Анатомические сегментарные резекции легкого при злокачественных новообразованиях легкого

Рак легкого — наиболее частое онкологическое заболевание и основная причина смерти мужчин при данной патологии. Среди женщин наиболее частой причиной смерти является рак молочной железы, далее следует рак легкого [1].

На протяжении длительного периода времени минимальным объемом хирургического лечения пациентов с немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) считалась лобэктомия. Вопросы минимизации объема операции при первичной опухоли легкого обсуждается уже более 25 лет [2].

Считается, что E. Churchill и R. Belsey [3] являются основоположниками сегментэктомии, выполнив анатомическое удаление язычковых сегментов левого легкого по поводу бронхоэктазов. Для определения границ между сегментами они использовали метод вентиляции паренхимы после перевязки сегментарного бронха, тем самым выделяя ателектазированную часть доли.

Однако понятие «сегментэктомия» многие связывают с работой H. Ramsay «Whither Tuberculosis?» [4], в которой были сформулированы основные постулаты операции: резекцию сегмента производят по его анатомическим границам; сохраняют межсегментарные вены на плоскости остающегося сегмента, обнаженная поверхность которого не плевратизируется. Данная методика получила широкое распространение в торакальной хирургии последующих десятилетий. Ее принято считать классической методикой анатомической сегментарной резекции легкого, и в те годы она показывала удовлетворительные функциональные исходы и являлась оптимальным вариантом удаления сегмента.

Большой вклад в развитие техники анатомических сегментарных резекций легких внесли R. Overholt и его ученики [5]. С учетом имевшихся анатомических исследований они смогли научно обосновать значимость сегментэктомии, беря за основу сегмент как анатомическую, хирургическую и функциональную единицу.

В 1973 г. R. Jensik и соавт. [6] описали возможность выполнения анатомической сегментарной резекции при раке легкого. Несмотря на дальнейшие попытки внедрения сегментэктомий в онкохирургию легких, данное направление не получило широкого развития. Это было обусловлено эрой сверхрадикальных операций в онкологии. Считалось, что наиболее оптимальный объем операции при раке легкого, независимо от стадии заболевания, осуществляется при пневмонэктомии, а лобэктомию считали компромиссной. Анатомическую сегментарную резекцию легкого продолжали выполнять фтизиохирурги при лечении локальных форм туберкулеза.

Повторный интерес к сегментэктомиям в онкохирургии проявился в 90-е годы прошлого века. В 1993 г. D. Weissberg и соавт. [7] опубликовали результаты лечения 155 больных НМРЛ T1-2N0M0, которым были выполнены сублобарные резекции (у 58 — сегментэктомия, у 97 — клиновидная резекция). Общая 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 54,7%, местный рецидив диагностирован у 14,1% больных. Тогда же в ретроспективном анализе U. Pastorino и соавт. [8] доказали, что сублобарные резекции в целом не ухудшают результаты лечения больных периферическим раком по сравнению с таковыми при лобэктомии: более 5 лет пережили 55 и 49% больных, а частота рецидивов составила 36 и 38% соответственно. Однако у больных с сублобарными резекциями при стадии T1 отдаленные результаты лечения были в 2 раза выше, чем при T2 (73% против 35%). При лобэктомии величина опухоли не влияла на одноименный показатель: 55 и 46% соответственно [8].

R. Ginsberg и соавт. [9] провели проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее сублобарную резекцию и лобэктомию у пациентов с периферическим раком легкого до 2 см в диаметре. В исследование были включены 247 пациентов. После ограниченной резекции наблюдалось увеличение частоты рецидивов в целом на 75% (p=0,02), встречаемости местных рецидивов (в 3 раза) (p=0,008), общей смертности на 30% (p=0,08) и смертности от рака на 50% (p=0,09). Авторы сделали вывод, что по-прежнему минимальный объем операции для пациентов с периферическим раком легкого связан с лобэктомией. Низкие отдаленные показатели лечения, полученные в исследовании, могли быть обусловлены объединением для анализа больных с клиновидной (неанатомической) резекцией (32,8%) и сегментэктомией, а также с отсутствием медиастинальной лимфаденэктомии у большинства пациентов с анатомической резекцией. Дальнейшие исследования доказали повышенный риск развития внутригрудного рецидива после сублобарных резекций легкого, что укрепило позиции лобэктомии как минимального объема вмешательства при первичном раке легкого. Сублобарные резекции продолжали выполнять пациентам, у которых функциональные возможности легких не позволяли удалить запланированный больший объем паренхимы.

В последующие годы в связи с повсеместным применением компьютерной томографии (КТ), повысившей частоту выявления малых периферических новообразований, с внедрением в практику позитронно-эмиссионной томографии и эндобронхоскопической ультрасонографии, позволяющей на дооперационном этапе объективизировать состояние внутригрудных лимфатических узлов, возросло количество исследований по определению минимального объема радикальной операции при I стадии НМРЛ. Немалую роль в развитии данного направления сыграло изучение в предыдущие годы частоты регионарного метастазирования с учетом локализации, величины, морфологической структуры рака легкого и его биологического потенциала злокачественности. В 2005 г. M. Okada и соавт. [10] опубликовали новые данные, показав корреляционную зависимость между выживаемостью больных периферическим НМРЛ (N0), величиной узла и объемом операции. Так, по их данным, более 5 лет после лобэктомии при опухоли размером <2 см (n=919) пережили 92,4% больных, 2—3 см — 87,4%, >3 см — 81,3%, после сегментэктомии (n=258) — 96,7, 84,6 и 62,9%, а после атипичной резекции легочной ткани (n=64) — 85,7, 39,4 и 0% соответственно. По данным W. Sienel и соавт. [11], 5-летняя выживаемость пациентов с НМРЛ (T1N0M0) после анатомической сегментэктомии с систематической лимфаденэктомией составила 71%, что почти в 2 раза выше, чем после неанатомической сублобарной резекции с выборочной лимфодиссекцией — 48%. По заключению авторов, объем операции оказывает существенное влияние и на частоту местного рецидива, составляя 16 и 55% соответственно. Исследование J. Hwang и соавт. [12], включавшее 312 пациентов с клинической стадией IA НМРЛ, которым была выполнена лобэктомия или сегментэктомия, показало, что частота местных рецидивов была значительно выше в группе сегментэктомии: 17,3% против 5,5% (p=0,003). В более поздних исследованиях учеными не получено существенной разницы в одноименных показателях. Так, по данным R. Landreneau и соавт. [13], местный рецидив был выявлен после лобэктомии и сегментэктомии у 5,5 и 5,1% больных при общей выживаемости 71 и 70%, при безрецидивной — 60 и 54% соответственно. Отдаленные метастазы в последующем диагностированы у 11,6% больных после лобэктомии и у 14,8% — после сегментэктомии. По мнению некоторых авторов [14], развитие внутрилегочного рецидива после сублобарной резекции зависит от расстояния между линией резекции легочной ткани и опухолью: при размере <1 см его частота составила 14,6%, >1 см — 7,5%. При неанатомической резекции легкого у мужчин по поводу НМРЛ I стадии худший прогноз (p=0,01) отмечен при аденокарциноме, нежели при плоскоклеточном раке [15].

Не уменьшился интерес исследователей к проблеме сегментэктомии при раке легкого и после внедрения видеотехнологий в хирургию. Начаты оценка показаний и отработка методологии выполнения видеоторакоскопических сегментэктомий, а также сравнение непосредственных и отдаленных результатов по отношению к эндоскопическим лобэктомиям. По данным C. Zhong и соавт. [16], после торакоскопической сегментэктомии при НМРЛ и опухоли в размере <2 см общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость больных была сопоставима с таковой при торакоскопической лобэктомии: 79,9 и 59,4% против 81,0 и 64,2% соответственно. На частоту внутригрудных рецидивов не оказывал влияние объем торакоскопической операции (5,1% при сегментэктомии и 4,9% при лобэктомии), в целом его диагностировали не позднее чем через 24 мес после лечения. Многофакторный анализ безрецидивной выживаемости 120 больных выявил неблагоприятное влияние на прогноз только величины опухоли (p=0,039; OP=1,79; 95%ДИ 1,031—3,112). По мнению авторов, если размер опухоли был >2 см или она располагалась на границе сегментов, а также расстояние от новообразования до предполагаемой линии резекции легочной ткани <2 см или обнаружены метастазы в лимфатических узлах корня сегмента, целесообразно расширить объем операции до лобэктомии.

В большом систематическом обзоре [17], включающем в общей сложности 15 760 пациентов НМРЛ (T1aN0M0), перенесших лобэктомию, сегментэктомию и клиновидную резекцию, была оценена эффективность различных объемов вмешательства и величины опухоли в пределах категории Т1а. Несмотря на высокие показатели общей 5-летней выживаемости (76%) с частой рецидивирования 22%, авторы констатировали, что лобэктомия имела лучшие одноименные результаты. Поэтому сегментэктомия, по их мнению, показана пациентам при невозможности функциональной переносимости большего объема операции.

Однако, анализируя опыт 70 учреждений Японии по лечению больных IA стадии НМРЛ, S.H. Okado и соавт. [18] показали лучшие статистически достоверные показатели общей выживаемости в группе больных при сегментэктомии (94,3%) по отношению к лобэктомии (91,1%). Доля пациентов с локальным рецидивом составила 10,5 и 5,4% (p=0,0018) соответственно. При этом безрецидивная выживаемость достигла 88,0 и 87,9% для больных после сегмент- и лобэктомии (p=0,9).

Результаты трех рандомизированных многоцентровых исследований с участием 1106 пациентов в Японии (JCOG0802/ WJOG4607L) [19], 803 пациентов в Австралии, Канаде и США (CALGB/Альянс 140503) [20], 107 пациентов в Германии, Швейцарии и Австрии (DRKS 00004897) [21] и крупных метаанализов [22–24] показали, что у больных, перенесших сегмент- и лобэктомию, нет статистически значимых различий в частоте интра- и послеоперационных осложнений, а также в 5-летней общей и безрецидивной выживаемости (табл. 1). Авторы заключают, что сегментэктомия может быть ценной альтернативой лобэктомии при НМРЛ и размере опухоли менее 2 см.

Таблица 1. Отдаленные результаты лечения больных НМРЛ после сегментэктомии

Большинство исследователей едины во мнении, что одно из потенциальных ограничений повсеместного применения сегментэктомии — риск местного рецидива. Необходимы дальнейшие исследования для уточнения риска местного рецидива после сегментэктомии и разработки стратегий по минимизации этого риска.

Анатомическая сегментэктомия относится к группе сложных резекций легких ввиду отсутствия четкой границы между сегментами и анатомической вариативностью сосудистой и бронхиальной архитектоники.

Следует отметить, что сегментэктомии подразделяют на две основные группы в соответствии с количеством межсегментарных плоскостей, подвергнутых разделению. Это простые (типичные) сегментэктомии, в результате которых происходит разделение двух межсегментарных плоскостей (а также междолевых поверхностей при наличии спаечного процесса), и сложные (атипичные) сегментэктомии, к которым относят остальные вариации выделения сегментов легкого, которые требуют разделения трех межсегментарных плоскостей. К простым анатомическим сегментэктомиям относят резекцию S_I–III слева; язычковых сегментов слева; S_IV с обеих сторон; базальных сегментов с обеих сторон. К сложным анатомическим сегментэктомиям относится резекция S_I–II, S_III, S_IX–X с обеих сторон; S_VII–VIII слева [25].

Некоторые авторы предлагают классифицировать сегментэктомии по типу резекции.

Анатомическая сегментэктомия. Производят удаление сегмента по анатомическим границам, определяемым бронхом, артерией и веной, питающими сегмент.

Неанатомическая сегментэктомия. Удаление сегмента, который не соответствует анатомическим границам. Этот тип сегментэкомии выполняют, когда опухоль расположена так, что анатомическая сегментэктомия невозможна.

В зависимости от хирургического подхода сегментэктомию можно разделять на открытые с использованием торакотомного доступа, видеоассистированную торакоскопическую (VATS) и робот-ассистированную торакоскопическую (RATS) [23].

Во многих работах, посвященных сегментэктомии, досконально изучены непосредственные результаты (табл. 2).

Таблица 2. Непосредственные результаты сегментэктомий

Наиболее распространенными осложнениями после сегментэктомии являются длительная негерметичность легочной ткани, пневмония, плеврит, эмпиема плевры и ателектаз части легкого. Длительная негерметичность легочной ткани определяется как продленный сброс воздуха, который продолжается более 5—7 дней после операции, приводит к длительной госпитализации. Частота длительного продленного сброса воздуха после сегментэктомии составляет от 8,2 до 10,4%.

Пневмония — еще одно распространенное осложнение после сегментэктомии, частота которого варьирует от 2,8 до 5,5%. Риск развития пневмонии выше у пациентов пожилого возраста и имеющих длительный стаж курения в анамнезе. Ателектаз является еще одним распространенным осложнением после сегментэктомии, частота которого составляет 3,0—6,9%.

Другие, менее распространенные, осложнения после сегментэктомии включают кровотечение, бронхоплевральный свищ и дыхательную недостаточность. Бронхоплевральный свищ может возникнуть у 3% пациентов после сегментэктомии, определяется как сообщение между бронхом и плевральным пространством, которое уже приводит к пневмотораксу или эмпиеме плевры. Дыхательная недостаточность, определяемая как неспособность поддерживать адекватный газообмен, может возникнуть у пациентов с предшествующим заболеванием легких или нарушенной дыхательной функцией [26].

Риск смертности после сегментэктомии выше у пациентов в пожилом возрасте и с сопутствующими заболеваниями. Наиболее распространенными причинами смерти после сегментэктомии являются дыхательная недостаточность, пневмония и кардиологические осложнения. На уровень смертности после сегментэктомии могут влиять несколько факторов, включая характеристики не только пациента, но и опухоли, а также хирургическую технику.

В ретроспективном исследовании 1485 пациентов, перенесших сегментэктомию по поводу ранней стадии НМРЛ, уровень смертности был значительно выше у пациентов в возрасте старше 70 лет, у лиц с хроническими заболеваниями легких и с большим стажем курения [27]. Размер и расположение опухоли также могут влиять на уровень смертности. По данным некоторых авторов [28], использование видеоассистированной торакоскопической хирургии (VATS) снижает частоту послеоперационных осложнений и смертность по сравнению с открытой торакотомией.

При дооперационном обследовании с целью определения сегмента и сосудистых ориентиров его границ некоторые ученые предлагают выполнять КТ с 3D-реконструкцией архитектоники бронхиального и сосудистого дерева [28]. Первые наработки в области данной технологии были посвящены предоперационному планированию торакоскопической анатомической лобэктомии [29, 30]. H. Oizumi и соавт. [31] рекомендовали применять 3D-КТ-ангиопульмонографию на предоперационном этапе торакоскопической анатомической сегментэктомии для прецизионного определения топики межсегментарных сосудов и дальнейшего бережного разделения межсегментарных плоскостей.

K. Shimizu и соавт. [28] в 2017 г. описывали трудности точного определения межсегментарной плоскости при сегментэктомии легкого, которые могли привести к неполной резекции или повреждению соседних сегментов. Авторы описали технику прогнозирования межсегментарной плоскости при сегментэктомии легкого с помощью трехмерной компьютерно-томографической ангиографии (3D-КТА). Прогностические результаты в 92% случаев совпадали с хирургической плоскостью резекции, что свидетельствует об эффективности методики.

В 2016 г. M. Sato и соавт. [32] предложили новую методику по определению межсегментарных плоскостей на предоперационном этапе. Она предопределяет виртуальное картирование легких (VAL-MAP) с использованием предоперационного КТ-изображения и специального программного обеспечения его обработки, создания трехмерной (3D) персональной карты сегментарной анатомии легкого. Авторы оценили точность методики, сравнив резецированные образцы с предоперационной 3D-картой. Результаты показали высокую точность методики (99%). Они также сравнили операционное время и кровопотерю между группой VAL-MAP и контрольной, в которой была выполнена торакоскопическая анатомическая сегментэктомия без помощи VAL-MAP. Результаты показали, что в группе VAL-MAP операционное время было значительно короче, а кровопотеря — меньше, чем в контрольной группе [32].

Некоторые авторы [33] предполагают, что сшивающий аппарат как простой и безопасный с точки зрения гемостаза и предотвращения длительной негерметичности метод разделения легочной ткани может привести к значительному уменьшению объема оставшейся легочной ткани. В результате многие торакальные хирурги [34, 35] предпочитают классический острый метод разделения межсегментарной плоскости или использование электрокоагуляции с последующим ушиванием легочной паренхимы. Несколько экспериментальных и клинических исследований показывают, что при выполнении сублобарной анатомической резекции нет достоверных преимуществ ни одного из методов разделения легочной паренхимы [36, 37]. Поскольку отсутствуют обоснованные клинические рекомендации, выбор метода разделения межсегментарной границы зависит от предпочтений хирурга, который часто использует комбинацию различных методик в зависимости от интраоперационной ситуации.

С увеличением частоты выполнения сублобарных анатомических резекций легкого торакоскопическим и открытым доступом возрастает количество отечественных и зарубежных публикаций, посвященных технике проведения анатомических сегментэктомий.

На сегодняшний день аспекты топографической анатомии легких, анатомические ориентиры для выполнения сегментэктомий широко освещены в атласе H. Nomori, M. Okada [38]. Их большой опыт позволил обосновать внедрение в клиническую практику сложных сегмент- и субсегментэктомий. В работе подробно изложены вопросы: видео-ассистированного доступа, использования мягкоэластического пластикового ранорасширителя (Alexis) для работы хирургическими инструментами, применяемыми в открытой хирургии, целесообразность применения эндоскопических ножниц и электрокоагулятора при остром разобщении межсегментарных поверхностей, а также эндоскопических сшивающих аппаратов, лигатурной обработки и клипирования бронхов, сосудов.

Несмотря на длительное применение в клинической практике анатомических сегментэктомий, их онкологическую обоснованность в отобранной группе больных раком легкого, остаются дискутабельными некоторые технические аспекты выполнения данных операций при как торакотомном, так и торакоскопическом доступе.

Еще в середине 90-х годов XX века N. Tsubota [39] разработал основные принципы разделения межсегментарной плоскости. Его ученики внесли существенный вклад в совершенствование техники анатомической сегментэктомии.

В 2001 г. M. Okada и соавт. [40] предложили новый метод идентификации межсегментарной плоскости при выполнении сегментарной резекции легкого, который заключался в струйной интраоперационной инсуффляции воздуха в соответствующий бронх (удаляемого сегмента) при бронхоскопии. Тем самым определяли границы межсегментарной плоскости подлежащего удалению сегмента. Разделение паренхимы легкого по установленным границам выполняли с помощью высокоэнергетических устройств и/или линейного степлера. Данная методика раздувания/сдувания паренхимы имела свои недостатки. Так, при тяжелой эмфиземе часто наблюдалось несоответствие границ сегмента.

W. Fan и соавт. в 2022 г. [41] провели ретроспективное исследование 200 пациентов, перенесших торакоскопическую сегментэктомию с использованием метода инфляции-дефляции с использованием степлера. Хирургическая техника включала раздувание сегмента легкого воздухом для достижения более четкой визуализации межсегментарной плоскости, затем сдувание и сшивание вдоль плоскости с помощью линейного степлера. Эта техника позволяет четко определить межсегментарную плоскость и облегчает сшивание плоскости с помощью линейного степлера. Однако исследование имеет некоторые ограничения, включая небольшой размер выборки и ретроспективный характер.

N. Tsubota [34] представил технику изолированного раздувания легочных сегментов, предназначенных для удаления. Эта техника включала идентификацию сегментарного бронха, возобновление вентиляции всего легкого, а затем обработку идентифицированного бронха перед прекращением вентиляции. В результате только сегмент (сегменты), предназначенный для удаления, оставался расправленным. Позже эта техника была модифицирована путем инсуффляции газа с максимальной концентрацией кислорода в легочную ткань, что привело к еще более четкой демаркации межсегментарных границ.

Кроме того, несколько авторов [42, 43] предложили методы введения красителей или фотосенсибилизаторов в просвет сегментарных бронхов для демаркации легочной паренхимы целевых сегментов с возможным дополнительным использованием инфракрасной или флюоресцентной диагностики.

Так, в своем исследовании Y. Sun и соавт. [44] оценили применение флюоресцентной ангиографии ICG для идентификации межсегментарных плоскостей во время торакоскопической анатомической сегментэктомии у 198 пациентов. Результаты показали, что использование ICG позволяет визуализировать кровоток в реальном времени, что может помочь точной идентификации межсегментарных плоскостей и снизить риск осложнений. После прекращения кровоснабжения вследствие пересечения питающих сосудов удаляемых сегментов препарат не поступает в их паренхиму. Это позволяет выделить его границы, интраоперационно разметить границы сегмента при помощи высокоэнергетических аппаратов для коагуляции, что приводит к сокращению оперативного времени и уменьшению кровопотери по сравнению с традиционными методами идентификации межсегментарных плоскостей.

N. Misaki и соавт. в 2010 г. [43] предложили методику идентификации соседних сегментов легкого без инсуффляции воздуха в легкое, но с применением индоцианина зеленого. После перевязки и пересечения сегментарной артерии удаляемого сегмента в периферическую вену вводили индоцианиновый зеленый и при помощи инфракрасной торакоскопии определяли межсегментарные границы смежных сегментов.

В 2012 г. Y. Sekine и соавт. [42] модернизировали данную методику. Введение индоцианинового зеленого проводили не в периферическую вену, а в субсегментарный или сегментарный бронх. После этого в бронх вводили 250—350 см³ воздуха для большей площади распространения препарата в периферические отделы сегмента. Оценку границ межсегментарной плоскости смежных сегментов также проводили с помощью инфракрасной торакоскопии.

Решение о выполнении сегментэктомии вместо лобэктомии должно быть индивидуальным для каждого пациента на основании тщательной оценки нескольких факторов, включая размер, расположение и гистологию опухоли, а также общее состояние здоровья пациента и легочную функцию.

В многоцентровом исследовании, касающемся сублобарных резекций при небольших размерах НМРЛ, M. Okada и соавт. [45] сообщили, что размер опухоли, гистология и поражение лимфатических узлов были независимыми предикторами общей выживаемости (OS) после сегментэктомии. В частности, у пациентов с опухолями диаметром 2 см и менее, с гистологией аденокарциномы и отрицательными лимфатическими узлами достигнут благоприятный исход после сегментэктомии. Однако это исследование было ограничено отсутствием группы сравнения и включением пациентов, перенесших различные виды сублобарной резекции, включая клиновидную резекцию и сегментэктомию.

Другие факторы, которые были связаны с худшими результатами после сегментэктомии при злокачественных опухолях легкого, включают положительные края резекции, лимфоваскулярную инвазию [46, 47].

Сохранение функции легких является одним из потенциальных преимуществ сегментэктомии по сравнению с лобэктомией. В нескольких исследованиях изучалось влияние функции легких на долгосрочные результаты после сегментэктомии по поводу злокачественных опухолей легких. В исследовании 186 пациентов, перенесших сегментэктомию по поводу НМРЛ, P. Lee и соавт. [48] сообщили, что послеоперационная диффузионная способность легких для монооксида углерода (DLCO) была независимым предиктором OS. Пациенты с послеоперационной DLCO >60% прогнозируемой имели лучшую OS, чем пациенты с послеоперационной DLCO ≤60% прогнозируемой. Эти данные свидетельствуют, что сохранение легочной функции после сегментэктомии имеет важное значение для долгосрочных исходов.

Помимо обстоятельств, связанных с опухолью, на исходы после сегментэктомии при злокачественных опухолях легкого могут влиять и факторы, связанные с пациентом. Пожилой возраст, мужской пол и худшие исходные показатели легочной функции были связаны с плохой выживаемостью после сегментэктомии. Эти факторы могут указывать на большее бремя сопутствующих заболеваний и более высокий периоперационный риск. Поэтому тщательный отбор пациентов и периоперационное ведение имеют решающее значение для оптимизации исходов после сегментэктомии.

Кроме того, сегментэктомия может быть рассмотрена для пациентов с нарушенной функцией легких или сопутствующими заболеваниями, которые увеличивают их периоперационный риск [49]. Однако оптимальные критерии отбора пациентов для сегментэктомии остаются спорными, необходимы дальнейшие исследования для более точного определения популяций пациентов, которым может быть полезен этот подход.

В настоящее время анатомическая сегментарная резекция легкого с медиастинальной лимфаденэктомией является ведущим методом в лечении функционально операбельных больных НМРЛ I стадии.

Методология хирургии рака легкого претерпела значительные изменения за последние 25 лет. Исследования показали, что сегментэктомия может быть альтернативой лобэктомии при НМРЛ и опухолях размером <2 см и не имеет существенных различий в наличии осложнений и общей выживаемости. Однако до сих пор остаются нерешенные вопросы, включая уточнение показаний к сегментэктомии, определение межсегментарных плоскостей во время операции, предоперационное планирование с использованием 3D-КТ-реконструирования бронхососудистых структур при выполнении сложных сегментэктомий торакоскопическим доступом, а также онкологическую адекватность при различных размерах первичной опухоли. Точное определение межсегментарных плоскостей имеет решающее значение, и хирургические методы остаются «золотым стандартом» для определения межсегментарных плоскостей. Обязательное выполнение лимфаденэктомии обеспечивает точность стадирования, что отражается на отдаленных результатах лечения пациентов. Позитивные края резекции являются независимым предиктором рецидива и худшей выживаемости после сегментэктомии. Необходимы дифференцированный подход и тщательный отбор пациентов для сегментэктомии с обязательным учетом индивидуальных характеристик опухоли, сопутствующих заболеваний и функционального состояния больного.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.