Папиллярный рак щитовидной железы (ПРЩЖ) является наиболее распространенным типом злокачественных новообразований щитовидной железы, характеризующимся медленным прогрессированием и благоприятным прогнозом при своевременной диагностике и лечении [1]. Однако в редких случаях (1—2%) наблюдается анапластическая трансформация опухоли, которая сопровождается резким изменением биологического поведения новообразования: утратой дифференцировки, агрессивным ростом и ранним метастазированием [2].

Анапластическая трансформация чаще всего происходит в первичном очаге или регионарных лимфатических узлах [3]. В литературе [4—6] описаны единичные случаи трансформации в отдаленных метастазах, таких как печень, легкие или кости. При этом метастазирование в забрюшинные лимфатические узлы с последующей инвазией в толстую кишку и молочную железу остается крайне редким явлением, что делает представленный клинический случай уникальным.

Особый интерес вызывает патогенез анапластической трансформации. Ряд исследований связывает этот процесс с накоплением мутаций в генах-супрессорах опухолей (например, TP53) и воздействием внешних факторов, таких как радиойодтерапия [7, 8]. Однако в нашем наблюдении пациентка не получала радиоактивный йод, что подчеркивает роль других молекулярных механизмов в развитии анапластического фенотипа.

Цель данной статьи — представить редкое клиническое наблюдение анапластической трансформации ПРЩЖ с метастазами в забрюшинных лимфатических узлах и молочной железе, а также обсудить диагностические и терапевтические трудности, связанные с подобными случаями.

Клиническое наблюдение

Пациентка 68 лет находилась под наблюдением в центре амбулаторной онкологической помощи с 2023 г. по поводу ПРЩЖ II стадии, pT3aN0M0. В том же году ей было выполнено радикальное хирургическое лечение в объеме правосторонней гемитиреоидэктомии. Радиойодтерапия не проводилась, пациентка получала заместительную гормонотерапию (L-тироксин в дозе 125 мкг/сут). Основной жалобой на момент обращения к онкологу был болевой синдром в правой мезогастральной области.

В рамках динамического наблюдения выполнено комплексное обследование, включающее: эзофагогастродуоденоскопию, колоноскопию, маммографию, компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастным усилением.

Результаты обследования выявили объемное образование в забрюшинном пространстве справа с инвазией в восходящий отдел ободочной кишки; множественные очаги в легких (размером до 8—10 мм) с тенденцией к росту, включая крупный очаг (до 4 см) в сегменте S_VIII, узловое образование (до 3 см в диаметре) в ретромаммарном отделе левой молочной железы (рис. 1).

Рис. 1. МСКТ органов грудной клетки, брюшной полости.

а — опухоль забрюшинного пространства (стрелка); б — опухоль забрюшинного пространства (аксиальный срез); в — опухоль левой молочной железы.

Пациентка была госпитализирована в ГБУЗ «Московская городская онкологическая больница №62», где на междисциплинарном консилиуме принято решение о двухэтапном лечении. В качестве первого этапа выполнено удаление забрюшинной опухоли с правосторонней гемиколэктомией в связи с высоким риском развития толстокишечной непроходимости и сопутствующим токсико-анемическим синдромом. Одновременно принято решение о биопсии образования левой молочной железы для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики лечения, учитывая отсутствие непосредственных рисков со стороны опухоли этой локализации.

24 июня 2024 г. успешно выполнена запланированная операция (рис. 2). Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка была выписана на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Рис. 2. Макропрепарат удаленного операционного материала.

По результатам планового гистологического исследования послеоперационного материала морфологическая картина и иммунофенотип соответствовали метастазу папиллярного рака щитовидной железы с трансформацией в анапластическую карциному (рис. 3 на цв. вклейке). Проведено дополнительно иммуногистохимическое исследование, по результатам которого определена диффузная выраженная ядерная экспрессия в большей части опухолевых клеток TTF1, PAX8, Vimentin. Ядерная экспрессия GATA3, PanCK (CKAE1-AE3) была выявлена в значительно меньшей степени (рис. 4 на цв. вклейке).

Рис. 3. Морфологическая картина удаленного препарата.

Общий вид метастаза в забрюшинных лимфатических узлах с инвазией в толстую кишку. Окраска гематоксилином и эозином, а — ×10, б — ×40.

Рис. 4. Иммуногистохимическое исследование удаленного препарата.

Исследование с антителами к: а — TTF-1; б — PAX8; в — GATA3; г — виментину; д — panCK (AE1/AE3). Объяснение в тексте.

При сравнении биоптатов удаленного органокомплекса с материалами из левой молочной и щитовидной желез определено морфологическое сходство (папиллярный рак щитовидной железы, hobnail variant с метастатическим очагом в забрюшинных лимфатических узлах с трансформацией в анапластическую карциному). Дополнительно выполнено иммуногистохимическое исследование биоптата левой молочной железы, по результатам которого в опухолевых клетках определялась аналогичнаая диффузная выраженная ядерная экспрессия TTF1, PAX8. Экспрессия ER, PR, GATA3, FOXA1, AR в клетках биоптата отсутствовала. Также не установлена гиперэкспрессия Her2/neu, при этом Ki-67 составил 51%. Дополнительно проведено определение мутаций в гене BRAF, при исследовании образца ДНК из материала забрюшинного лимфатического узла не было выявлено активирующих мутаций в 15-м экзоне гена BRAF.

По данным контрольной КТ отмечено прогрессирование заболевания: увеличение количества и размеров очагов в легких, также увеличение шейных, парааортальных лимфатических узлов и рост опухоли молочной железы. Установлен диагноз: диссеминированный рак щитовидной железы с метастатическим поражением шейных, паратрахеальных и забрюшинных лимфатических узлов, легких, с инвазией в ободочную кишку и метастазом в молочной железе. В связи с прогрессированием заболевания пациентке назначена таргетная терапия ленватинибом, которую она получает по настоящее время.

При контрольной КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза от 28 марта 2025 г. определяется положительная динамика в виде значимого уменьшения размеров метастатических очагов.

Обсуждение

Представленный клинический случай демонстрирует редкий вариант агрессивного течения ПРЩЖ, осложненного анапластической трансформацией в забрюшинных лимфатических узлах с инвазией в ободочную кишку и метастазом в молочной железе. Подобные случаи представляют значительные диагностические и терапевтические сложности, что требует междисциплинарного подхода.

Диагностические аспекты

Диагноз анапластического рака был подтвержден иммуногистохимическим исследованием, выявившим экспрессию PAX8 и TTF1, что свидетельствует о тиреоидном происхождении опухоли [9]. При этом отрицательная экспрессия ER, PR и Her2/neu исключила первичный рак молочной железы, а отсутствие мутации BRAF подчеркивает гетерогенность молекулярного профиля анапластических опухолей [10].

Важно отметить, что анапластическую трансформацию может сопровождать утрата классических маркеров, таких как тиреоглобулин, что затрудняет диагностику [11]. В таких случаях ключевую роль играет комбинация морфологического исследования и иммуногистохимии с применением PAX8, который сохраняет экспрессию даже в низкодифференцированных опухолях [12].

Терапевтические стратегии

Анапластический рак щитовидной железы (АРЩЖ) характеризуется крайне неблагоприятным прогнозом особенно при наличии отдаленных метастазов [13]. В данном случае пациентке было проведено хирургическое вмешательство (гемиколэктомия), что позволило контролировать локальное распространение опухоли. Однако прогрессирование заболевания в послеоперационном периоде потребовало назначения таргетной терапии ленватинибом, показавшей умеренную эффективность при АРЩЖ в ряде исследований [14].

Особого внимания заслуживает вопрос о роли радиойодтерапии в индукции анапластической трансформации. Хотя в литературе [15] описаны случаи связи между радиоактивным йодом и потерей дифференцировки опухоли, в нашем наблюдении пациентка не получала этот вид лечения, что указывает на альтернативные механизмы трансформации, такие как спонтанное накопление генетических нарушений.

Заключение

Данный случай подчеркивает необходимость тщательного мониторинга пациентов с ПРЩЖ особенно при появлении нетипичных симптомов; применения комплексной диагностики (КТ, иммуногистохимическое исследование, молекулярно-генетические тесты) для верификации диагноза; индивидуального подхода к лечению, включающего хирургические методы и таргетную терапию.

Дальнейшие исследования должны быть направлены на изучение молекулярных механизмов анапластической трансформации и поиск новых терапевтических мишеней.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.