Радикальная цистэктомия с сохранением фертильности при немышечно-инвазивном раке мочевого пузыря

Во всем мире в структуре онкологических заболеваний стандартизованный по возрасту уровень заболеваемости раком мочевого пузыря (РМП) на 100 000 человек в год составил 3,3 случая у мужчин и 0,86 у женщин. В России у мужчин РМП занимает 4,7%, составляя большинство среди злокачественных новообразований мочевыводящих путей, средний возраст заболевших 66,9 года. Распространенность РМП на 100 000 населения 80,3 случая, из них 96,9% больных имели морфологическое подтверждение до лечения. В последние годы наблюдается увеличение ранней выявляемости РМП, и доля I–II стадии заболевания составляет 78,3%. В 2022 г. наибольшее количество (618) больных с впервые установленным диагнозом было зарегистрировано в Москве, наименьшее число (2 больных) — в Чукотском АО. При анализе заболеваемости различных возрастно-половых групп населения за 2022 г. отмечается рост выявления РМП у мужчин молодого возраста. Так, в возрасте от 20 до 39 лет РМП был впервые диагностирован у 239, а от 40 до 49 лет — у 586 мужчин. Далее с увеличением возраста с 50 до 59 лет отмечается рост заболеваемости РМП, диагноз впервые установлен уже у 2330 мужчин. По данным EAU [1], примерно у 75% пациентов с РМП заболевание ограничивается слизистой (стадия Ta, CIS) или подслизистой оболочкой (стадия T1); у более молодых пациентов (моложе 40 лет) этот процент еще выше. Пациенты с немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря (НМИРМП) имеют высокую распространенность за счет долгосрочной выживаемости и более низкого риска опухолево-специфической смертности по сравнению с лицами с диагностированными опухолями в стадии T2—4.

Лечение больных с НМИРМП в большинстве случаев предполагает органосохраняющую тактику.

Однако части больным невозможно проводить органосохранную тактику лечения, в связи известными рисками прогрессирования заболевания им показана радикальная цистэктомия (РЦЭ). Среди 602 пациентов, перенесших РЦЭ, у 306 (51%) было несоответствие клинической и патологической стадии. Повышение патологической стадии произошло у 240 (40%) пациентов, а у 192 (32%) был повышен уровень от органно-ограниченных до неорганно-ограниченных. При мультивариантном анализе стадия Т2 в начальной диагностике (p=0,001), HG (p=0,01), лимфоваскулярная инвазия (p<0,001), женский пол (p=0,038) и гистологические варианты (p< 0,001) были связаны с риском развития до мышечно-инвазивного процесса, с наличием как выхода опухоли в клетчатку, так и поражения лимфатических узлов. Часть пациентов с НМИРМП подвергаются РЦЭ, когда устанавливается прогрессирование заболевания, но в последующем они имеют худший прогноз, чем больные с «первичным» мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря (МИРМП), — 16% против 46% показатель 10-летней смертности от рака (p=0,001). У пациентов, которым РЦЭ выполнена до прогрессирования в МИРМП, 5-летняя выживаемость превышает 80% [1]. Ранняя цистэктомия (ЦЭ) при НМИРМП показана пациентам в группе очень высокого риска и у БЦЖ-рефрактерных пациентов. Задержка выполнения РЦЭ может привести к снижению выживаемости этих больных [2].

Состояние работоспособности и ожидаемая продолжительность жизни влияют на выбор тактики первичного лечения, а также тип мочеиспускания, качество жизни. ЦЭ показана пациентам с более высокой ожидаемой продолжительностью жизни без выраженных сопутствующих заболеваний.

У мужчин стандартная РЦЭ включает удаление мочевого пузыря, предстательной железы, семенных пузырьков, дистальных отделов мочеточников и регионарных лимфатических узлов. Анатомия тазового сплетения, иннервирующего мочевой пузырь, предстательную железу и пещеристые тела, была описана P.C. Walsh и P.J. Donker [3]. Несколько авторов сообщили о нервосберегающей цистопростатэктомии, эффективность восстановления половой функции при которой не превышала 40% [4—17]. ЦЭ, направленная на сохранение фертильности и эрекции только в подгруппе тщательно отобранных, хорошо информированных молодых пациентов, желающих сохранить фертильную функцию, без данных, подтверждающих вовлечение в опухолевой процесс предстательной железы при нормальных показателях мультипараметрического МРТ и уровне ПСА<1нг/мл, может улучшить онкологические результаты и качество их жизни. Операция является онкологически безопасной с хорошими функциональными результатами, если она проводится тщательное отобранным больным опытными хирургами [6]. На сегодняшний день частота предоперационного выявления синхронного РМП и предстательной железы не превышает 12% [8].

В литературе были описаны различные варианты РЦЭ для улучшения мочеиспускания и сексуальной функции у больных с РМП. В настоящее время не существует единого мнения относительно того, какой вид хирургического лечения лучше всего применять у больных. Остаются опасения относительно результатов «щадящих методов» на онкологические результаты. Чтобы определить влияние ЦЭ, сохраняющей сексуальную функцию, на функциональные и онкологические результаты, группа EAU MIBC провела исследование [9]. Были описаны 4 основных типа методик хирургического лечения, направленных на сохранение фертильности и эрекции:

1. Простатосберегающая ЦЭ — вся или часть простаты сохраняется, включая семенные пузырьки, семявыносящий проток и сосудисто-нервные пучки;

2. Капсулосохраняющая ЦЭ — капсула или периферическая часть предстательной железы сохранена (включая простатический отдел уретры). Семенные пузырьки, семявыносящий проток и сосудисто-нервные пучки сохраняются;

3. ЦЭ, сохраняющая семенные пузырьки, — сохраняются семенные пузырьки, семявыносящий проток и сосудисто-нервные пучки;

4. Нервосберегающая ЦЭ — сохраняются сосудисто-нервные пучки (сохраняется только сексуальная функция).

Было изучено 12 исследований, в которых приняли участие 1098 пациентов, в том числе 9 сравнительных исследований [10—19] и еще 3 открытых исследования [20—22]. В большинстве случаев использовался открытый хирургический доступ с ортотопической пластикой. Медиана наблюдения составила более 3 лет в 9 исследованиях, а в 3 исследованиях были представлены результаты со средним сроком наблюдения более 5 лет.

В большинство протоколов были включены пациенты, у которых до операции не было прорастания опухоли за пределы стенки мочевого пузыря, опухоли в области шейки мочевого пузыря и/или простатическом отделе уретры. Рак предстательной железы был исключен во всех группах по технике операции, за исключением ЦЭ с сохранением только нервов. Онкологические результаты не различались между группами ни в одном из сравнительных исследований, в которых оценивали местный рецидив, метастазы, раковоспецифическую и общую выживаемость при среднем периоде наблюдения от 3 до 5 лет. Местный рецидив после ЦЭ определяли как любой рецидив ниже бифуркации в малом тазу, частота варьировала от 1,2—61,1% против 16—55% в контрольной группе. Метастазы после ЦЭ определялись в 0—33,3% случаев. В группе с сохранной тканью предстательной железы (простата или капсула) частота случайного рака предстательной железы варьировала от 0 до 15%. Ни в одном случае не было зарегистрировано случайного рака простаты с ISUP, grade>4. Послеоперационная потенция была значительно лучше у пациентов, перенесших любой тип операционной техники, сохраняющей сексуальное здоровье, по сравнению с обычной РЦЭ (p<0,05), при этом диапазон составил 80—90, 50—100 и 29—78% для простатосберегающего, капсулосохраняющего и нервосберегающего методов соответственно. Полученные данные не показали превосходства какой-либо техники. Мочеиспускание без использования прокладок в большинстве исследований варьировало от 88 до 100% (дневное) и от 31 до 96% (ночное) у больных после ЦЭ с сохранением предстательной железы [1]. Сохранение кавернозных нервов, семенных пузырьков и их влияние на эректильную дисфункцию после РЦЭ описали P.N. Schlegal и P.C. Walsh [23]. По их данным, у 40% из 25 пациентов сохранялась потенция. C.B. Brendler и соавт. [24] отмечают, что нервосберегающие методы при ЦЭ не гарантируют контроль над раком, причем местный рецидив и показатели выживаемости по крайне мере сопоставимы со стандартной РЦЭ. Даже при сохранении потенции высокой степени после нервосберегающей ЦЭ у тщательно отобранных больных устраняется функциональная фертильность.

Фертильность у мужчин — это способность к зачатию жизнеспособного потомства. Высокая фертильность спермы означает, что в ней достаточно подвижных, структурно полноценных сперматозоидов, которые могут проникнуть через оболочку яйцеклетки и оплодотворить ее. При низкой фертильности шансов на естественную беременность партнерши мало, парам приходится прибегать к репродуктивным технологиям. Основные критерии фертильности мужчины: подвижность и структура сперматозоидов, а также качество семенной плазмы, которая обеспечивает их жизнеспособность и транспортировку. Данные показатели зависят от состояния дополнительных половых желез (простата, семенные пузырьки), общего здоровья и возраста мужчины. Достоверно определить степень фертильности можно только при помощи лабораторных исследований спермы, наиболее показательным из которых является спермограмма.

Тщательно отобранным мужчинам, у которых имелись показания к РЦЭ и для которых потенция и фертильность являются актуальными, полное удаление предстательной железы не требуется. A. Spitz и соавт. [25] разработали новую методику РЦЭ с сохранением семявыносящего протока, семенных пузырьков, апикальной части предстательной железы и сосудисто-нервного пучка. В исследование включено 4 пациента, включая 1 больного с лейомиосаркомой передней и боковой стенки мочевого пузыря. Все пациенты остаются полностью континентными, а эректильная функция нормальна во всех случаях. Срок наблюдения составил 5 лет. Из 3 пациентов, которые эякулируют антеградно, у одного родился ребенок после проведенной операции. Автор заключает, что 1 пациент с ретроградной эякуляцией остается фертильным. С точки зрения практичности извлечение спермы из мочи намного проще, чем эпидидимиальная аспирация сперматозоидов и экстракорпоральное оплодотворение. C. Girgin и соавт. [26] сообщили о 4 эректильно-эякуляторных сохранных ЦЭ. Средний возраст пациентов составил 39 лет, из 4 у 3 был уротелиальный РМП, T1G3, рефрактерный к вакцине БЦЖ, и у 1 диагностирована аденокарцинома, cT2a. Больные не имели сопутствующей карциномы in situ. Всем пациентам перед ЦЭ произведена трансуретральная резекция (ТУР) простатического отдела уретры, уротелиального рака и опухоли не обнаружено. После РЦЭ края раны исследовали методом заморозки перед формированием резервуара. Средний период наблюдения составил 25 мес. У всех пациентов была удовлетворительная эрекция, у 2 больных — антеградная эякуляция. Объемы эякулята составили 0,8 и 1,2 мл, у других пациентов была ретроградная эякуляция. Микроскопическая оценка выявила сперматозоиды в эякулятах с антеградной эякуляцией. Сперматозоиды выявлены в моче у пациентов с ретроградной эякуляцией. Один пациент умер через 32 мес от прогрессирования заболевания. Авторы указывают, что проведение ТУР простатического отдела уретры может привести к ретроградной эякуляции, однако предоперационное исключение поражения задней уретры необходимо. Проведение модифицированной ЦЭ с сохранением капсулы предстательной железы или части предстательной железы с семенными пузырьками отражается лучшим образом на эрекции и удержании мочи как в дневное, так и ночное время (Ghanem A.N.) [27].

V. Hernández и соавт. [28] в приведенных табл. 1, 2 обобщили различные виды хирургического лечения и онкологические результаты.

Из представленных табл. 1, 2 следует, что РЦЭ выполнена в большинстве случаев при мышечно-инвазивной форме РМП, в связи с этим получены неоднозначные результаты.

Таблица 1. Исходные характеристики всех включенных исследований

Примечание. CS — сохранение капсулы; NS — сохранение нервов; SS — сохранение семенных пузырьков.-

Таблица 2. Онкологические результаты: клинические и патологические характеристики участников всех включенных исследований

Примечание. CS — сохранение капсулы; GS — оценка по Глисону; NS — незначимо; SS — сохранение семенных пузырьков.

Д.Т. Гоцадзе и соавт. [29] оценили результаты РЦЭ с различными вариантами сохранения части предстательной железы и семенных пузырьков у 76 больных. Средний возраст больных составил 56,1 года, у пациентов старше 50 лет определяли простатоспецифический антиген (PSA). Часть операций выполняли по настоятельной просьбе больных — сохранение половой функции по причине желания отцовства. Были проведены следующие варианты ЦЭ: транспростатическая цистовезикулэктомия у 11, транспростатическая у 53 (инфра- и супраампулярная) и супрапростатическая у 10 больных. У 13 больных (ретроспективная группа) выполнена модифицированная ЦЭ с сохранением простаты и семенных пузырьков. ЦЭ проводилась трансперитонеальным доступом, ретроградно. Цистопластика осуществлена по Стюдеру с формированием анастомоза между уретрой и резервуаром. В последующем ЦЭ проводили антеградным путем, анастомоз накладывали между капсулой простаты и резервуаром. Во время операции авторы для сохранения фертильности перевязывали только верхнепузырную артерию, нижнепузырная не пересекалась. Дорсальные сосуды прошивали и перевязывали. Средний срок наблюдения составил 60,8 мес. В послеоперационном периоде умерли 2 (2,3%), выбыли из наблюдения 8 больных, местный рецидив диагностирован у 1, отдаленные метастазы — у 9 и местный рецидив с отдаленными метастазами — у 1 пациента. Частота местного рецидива составила 2,5%, отдаленного метастазирования — 12,9%. В ретроспективной группе в послеоперационном периоде умер 1 больной, средний срок наблюдения 12 больных был 85,3 мес. От прогрессирования заболевания умер 1 больной и от рака легкого — 1 через 30 мес после операции. В проспективной группе из 74 больных 1 умер в послеоперационном периоде. Средний срок наблюдения составил 31,3 мес. Местный рецидив диагностирован у 1 больного, отдаленные метастазы — у 7 и местный рецидив в сочетании с отдаленными метастазами — у 1. Из общего числа больных (n=247) рак предстательной железы после РЦЭ диагностирован у 9 (2,3%). Из всех оперированных больных стадия pT1N0M0 наблюдалось только у 3, остальные включенные в исследование имели мышечно-инвазивный рак [29]. В связи с этим Б.Я. Алексеев [30] в заключении рецензии на эту статью отмечает, что в настоящее время ЦЭ с сохранением предстательной железы и семенных пузырьков не может быть признана стандартным методом лечения больных инвазивным РМП в связи с более высокой частотой прогрессирования опухолевого процесса после модифицированных операций и снижением показателей опухолеспецифической выживаемости. Автор также указывает, что выполнение простатосберегающей ЦЭ возможно только в качестве научного поиска в исследовательских центрах у тщательно отобранных пациентов.

М.А. Воскресенский [31] описывает 70 случаев РЦЭ (средний возраст пациентов 55,3± 7,5 года), когда была сохранена вся или часть предстательной железы, в 11% случаев диагностирована стадия pT1. Отмечается, что при мышечно-инвазивных формах различных стадий заболевания увеличивается частота прогрессирования. Также отмечено, что показатели дневной континенции несколько выше у больных при сохранении апикальной части простаты.

M.Srougi и соавт. [32] также отмечают эффективность простатосберегающей техники операции для удержания мочи и сохранения сексуальной функции. В редакционном комментарии к статье доктором E.J. Montie [33] рекомендуется тщательный отбор пациентов для таких вмешательств. В настоящее время имеются различные варианты хирургического лечения больных РМП для сохранения фертильности. Так, K.S. Hosni [34] предлагает новую технику с сохранением фертильности. Автор отмечает, что после простатосберегающих операций уровень потенции в зависимости от методик колебался между 79 и 100%, но у большинства пациентов эякуляция была ретроградной. Местный рецидив варьировал от 0 до 18%. Техника операции предложена для уменьшения риска местного рецидива и улучшения онкологических результатов, при этом сохранение потенции и антеградной эякуляции является важным моментом. В этой новой технике только семявыносящий проток сохраняется, а вероятность рецидива в семявыносящем протоке низка. Протоки анастомозируются с шейкой пузыря, анастомоз может быть произведен промежностным доступом через мочеточниковый катетер F3 без вскрытия бульбарной части уретры. Сосудисто-нервные пучки сохраняются. У 2 больных, у которых был возможен анализ спермы, объем эякулята, количества и подвижности сперматозоидов в течение 1 ч составили соответственно 0,5 мл, 1,5 млн и 30% у первого пациента и 0,4 мл, 1 млн и 35% у второго больного. Следует отметить, что эякулят будет иметь низкий объем, потому что он только из жидкости дистального отдела придатка яичка и семявыносящего протока, но будет хорошего качества. Автор отмечает, что это гораздо лучше, чем биопсия яичка. У 2 пациентов, имеющих сухой эякулят, развилась стриктура в анастомозе вследствие образования гранулемы.

В статье R. Colombo и соавт. [35] сообщается о 8 пациентах с неинвазивными рецидивами НМИРМП после консервативного лечения, которым выполнена радикальная ЦЭ с сохранением фертильности. Средний возраст больных составил 44 года (от 36 до 48 лет). Хирургическая процедура состояла из ТУР предстательной железы, тазовой лимфаденэктомии и экстраперитонеальной РЦЭ, выполненной с сохранением семявыносящих протоков, семенных пузырьков и сосудисто-нервных пучков. Отведение мочи осуществлялось с помощью W-образного резервуара из подвздошной кишки, анастомозированного с капсулой предстательной железы. Дневное и ночное удержание мочи было в полном объеме и оставалось таким же после удаления катетера. Нормальная эректильная функция была задокументирована у всех пациентов, в то время как потенциал фертильности с извлечением спермы из мочи был зафиксирован у 7 больных. Качество жизни через 18 мес наблюдения было оценено как вполне удовлетворительное. Авторы делают вывод, что предложенный ими хирургический подход должен рассматриваться у молодых мужчин с клиническими немышечно-инвазивными опухолями мочевого пузыря, не поддающимися консервативному лечению, которые хотят сохранить потенцию и фертильность и как можно более высокое качество жизни. Для обеспечения онкологического успеха тщательный отбор пациентов является основным этапом процедуры.

A. Saidi и соавт. [36] сообщили о 25 случаях со средним периодом наблюдения 46 мес. У 24% из этой группы развился рецидив в тазу, у 8% — в уретре и у 24% больных возникли отдаленные метастазы. Авторы пришли к выводу, что онкологические результаты были хуже, чем после стандартной радикальной цистопростатэктомии при МИРМП.

Улучшение функциональных и онкологических результатов радикального лечения пациентов с НМИРМП является актуальной проблемой онкоурологии. Несколько исследований показали, что онкологические результаты могут быть скомпрометированы при выполнении простатосберегающей ЦЭ. Основными причинами негативного отношения к РЦЭ с сохранением фертильности являются вероятность рецидива рака в ложе удаленного мочевого пузыря, высокий риск наличия у больных симультанного рака предстательной железы в латентной форме, развитие рака в оставшейся ткани предстательной железы в отдаленном периоде наблюдения. Современные методы дооперационной диагностики с использованием флюоресцентной диагностики и NBI-диагностики с биопсией в настоящее время позволяют исключить рак in situ в простатическом отделе уретры. Широкое применение системы VI-RADS при МРТ мочевого пузыря и PI-RADS в оценке предстательной железы позволяет более точно установить диагноз. У строго отобранных молодых первичных больных без выраженной сопутствующей патологии и с ожидаемой длительной продолжительностью жизни возможно выполнение РЦЭ с сохранением фертильности. Осуществление данных методов хирургического лечения не должно ухудшить онкологические результаты, при этом позволит сохранить качество жизни и социальную адаптацию. Таким образом, ближайшей актуальной задачей в онкоурологии является разработка показаний к РЦЭ с сохранением фертильности для улучшения результатов лечения пациентов с НМИРМП.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.