Рак легкого сохраняет лидирующие позиции в структуре онкологической смертности, причем на долю немелкоклеточного рака легких (НМРЛ) приходится 85% случаев по сравнению с мелкоклеточным [1—4]. Согласно данным Программы наблюдения, эпидемиологии и конечного результата (SEER) Национального института рака США (NCI), рак легкого в 56% случаев диагностируется на отдаленных стадиях, когда показатель 5-летней выживаемости составляет лишь 6,3% [5]. Это подчеркивает необходимость внедрения современных методов ранней диагностики и разработки новых терапевтических стратегий, включая таргетную и комбинированную терапию [4, 6, 7]. Обновленная классификация опухолей легких Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) 2021 г. основывается не только на морфологических признаках, но и на тестировании биомаркеров, а также использовании иммуногистохимии (ИГХ) в диагностике опухолей, что способствовало разработке более точной классификации и расширению возможностей персонализированной терапии. Помимо прогностической значимости и роли в выборе лечебной тактики, биомаркеры приобретают важное значение как инструмент для оценки и распределения пациентов по группам риска [4].

Классификация и основные гистологические подтипы НМРЛ по ВОЗ 2021 г.

Общие принципы и изменения классификации

Классификация ВОЗ 2021 г. осуществила переход от преимущественно морфологического подхода к интегративной диагностике, сочетающей морфологию, ИГХ и молекулярно-генетические маркеры. Сохраняя принцип «morphology first», классификация смещает акцент на клиническую значимость молекулярных изменений. В отличие от рекомендаций 2015 г., ограниченных тестированием EGFR и ALK, теперь настоятельно рекомендуется расширенный анализ драйверных мутаций, включая ROS1, RET, NTRK1/3, KRAS, BRAF, MET и др., что обусловлено появлением эффективных таргетных препаратов [4, 6, 8]. Роль ИГХ претерпела трансформацию: из вспомогательного метода она превратилась в важный инструмент типирования НМРЛ и стратификации пациентов для молекулярного тестирования. Особое значение приобрели методы двойного иммуногистохимического окрашивания (например, TTF1/p40), особенно актуальные при работе с биопсийными образцами ограниченного объема [4, 8]. Существенно ужесточены требования к диагностике на материале малых биопсий: рекомендуется максимально избегать использования термина «НМРЛ неуточненного типа» (NSCLC NOS) и в большинстве случаев конкретизировать гистологический подтип, что повышает точность диагностики даже при ограниченном объеме материала [4, 6]. Кроме того, важным нововведением стало уточнение градации аденокарциномы с акцентом на прогностически значимые морфологические паттерны, в частности, сложную железистую и микропапиллярную архитектуру. Это повысило чувствительность градационной системы к структурному разнообразию опухолей и точнее отражает их биологическую гетерогенность [4, 9]. Также в классификацию включены новые нозологические формы, определяемые по молекулярным и иммуногистохимическим характеристикам, такие как бронхиолярная аденома, SMARCA4-дефицитные опухоли и гиалинизирующая светлоклеточная карцинома [4, 6].

Таким образом, обновленная классификация подчеркивает необходимость мультимодального диагностического подхода, интегрирующего морфологию, ИГХ и молекулярные методы. Основные гистологические подтипы НМРЛ, их иммунофенотипические и молекулярные характеристики в соответствии с классификацией ВОЗ (2021) представлены в таблице.

Интегративная диагностика немелкоклеточного рака легкого: иммуногистохимические и молекулярные профили

Немуцинозный тип аденокарциномы

Субклассификация аденокарцином легкого в классификации ВОЗ 2021 г. сохраняет основные принципы предыдущей редакции. Выделяют следующие категории: минимально инвазивная аденокарцинома (МИА), инвазивные немуцинозная и муцинозная аденокарциномы, требующие дифференциации с предраковыми изменениями, включая атипическую аденоматозную гиперплазию. Наиболее распространенной остается инвазивная немуцинозная аденокарцинома, демонстрирующая характерные паттерны роста (стелющийся, ацинарный, папиллярный, микропапиллярный) (рис. 1). В случаях солидной морфологии обязательным критерием диагностики является подтверждение железистой дифференцировки либо иммуногистохимическое (экспрессия TTF-1 и/или Napsin A), либо гистохимическое (выявление 5 и более муцинпозитивных клеток при D-PAS-окрашивании в двух полях зрения при увеличении в 40 раз, площадь 0,4 мм²) [4].

Рис. 1. Паттерны роста инвазивной немуцинозной аденокарциномы.

а — стелющийся паттерн; б — ацинарный паттерн; в — папиллярный паттерн; г — микропапиллярный паттерн. Окраска гематоксилином и эозином, ×200.

Важным нововведением классификации ВОЗ 2021 г. стало уточнение критериев оценки инвазивного роста при стелющихся опухолях. В отличие от предыдущих подходов при стадировании теперь учитывается исключительно размер инвазивного компонента, а не общий наибольший размер новообразования. Этот принцип имеет ключевое значение для корректного определения T-категории в системе TNM [10].

МИА, классифицируемая как T1mi, представляет собой одиночное опухолевое образование размером 3 см и менее с преимущественно стелющимся типом роста, где максимальный размер инвазивного компонента не превышает 5 мм. Критериями инвазии служат: наличие паттернов, отличных от стелющегося (ацинарного, папиллярного, микропапиллярного или солидного), либо выявление десмопластической стромальной реакции. Согласно системе TNM, диагноз МИА исключается при наличии некроза, сосудистой или плевральной инвазии, распространения через воздушные пространства, а также при установлении диагноза только по биопсийному материалу. В случае, когда опухоль демонстрирует исключительно стелющийся рост без признаков инвазии, классификация изменяется на Tis (карцинома in situ) [3].

Еще одним изменением в классификации стало внедрение системы градации Международной ассоциации по изучению рака легких (IASLC) для прогностической стратификации инвазивных немуцинозных аденокарцином. Согласно данной системе, выделяют 3 степени злокачественности:

— Grade 1 (высокодифференцированная): преобладание стелющегося паттерна без высокозлокачественных компонентов или с менее 20% паттернов высокой степени;

— Grade 2 (умеренно дифференцированная): ацинарный или папиллярный преобладающий паттерн с менее 20% высокозлокачественных компонентов;

— Grade 3 (низкодифференцированная): наличие 20% и более высокозлокачественных паттернов (микропапиллярного, солидного, криброзного или сложного железистого).

Данная система продемонстрировала превосходную прогностическую ценность по сравнению с традиционной классификацией по преобладающему типу, поскольку даже минимальное содержание агрессивных гистологических компонентов достоверно коррелирует с неблагоприятным клиническим исходом [4, 9]. Клинические исследования подтвердили значимую прогностическую ценность морфологических паттернов: стелющийся вариант демонстрирует наиболее благоприятные показатели выживаемости, ацинарный и папиллярный — промежуточные, тогда как микропапиллярный и солидный ассоциированы с худшим прогнозом [9, 11]. Ключевое значение имеет тот факт, что даже минимальное присутствие микропапиллярного компонента (менее 20%) существенно ухудшает прогноз, который служит основанием для включения в новую классификацию принципа учета наиболее агрессивного морфологического компонента [4]. Таким образом, сохраняя прежнюю гистологическую номенклатуру подтипов аденокарцином, классификация ВОЗ 2021 г. вводит принципиально новые подходы: точную количественную оценку паттернов (с шагом 5—10%), стандартизированные критерии измерения инвазии и формализованную трехуровневую градацию, учитывающую наиболее неблагоприятный компонент, что в совокупности значительно повышает прогностическую достоверность классификации [4, 9].

Феномен распространения опухолевых клеток по воздушным пространствам (Spread of Tumor cells through Air Spaces, STAS) сохраняет свою значимость и определяется как присутствие опухолевых клеток в воздушных пространствах за пределами края опухолевого узла (рис. 2). Диагностика STAS проводится на стандартных гистологических препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, при оценке периферических зон опухоли, отдаленных от инвазивного фронта [12, 13]. Ключевые критерии: расположение клеток в альвеолах, отсутствие десмопластической стромы и связи с сосудистой или лимфатической инвазией, исключение артефактов [3, 4]. Выделяют 3 паттерна: микропапиллярные структуры, солидные гнезда и дискогезивные одиночные клетки [12]. Наличие STAS — независимый прогностический фактор неблагоприятного исхода при аденокарциноме и других формах НМРЛ особенно после атипичных резекций [13—15].

Рис. 2. Феномен распространения опухолевых клеток по воздушным пространствам.

Окраска гематоксилином и эозином, а — ×40, б — ×400.

Муцинозный тип аденокарциномы и его редкие варианты

Инвазивная муцинозная аденокарцинома (ИМА) составляет 3—10% всех инвазивных аденокарцином. Гистологически она представлена клетками бокаловидного и/или столбчатого типа (рис. 3, а). Иммунофенотип характеризуется экспрессией CK7 при отсутствии TTF1 с возможной фокальной позитивностью по CDX2 и CK20, что отражает желудочно-кишечную дифференцировку [16]. Молекулярный профиль отличается высокой частотой мутаций KRAS, наличием перестроек NRG1 и изменений ERBB2 при редком обнаружении мутаций EGFR [17]. Важной клинической особенностью ИМА является склонность к мультифокальному и двустороннему поражению легких [3, 4].

Рис. 3. Муцинозный тип аденокарциномы и его редкие варианты.

а — инвазивная муцинозная аденокарцинома; б — инвазивная муцинозная аденокарцинома, кишечный вариант; в — инвазивная муцинозная аденокарцинома, кишечный вариант, экспрессия CDX2; г — инвазивная муцинозная аденокарцинома, кишечный вариант, экспрессия CK20.

а, б — окраска гематоксилином и эозином, ×40; в, г — иммуногистохимическая реакция, ×200.

К редким вариантам ИМА относятся коллоидная, фетальная и кишечная аденокарциномы (рис. 3, б). Коллоидный и кишечный варианты имеют молекулярный профиль, сходный с ИМА (высокая частота мутаций KRAS), и характеризуются экспрессией кишечных маркеров (CDX2, CK20) (рис. 3, в, г), что требует обязательной дифференциальной диагностики с метастатическим поражением [18—20]. Фетальная аденокарцинома имеет 2 прогностически значимых варианта: высокодифференцированный (well-differentiated fetal adenocarcinoma, WDFA) и низкодифференцированный (high-grade fetal adenocarcinoma, HGFA), ассоциированный с неблагоприятным прогнозом [21, 22].

Плоскоклеточный рак

В классификации ВОЗ 2021 г. в диагностические критерии плоскоклеточного рака легкого внесены некоторые изменения: исключен устаревший термин «эпидермоидная карцинома», базалоидный вариант теперь объединен с ороговевающим и неороговевающим подтипами, а лимфоэпителиоподобная карцинома переименована в лимфоэпителиальную карциному (рис. 4). Последняя характеризуется диффузной экспрессией CK5/6, p40 и p63, синцитиальным типом роста, лимфоплазмоцитарным инфильтратом и частой ассоциацией с EBV-инфекцией (подтверждаемой EBER1-гибридизацией in situ), при этом EBV-позитивность наблюдается более чем в 90% случаев у азиатских пациентов, но может отсутствовать у европейцев. В отличие от аденокарцином для плоскоклеточного рака не выявлено значимых молекулярных изменений и основным методом лечения остается иммунотерапия анти-PD-1/PD-L1 (как монотерапия, так и в комбинации с химиотерапией). Однако у молодых некурящих пациентов могут встречаться мутации EGFR/MET и перестройки ALK/ROS1, что требует обязательного молекулярного тестирования [3, 4, 23, 24].

Рис. 4. Лимфоэпителиальная карцинома.

а — окраска гематоксилином и эозином, ×200; б — EBER гибридизация in situ, положительный результат, ×200.

Крупноклеточный рак

Крупноклеточный рак легкого (ККРЛ) представляет собой диагноз исключения — недифференцированную опухоль, лишенную морфологических и иммуногистохимических признаков аденокарциномы, плоскоклеточного или мелкоклеточного рака. Диагноз правомочен только при исследовании резецированного материала после комплексного ИГХ-исследования (отрицательная реакция на TTF1, p40 и муцин) и не устанавливается на материале малых биопсий [3].

Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома (КНЭК) — высокозлокачественная опухоль, диагностируемая при наличии нейроэндокринной морфологии, высокой митотической активности (более 10 митозов на 2 мм²) и экспрессии хотя бы одного нейроэндокринного маркера (синаптофизин, хромогранин А или CD56) [3, 4]. Выделяют чистые и комбинированные формы. Молекулярный профиль КНЭК гетерогенен и включает подтипы, сходные с мелкоклеточным раком (мутации TP53 и RB1) и НМРЛ (мутации KRAS и STK11). Эти различия имеют важное клиническое значение, поскольку НМРЛ-подобные КНЭК могут проявлять различную чувствительность к стандартным режимам химиотерапии, применяемым при мелкоклеточном раке легкого [4, 8].

Диагностика на малых биопсийных образцах

Стратегии морфологической оценки

В классификации ВОЗ 2021 г. введена отдельная глава, посвященная диагностике злокачественных опухолей легких на материале малых биопсий и цитологических препаратов, так как у большинства пациентов (до 70%) диагноз устанавливается на поздних стадиях заболевания, когда резекционный материал недоступен [3]. Морфологическая оценка таких образцов сопряжена с рядом трудностей, включая ограниченный объем ткани, фрагментацию материала, артефакты фиксации, некротические изменения и реактивные процессы. В связи с этим для обеспечения диагностической точности ВОЗ регламентирует критерии адекватности образцов:

— 1 и более фрагмент ткани с сохраненной архитектурой;

— 100 и более опухолевых клеток для иммуногистохимического исследования;

— 20% и более опухолевого компонента для молекулярных тестов.

Авторы классификации подчеркивают важность взаимодействия патологоанатома и клинициста при планировании забора материала с целью его последующего использования для молекулярного профилирования [4].

Алгоритмы иммуногистохимического исследования

На сегодняшний день ИГХ-исследование играет ключевую роль в установлении гистологического подтипа опухоли при ограниченном материале. ВОЗ рекомендует минимальную панель маркеров, включающую TTF1 (и при необходимости Napsin A) для диагностики аденокарцином и p40 (предпочтительно перед p63) для диагностики плоскоклеточного рака [25]. Эта панель позволяет классифицировать до 85% НМРЛ. Для сложных случаев применяются дополнительные маркеры: CK5/6 (плоскоклеточная дифференцировка), Napsin A (аденокарцинома), а также нейроэндокринные маркеры (Synaptophysin, Chromogranin A, INSM1) при подозрении на мелкоклеточный рак [3, 26]. Рекомендуется минимизировать расход материала: использовать двойное окрашивание (например, TTF1/p40 на одном срезе), заранее готовить серию неокрашенных срезов и планировать последовательность тестов [2, 27].

Практические рекомендации

Согласно рекомендациям ВОЗ, диагностический алгоритм при подозрении на НМРЛ включает последовательные этапы: первоначальную морфологическую оценку с попыткой классификации опухоли стандартными методами; при неопределенном результате — применение минимальной иммуногистохимической панели (TTF1 и p40) для дифференцировки аденокарциномы и плоскоклеточного рака; обязательную оптимизацию использования биопсийного материала с сохранением ткани для молекулярно-генетических исследований; приоритетное выполнение комплексного NGS-анализа и определение экспрессии PD-L1; а также рассмотрение возможности жидкостной биопсии при отсутствии достаточного тканевого материала [3, 4]. Для PD-L1- тестирования рекомендуется использование антител 22C3 (Dako). Особое значение имеет отказ от постановки диагноза «крупноклеточный рак» (large cell carcinoma) при исследовании малых биоптатов. В случае невозможности точного гистологического типирования рекомендуется использовать уточняющие формулировки: «НМРЛ, вероятно, аденокарцинома» (NSCLC, favor adenocarcinoma) или «НМРЛ, вероятно, плоскоклеточный рак» (NSCLC, favor squamous cell carcinoma) [3].

Предиктивные маркеры и персонализированная терапия, их применение в практике патологоанатома

Современная диагностика НМРЛ включает обязательное определение предиктивных молекулярных маркеров, где патологоанатом играет ключевую роль, обеспечивая корректный отбор материала для назначения таргетной и иммунотерапии [3, 4]. Согласно клиническим рекомендациям, требуется обязательное тестирование ключевых маркеров: мутаций EGFR, перестроек ALK и ROS1, мутации BRAF V600E, а также новых мишеней (RET, MET, HER2, NTRK) [6, 8]. Методом выбора является секвенирование нового поколения (NGS), при его недоступности применяются FISH (для транслокаций) и ПЦР (для отдельных мутаций) [24]. При дефиците материала приоритет отдается тестированию на PD-L1 и ключевые драйверные мутации, а при невозможности биопсии рекомендуется жидкостная биопсия (анализ ctDNA) особенно для мониторинга резистентности (например, EGFR T790M) [3, 4, 28].

Таким образом, настоящая стратегия лечения основана на молекулярных особенностях опухолей: при аденокарциноме применяется таргетная терапия, а при плоскоклеточном раке с ограниченным набором драйверных мутаций — иммунотерапия [1, 4].

В 2024 г. глобальный опрос Международной ассоциации по изучению рака легких (IASLC) показал, что, несмотря на почти единогласное признание важности биомаркерного тестирования (98,3%), основными барьерами для него остаются стоимость, временные затраты и доступность [29].

Заключение

В заключение следует отметить, что прогресс в диагностике опухолей легкого, достигнутый с внедрением классификации ВОЗ 2021 г., основан на интеграции морфологических, иммуногистохимических и молекулярных методов. Этот подход способствует уточнению подтипов НМРЛ и оптимизации терапевтической тактики. Для полной реализации диагностического потенциала классификации необходимы дальнейшие усилия по стандартизации интерпретации результатов и решению проблемы ограниченного объема биопсийного материала.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.