карциномы тимуса.

Активность сорафениба, по-видимому, не зависит от мутационного статуса c-KIT и PDGFR-альфа. В исследованиии M. Pagano и соавт. [16] обследовано 5 пациентов с метастатической карциномой тимуса. Было проведено в среднем 8 циклов сорафениба (диапазон 3—29). У 2 (40%) пациентов наблюдался частичный ответ, еще у 2 заболевание было стабильным, в то время как у 1 пациента наблюдалось прогрессирование. Медиана без прогрессирования общая выживаемость составили 28 и 92 нед соответственно. При мутационном анализе только у 1 пациента с частичным ответом была обнаружена мутация c-KIT в экзоне 17, он успешно лечился сунитинибом в течение 12 мес после перехода на сорафениб. Мутаций PDGFR-альфа не обнаружено. Ответ на терапию сорафенибом был получен у пациентки с CD117-негативной метастатической карциномой тимуса [17]. Пациенты с карциномой тимуса, несущей миссенс-мутацию K624E в экзоне 13 гена c-KIT, могут быть устойчивы к иматинибу и получить опухолевый ответ при лечении сорафенибом [18].

Экспрессия опухолями фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) способствует ангиогенезу и образованию метастазов. VEGF стал важной мишенью для противоопухолевой терапии. Было обнаружено, что тимомы имеют значительно повышенную васкуляризацию по сравнению с нормальной вилочковой железой [19]. В исследовании, в котором изучалась экспрессия фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) с помощью иммуногистохимического окрашивания, оценивались 200 образцов от пациентов с эпителиальными опухолями тимуса. Экспрессия различных молекул VEGF колебалась от 30 до 50%. Не было никакой разницы в безрецидивной выживаемости для опухолей, экспрессирующих VEGF [20]. Y. Karube и соавт. [21] сообщает, что экспрессия гена VEGF при карциноме тимуса была выше, чем при тимоме типа B3, по сравнению с теми, которые не экспрессировали VEGF. Более высокая экспрессия гена VEGF при карциноме тимуса и тимоме типа B3 была связана с худшей общей выживаемостью. Данный вопрос требует дальнейшего изучения. Имеется лишь небольшое количество данных относительно применения ингибиторов ангиогенеза.

В октябре 2021 г. было опубликовано исследование, в котором изучалась активность регорафениба в качестве монотерапии у пациентов с распространенной или рецидивирующей тимомой (ТМ) типа B2-B3 и карциномой тимуса (TC), ранее получавших химиотерапию препаратами платины. Регорафениб применялся по 160 мг один раз в день внутрь в течение 3 нед, далее 1 нед перерыва. В исследование было включено 19 пациентов ( у 11 –ТМ, у 8 — TC). Результаты исследования: частичный ответ установлен у 1 (5,3%) пациента с ТМ, стабилизация заболевания — у 14 (73,7%): у 9 – ТМ, у 5 — TC и прогрессирование процесса — у 2 (10,5%): у 1 — ТМ, у 1– TC; уровень контроля заболевания 78,9%. По Choi-критериям частичный ответ достигнут у 13 (68,4%) пациентов, а стабилизация заболевания — у 2 (10,5%). Медиана выживаемости без прогрессирования (ВБП) составила 9,6 мес, тогда как медиана общей выживаемости была 33,8 мес; 8-недельная ВБП — 78,9% (15 из 19 пациентов). Связанные с лечением нежелательные явления 3—4-й степени тяжести наблюдались у 10 (52,6%) пациентов. Высокий показатель частичного ответа (Choi-критерий) свидетельствует о противоопухолевой активности регорафениба при эпителиальных опухолях тимуса. Основываясь на результатах выживаемости, эффективность регорафениба следует дополнительно оценить в более крупных исследованиях [22].

В июне 2020 г. в The Lancet Oncology опубликовано проспективное исследований, изучающее активность ленватиниба при карциноме тимуса. Это одно из крупнейших исследований 2-й фазы этого заболевания. В исследование включено 42 пациента с патологически подтвержденной нерезектабельной поздней стадией (стадии IIIa, IIIb, IVa и IVb по классификации Масаока—Кога) или метастатической карциномой тимуса. Они получали 24 мг ленватиниба перорально 1 раз в день в течение 4-недельных циклов до прогрессирования заболевания или возникновения неприемлемых нежелательных явлений. Медиана наблюдения составила 15,5 мес (межквартильный интервал 13,1—17,5). Частота объективных ответов составила 38% (90% ДИ 25,6—52,0; p<0,0001). У 16 (38%) из 42 пациентов наблюдался частичный ответ, а у 24 (57%) заболевание стабилизировалось. Наиболее частыми нежелательными явлениями 3-й степени, связанными с лечением, были артериальная гипертензия (у 27, или 64%) и синдром ладонно-подошвенной эритродизестезии (у 3, или 7%). Ни один пациент не умер от нежелательных явлений. Подтверждена активность и безопасность ленватиниба у пациентов с распространенной или метастатической карциномой тимуса. Эти результаты позволяют предположить, что ленватиниб может стать стандартным вариантом лечения пациентов с ранее леченым распространенным или метастатическим раком тимуса [23].

Рецептор эпидермального фактора роста (EGFR) представляет собой трансмембранную тирозинкиназу, которая играет важную роль в развитии и прогрессировании опухоли [24]. Данные о роли EGFR противоречивы. В 2022 г. было опубликовано исследование, в котором делается вывод, что мутация в гене EGFR не участвует в патогенезе тимомы. Хирургически удаленные опухолевые ткани были собраны у пациентов с тимомой, а затем подверглись геномному анализу. ПЦР проводили на экстрагированной парафинированной ДНК для амплификации экзона 6 TP53 и экзонов 18, 19 и 21 EGFR. Оценка мутационного статуса выполнялась с использованием прямого секвенирования и анализа последовательности очищенных продуктов ПЦР. Среди 27 собранных образцов мутация в экзоне 6 TP53, а именно миссенс-мутация, наблюдалась в 2 (7,4%) образцах. Мутация экзона 18 EGFR, а именно E709K и нонсенс-мутация, была обнаружена в 2 (7,4%) образцах. В 1 образце наблюдалась интронная мутация в экзоне 19 EGFR (3,7%) и экзоне 21 (3,7%). Мутации TP53 и EGFR были не самыми частыми, тем не менее обнаружено 2 образца со значительной мутацией в генах p53 и EGFR. Роль мутации в гене EGFR в патогенезе тимомы требует дальнейшего изучения [25]. Имеются данные об исследовании корреляции иммунореактивности рецептора эпидермального фактора роста (EGFR) с выживаемостью, а также поиске новых биологических маркеров для потенциальной таргетной терапии. Из 42 пациентов, включенных в исследование EGOG E1C97 по лечению октреотидом прогрессирующей рецидивирующей тимомы, у 34 было достаточное количество ткани опухоли для иммуногистологического исследования. Каждую опухоль оценивали по уровню иммунореактивности к Her2/neu и EGFR в цитоплазме и мембранах опухолевых клеток, который оценивался как 0, 1+, 2+ или 3+, а также на наличие или отсутствие иммунореактивности C-kit. Иммунореактивность EGFR 2+ или 3+ была связана с более агрессивными опухолями тимуса (типы ВОЗ B2 и B3). Однако сильная иммунореактивность EGFR не наблюдалась постоянно при карциноме тимуса. Высокая иммунореактивность EGFR была при более агрессивных новообразованиях тимуса, классифицированных в соответствии с ВОЗ (2004 г.), но независимо от классификации присутствие EGFR в опухолевых клетках (1+, 2+ и 3+) связано с улучшением выживаемости без осложнений и тенденцией к улучшению общей выживаемости (ОС) [26]. Несколько исследований показали, что сверхэкспрессия EGFR связана с плохой выживаемостью без прогрессирования и плохой общей выживаемостью при тимомах, карциномах, в частности при плоскоклеточном раке тимуса [27—29]. В 2020 г. была произведена оценка эффективности лекарств ex vivo при рецидивирующей тимоме у пациента с высокой экспрессией белка EGFR, в лечении которого использовалось 5 различных режимов химиотерапии. Применялись 147 противораковых препаратов, включая одобренные и экспериментальные агенты. Скрининг лекарств ex vivo выявил избирательную чувствительность раковых эпителиальных клеток тимомы к ингибированию EGFR, HDAC и mTOR. Пациенту было начато лечение цетуксимабом, что привело к стабилизации заболевания после рецидива при использовании пяти различных режимов химиотерапии [30]. Учитывая высокую частоту экспрессии EGFR в тимоме и карциноме тимуса в неоперабельных и рецидивирующих случаях, разработка таргетной терапии против EGFR (гефитиниб, эрлотиниб, цетуксимаб) для лечения этих пациентов может представлять собой рациональный подход.

В 2007 г. стало известно о применении цетуксимаба в лечении пациентки 39 лет с тимомой типа B2 с капсулярной с гиперэкспрессией EGFR, выявленной с помощью ИГХ-исследования. Спустя 6 нед по результатам КТ был обнаружен частичный ответ с уменьшением не только опухоли в средостении, но и плеврального выпота. Пациентка получала терапию в течение 12 мес в связи со стабильным течением заболевания. Каждые 2 мес проводилась КТ для оценки результата. Токсический эффект — угревая сыпь 2-й стадии [31].

В 2006 г. H. Yamaguchi и соавт. [32] были одними из первых, кто сообщил о пациенте с плоскоклеточным раком тимуса и мутациями EGFR, который был чувствителен к ингибитору тирозинкиназы EGFR. Было решено назначить 250 мг в день гефитиниба. На фоне терапии ECOG снизился с 3 до 2. Состояние пациента было стабильным в течение 2 мес после начала приема гефитиниба, но затем заболевание прогрессировало, и пациент умер через 14 мес после первого обращения. Клинический случай с применением гефитиниба (250 мг/сут) демонстрируют T. Nakagiri и соавт. [33] у 56-летней пациентки с мутацией EGFR (экзон19; делеция E746-A750). Терапия в течение 3 мес не привела к уменьшению опухоли, пациентка умерла от дыхательной недостаточности после многократных случаев пневмонии.

Применение эрлотиниба при лечении злокачественных новообразований тимуса заслуживает внимания. Сообщается о нескольких успешных случаях при его назначении [34—36]. Более крупные исследования показали менее впечатляющие результаты. Эрлотиниб ранее изучался в комбинации с бевацизумабом для лечения рецидивирующего заболевания, но с ограниченной активностью [37], у 60% пациентов в этом исследовании добились стабилизации заболевания, при этом не наблюдалось ни частичного, ни полного ответа. В исследовании итальянских специалистов за 2008 г. у [38] пациента с рецидивирующей метастатической карциномой тимуса была обнаружена повышенная экспрессия EGFR, в связи с чем ему был назначен препарат эрлотиниб. Однако через 4 мес терапии не было достигнуто никакого эффекта.

Идентификация экспрессии IGF-1R при злокачественных новообразованиях тимуса представляет собой многообещающее обоснование для разработки таргетной терапии. Продемонстрирована клиническая активность фигитумумаба — моноклонального антитела против IGF-1R. В данном исследовании пациент с метатастической рефрактерной тимомой получил 24 цикла лечения с использованием четырех различных уровней доз. При этом наблюдалось уменьшение размера опухоли примерно на 10% по критериям оценки ответа солидных опухолей, стабилизация заболевания продолжалась более 1 года. На момент публикации субъект все еще находился в исследовании [39].

Сообщается, что рецепторы соматостатина (SST) экспрессируются в различных злокачественных тканях, включая тимус [40]. Октреотид, аналог соматостатина, обладает высоким сродством к рецептору SST 2 [41] и, как известно, снижает секрецию гормона роста и IGF-1 [42]. В исследовании II фазы оценивали октреотид отдельно или в сочетании с преднизолоном при запущенных опухолях эпителия тимуса [43, 44]. В исследовании [43] проходили лечение 42 пациента с прогрессирующей тимомой или карциномой тимуса, из которых было обследовано 38 (4 человека исключены из исследования по причине неубедительной гистологии), наблюдали 2 (5,3%) полных и 10 (25%) частичных ответов при использовании только октреотида. Ни один пациент с раком тимуса не ответил на лечение.

Протеинкиназа серин-треониновой специфичности — mTOR, ключевой компонент внутриклеточной оси PI3K / AKT/mTOR. Поскольку mTOR регулирует рост клеток, пролиферацию, реакцию на гипоксию и ангиогенез опухоли, он активно используется в качестве терапевтической мишени при некоторых видах рака. PIK3CA, EGFR и AKT1 важны для оптимизации таргетной терапии. Сообщается, что PIK3CA и AKT1 могут быть жизнеспособной терапевтической мишенью для лечения эпителиальных опухолей тимуса [45—47].

Эверолимус может использоваться как при рефрактерной тимоме, так и при раке тимуса с частотой объективных эффектов в 11% случаев и истинным контролем заболевания 88%. Следует помнить, что основным серьезным осложнением терапии эверолимусом является развитие пульмонитов 4-й степени у 5% пациентов [48].

Оптимальный вариант терапии запущенных стадий карциномы тимуса до сих пор не определен. Хирургическая резекция с последующей адъювантной химиотерапией на основе препаратов платины с одновременной лучевой терапией является общепринятым стандартом лечения. Однако менее 20% пациентов с карциномой тимуса получают химиотерапию на основе цисплатина из-за невозможности достижения устойчивого ответа на стандартную терапию. Недавние открытия молекулярных маркеров, касающихся рака тимуса, помогли в разработке системных методов лечения. Многообещающие результаты были отмечены при таргетной терапии. На сегодняшний день не обнаружено целевых мутаций ни в одном гене. Учитывая плохую выживаемость, связанную с карциномами тимуса, и их более агрессивный характер, чем у тимом, существует растущая потребность в новых разработках таргетных методов лечения, а также изучении молекулярного и генетического портрета образований вилочковой железы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.