Операции на легочном стволе и его ветвях в торакальной онкологии

Еще недавно казалось, что с технической точки зрения хирургия и онкохирургия подошли к рубежу, когда уже ничего нельзя усовершенствовать и внедрить в широкую клиническую практику. Однако наряду с повсеместным применением миниинвазивных и органосохраняющих технологий происходит усовершенствование хирургических возможностей за счет внедрения в практику методик смежных специальностей. Происходит взаимное обогащение. В торакальной хирургии это наиболее заметно при использовании кардиохирургических технологий, что позволило увеличить резектабельность опухоли, а также повысить функциональную операбельность коморбидного пациента. Кардиохирургию торакальная хирургия обогатила миниинвазивными торакоскопическими технологиями, внедрением оригинальных нетипичных для сердечно-сосудистой хирургии доступов. Более того, совместные операции у онкологических пациентов позволили кардиохирургам овладеть основными принципами удаления внутригрудных опухолей, расширенной лимфаденэктомии.

Благодаря применению искусственного кровообращения (ИК) и протезирования различных крупных внутригрудных сосудов стали возможными радикальные операции. Отдельные затруднения вызывают резекция и протезирование легочного ствола (ЛС) и его ветвей при прорастании их злокачественным новообразованием различного генеза или при первичной ангиосаркоме. В настоящее время сохраняется высокая вероятность пневмонэктомии в этих ситуациях, в то время как в мировой практике имеется отчетливая тенденция к уменьшению количества этих операций. Выбор варианта сосудистой реконструкции определяется с учетом индивидуальных особенностей пациента, распространения опухолевого процесса, а также технических возможностей оперирующей бригады. В настоящее время есть возможность значительного расширения объема резекции сосудов — удаление всего ЛС, его ветвей, легочного клапана [1—6]. Изолированное поражение других крупных сосудов (аорта, верхняя полая вена) обычно не требует удаления легочной паренхимы.

Немаловажное значение приобретает дооперационная и частично интраоперационная диагностика истинной инвазии опухоли стенки ЛС и его ветвей [1, 7—9]. Даже современная компьютерная томография высокого разрешения, магнитно-резонансная томография (МРТ) не всегда позволяют выявить это прорастание до операции, а первичную саркому легочных артерий (ЛА) часто принимают за тромбоэмболию [8]. Интраоперационная ревизия подразумевает не только осмотр стенки сосуда, но и по показаниям — экстренное морфологическое исследование края резекции. Операции в режиме R0 являются основным прогностическим фактором хорошего отделенного результата.

Цель исследования: за счет применения кардиохирургических технологий улучшить результаты хирургического лечения больных с местнораспространенными опухолями, прорастающими ЛС и его ветви.

Резекция и протезирование крупных сосудов при местнораспространенном интраторакальном опухолевом процессе относят к комбинированным операциям. По нашем многолетнему опыту, частота таких вмешательств составляет 4,6% [10, 11].

С 2005 по 2021 г. оперировали 51 пациента, у которого опухоль различного генеза прорастала крупные внутригрудные сосуды. У 32 (62,4%) пациентов применили кардиохирургические технологии, ИК. Чаще — у 38 (74,5%) пациентов — опухоль исходила из средостения, реже — у 13 (25,4%) — из легкого (немелкоклеточный рак). Опухоль могла прорастать несколько сосудов — всего вовлеченными оказались 65 сосудистых структур: верхняя полая вена (у 15), аорта (у 14), ЛА (у 12). Реже инвазии подверглась плечеголовная вена (у 9), левое предсердие (у 9) и брахиоцефальный артериальный ствол (у 5). При поражении ЛА у 4 из 12 пациентов новообразование имело строение первичной сосудистой саркомы. У остальных больных имелось прорастание из соседней опухоли: злокачественная тимома — у 4, рак легкого — у 4.

Ранее в других лечебных учреждениях 10 пациентов перенесли пробные операции, при которых выявили прорастание крупных сосудов и вмешательство ограничили биопсией новообразования. Эти больные нами повторно радикально оперированы. У других 7 пациентов после удаления опухоли в различные сроки возник рецидив, и их также повторно прооперировали. Тактику лечения онкологического пациента с местнораспространенным процессом обсуждали на расширенном онкологическом консилиуме, на который кроме традиционных участников (торакального хирурга, онколога, специалиста по химио- и лучевой терапии), привлекали кардиохирурга. Неоадъювантную терапию получили лишь 4 пациента из 51. Основной причиной отказа от подобного лечения были вовлечение в процесс крупного сосуда и угроза фатального кровотечения при возможном распаде опухоли. У 12 пациентов с поражением ЛС и его ветвей неоадъювантную химиотерапию не проводили.

В качестве операционного доступа к ЛС использовали стернотомию (у 8 больных) и торакотомию (у 4). Его выбор основывали на объеме операции, необходимости резекции легкого, а также на планировании подключения аппарата ИК, для чего предпочитали стернотомию. Всего из 51 пациента с опухолями, прорастающими крупные внутригрудные сосуды, у 32 (62,7%) применили ИК. Объем резекции легких определялся техническими возможностями выполнить радикальную операцию. Пневмонэктомию вынуждены были выполнить у 21 больного, в том числе у 14 — в условиях ИК. Лобэктомию выполняли реже — по одному больному с ИК и без него. Сублобарные операции (у 10) при помощи сшивающих аппаратов осуществляли для отделения верхних долей легких от опухоли средостения при ее прорастании. В условиях ИК все операции были радикальными (R0), что подтвердили после операции при морфологическом исследовании краев резекции различных органов и сосудов. В группе пациентов, оперированных без ИК, у 19 резекция оказалась R1, а у 3 — R2.

При поражении ЛС и его ветвей пневмонэктомию провели у 4 больных, причем без ИК у 3 пациентов. У всех этих пациентов при плановом морфологическом исследовании диагностировали опухолевые клетки по краю резецированной ЛА (операция R1). У четвертого больного пневмонэктомия выполнена в условиях ИК, благодаря чему удалось получить R0. Таким образом, кардиохирургические технологии повышают радикальность оперативного лечения опухолей легочных сосудов или при их прорастании в них других опухолей.

Частота развития послеоперационных осложнений при комбинированных операциях, связанных с резекцией крупных внутригрудных сосудов, составила 53,3%, а летальность — 8,2%. Эти показатели выше, чем после «стандартных» онкологических операций. Использование ИК и, как следствие, более обширные сосудистые резекции и реконструкции повышают операционный риск. Так, после них частота развития послеоперационных осложнений была выше, чем без применения ИК: 69,6 и 36,4% соответственно. Всего после операций умерли 4 пациента. Все они были оперированы с применением кардиохирургических технологий. Непосредственными причинами смерти у 2 больных был сепсис, по одному — правожелудочковая недостаточность и инфаркт миокарда. Следует отметить, что значительная часть осложнений и летальных исходов возникли у пациентов, которых оперировали на первых этапах внедрения этих технологий. Небольшое число больных, которым выполнили резекцию ЛС и его ветвей, не позволяет адекватно судить о результатах. Однако именно при резекции и протезировании ЛС возникла правожелудочковая недостаточность и пациентка умерла во время операции.

Отдаленные результаты в сроки от 1,5 до 11 лет прослежены у 80% оперированных больных. Этот показатель выше у пациентов, у которых применяли ИК — до 16 лет. Относительно небольшое число больных, распределенных по группам, не позволяет окончательно определиться с достоверными выводами. Требуется накопление опыта. Наиболее правильно осуществлять это в проекте многоцентрового исследования. Отдаленные результаты полностью зависят от радикальности выполненной резекции. Так, при применении ИК, когда достигнута R0, 3- и 5-летняя выживаемость составила 30,5 и 25% соответственно с медианой продолжительности жизни 43,8 мес. Значительно хуже обстоит дело у пациентов, которым выполнили сосудистый вариант комбинированных операций без использования ИК и радикальность у значительной части была R1,2. Соответственно, 3- и 5-летняя выживаемость составила 25 и 2% соответственно, а медиана продолжительности жизни — 24,9 мес. В группе пациентов, оперированных на легочных сосудах, из 11 выписанных больных 3 года пережили 5 человек, а 5 лет — 3. Из них в сроки от 1,5 до 3 мес после операции 78% пациентов получили адъювантную химиотерапию. Чаще ее проводили у пациентов, оперированных без ИК. Именно у них операция носила нерадикальный характер (R1, R2), что стало основным доводом в пользу полихимиотерапии (ПХТ). Однако даже это не позволило улучшить отдаленный результат — все они умерли от прогрессирования процесса в течение первых 1,5 года.

В настоящее время в клинической онкологии отчетливо наблюдается определенный «прорыв». Новое понимание фундаментальных механизмов онкогенеза и, как следствие, появление инновационных противоопухолевых препаратов, обладающих принципиально новыми механизмами воздействия на опухоль, позволяют существенно пересмотреть протоколы лечения онкологических пациентов. Это не всегда относится к опухолям внутригрудной локализации. Хирургический метод лечения подобных больных не утратил своей актуальности, и продолжает усовершенствоваться. Существует тенденция к увеличению числа комбинированных операций. Накопленный опыт привел к улучшению непосредственных результатов, снижению летальности [12—14]. Большое значение при этом имеет прогресс анестезиологии, реаниматологии, а также появление относительно безопасных способов ИК. Прорывом при выполнении комбинированных онкологических операций следует считать использование кардиохирургических технологий, в том числе ИК [15—20]. Впервые опухоль ЛС описал патологоанатом Mandelstamm из Санкт-Петербурга в 1923 г. (цит. по Ю.В. Таричко и соавт. [3]). Опухоль возникает в интиме или в субинтимальном слое ЛС и имеет тенденцию распространения как по ходу крови, так и в сторону сердца. У 30% пациентов поражается легочный клапан [4]. Это расценивают как запущенную ситуацию, что свидетельствует о трудной диагностике при малых размерах новообразования. Опухоль может долгое время не распространяться за стенку сосуда, сохранять внутрисосудистый характер. При этом она может быть источником эмболов как опухолевых, так и тромботических. Данный процесс приводит к инфаркт-пневмонии, что может быть первым клиническим проявлением заболевания [21, 22]. Заболевания чаще проявляется прогрессирующей одышкой, болью в груди, кашлем, кровохарканьем. Это сходно с острой или хронической тромбоэмболией ЛА. При инструментальном обследовании возможна диагностика повышенного давления в ЛА, что также характерно для этих двух заболеваний.

Ангиопульмонография (АПГ) является информативным, но инвазивным методом диагностики и ее следует выполнять по показаниям. Например, для уточнения уровня дистального поражения сосудов малого круга кровообращения. Мультиспиральная компьютерная томография, МРТ могут рассматриваться как альтернатива АПГ. Они позволяют диагностировать в просвете ЛА внутрисосудистое образование, исходящего из стенки сосуда, либо обнаружить экстратрахеальную порцию при прорастании опухоли средостения. Возможна диагностика внутрисосудистого распространения в дистальном направлении в одну или обе ЛА. Значительно реже отмечают поражение трикуспидального клапана, что было только у одного нашего больного [5]. Наличие экстравазального компонента мало характерно для первичной саркомы артерии. Оно скорее наблюдается при инвазивной опухоли средостения. При позитронно-эмиссионной томографии возможно выявление гиперметаболизма опухоли, что позволяет расценивать данный метод диагностики ее как высокоинформативный [22, 23]. Мы не имеем опыта использования данного диагностического метода у больных с опухолевым поражением ЛС.

Для саркомы ЛС характерно гематогенное метастазирование, что и наблюдалось у многих наших пациентов, с минимальной склонностью к регионарному прогрессированию. Лимфогенное метастазирование встречается лишь в запущенных случаях [6, 23, 24]. Прорастание легочных сосудов со стороны соседних органов и структур также повышает риск гематогенного метастазирования, при котором первым барьерным фильтром становятся капилляры легких.

Поражение легочных сосудов диагностировали у 12 оперированных пациентов. При этом у 9 для удаления опухоли применили ИК. Традиционным способом оперировали 3 человек. При поражении этой артерии применение ИК требуется даже чаще, чем у пациентов с прорастанием опухоли аорты. Главным образом, это объясняется невозможностью отделить опухоль от стенки сосуда в пределах его адвентиции, как порой бывает при поражении аорты. Приходится резецировать всю стенку ЛА, что в отношении ЛС невозможно без ИК. Попытки краевого отжатия ЛС и ушивание образовавшегося дефекта достаточно опасны. Возможно стенозирование артерии, что приводит к перегрузке правых отделов сердца, правожелудочковой недостаточности. Подобный опыт мы имели на первых этапах освоения данных операций. Окончатая резекция ЛС при его краевом отжатии и ушивании дефекта артерии первичным обвивным швом привели к стенозу и правожелудочковой недостаточности. Это потребовало экстренного подключения аппарата ИК и восстановления диаметра артерии при помощи синтетической заплаты. Однако при отключении вспомогательного кровообращения вновь возникали эпизоды правожелудочковой недостаточности, пусковым механизмом которых был имевшийся ранее стеноз легочного артериального ствола. Восстановить деятельность сердца не удалось, и пациент умер. Этот случай позволил нам сделать вывод, что изначально следует использовать хирургические варианты, не суживающие диаметр артерии, вплоть до ее полного протезирования, что и осуществляли в нашей дальнейшей работе. Кроме того, при запланированном сосудистом протезировании удается отступить от края опухоли на достаточное расстояние и провести операцию в режиме R0. При локальном и непротяженном интраперикардиальном прорастании опухоли правой или левой ветви легочного артериального ствола, вплоть до их устий, ИК не требуется, и эти операции могут быть выполнены в «классическом» варианте, без остановки кровообращения. Подобный вариант мы использовали у 3 наших больных. Однако при плановом послеоперационном обследовании у них все же диагностировали рост опухоли по краю резекции сосуда. Таким образом, их операция расценена как R1 и, несмотря на проведенную химио и лучевую терапию, произошло дальнейшее прогрессирование, и пациенты умерли в течение 1,5 года.

В литературе существуют единичные сообщения об неоадъювантной химиотерапии у пациентов со злокачественными внутригрудными новообразованиями, прорастающими крупные сосуды, после которой выполнили резекцию опухоли с применением ИК [9, 25]. Мы не проводили предоперационное лекарственное противоопухолевое лечения у всех 12 пациентов с инвазией легочных сосудов. На онкологическом консилиуме основным доводом к подобному отказу были строение опухоли и ее малая чувствительность (например, интимальная саркома), а также угроза кровотечения при распаде опухоли. В сроки от 1,5 до 3 мес после операции 78% пациентов получили адъювантную химиотерапию. Чаще (88%) ее проводили у пациентов, оперированных без ИК. Именно у них операция носила нерадикальный характер в режиме R1, что стало основным доводом в пользу ПХТ. Однако даже это не позволило улучшить отдаленный результат — все они умерли от прогрессирования процесса в течение первых 1,5 года. Таким образом, определяющим прогностическим критерием остается радикальность операции, что у пациентов данной группы удается достичь лишь с использованием кардиохирургических технологий, ИК.

Изначально наличие внутриартериальной порции опухоли подразумевает риск гематогенного метастазирования. При поражении ЛА и ЛС первым фильтром для раковых эмболов становятся легкие. Это подтверждает и наш опыт. Из 12 пациентов в сроки от 5 мес до 8 лет у 4 из них диагностировали множественные метастазы в периферических отделах легких. При этом лимфатические узлы средостения оставались интактными. Местный рецидив заболевания возник еще у 2 больных. Причем, у одной из них это произошло через 5 лет, а у второй — через 14 мес. Всем этим пациентам, как с прогрессированием процесса, так и с местным рецидивом, провели ПХТ, которая оказалась малоэффективной.

Поражение ветви ЛС подразумевает пневмонэктомию. Окончательное решение об удалении легкого принимается во время операции, после ревизии, в том числе в условиях ИК. Удаление легкого утяжеляет состояние пациента, повышает риск неблагоприятного исхода. В связи с этим в литературе имеются сообщения о попытке сохранения легких, даже при прорастании не только ЛС, его ветвей, но и периферических сегментарных ЛА. Так, в 2012 г. S. Mussot и соавт. [22] сообщили о эндартерэктомии из легочных сосудов у 20 больных с опухолевым поражением, из которых только у 5 она сочеталась с пневмонэктомией. Лишь у одного пациента после операции обнаружили рост опухоли по краю резекции сосуда. Авторы сообщают о большой продолжительности жизни и делают вывод, что эта технология может рассматриваться как онкологически обоснованная и органосохраняющая. Однако они подчеркивают, что такой подход предпочтителен при первичной саркоме ЛА, что связано с особенностью роста именно этой опухоли. При инвазии артерий новообразованиями соседних органов или структур данная технология все еще мало пригодна. Удаление внутрисосудистой опухоли по типу эндартерэктомии — технически сложная операция, и авторы считают, что ее следует выполнять командами, имеющими соответствующий опыт в кардиохирургической практике, например, при операциях при хронической тромбоэмболии ЛА [21, 22]. Другие авторы более сдержанно высказываются по отношению к эндартерэктомии и реже применяют, рассматривая ее как паллиативную операцию [9, 24, 26]. У нас нет опыта эндартерэктомии при поражении опухолью ЛА. Изначально, при инициации нашего исследования было принято решение в пользу более агрессивного радикального лечения — иссечения сосудистой стенки в различных вариантах.

Отдельного обсуждения требует хирургическая тактика при рецидиве опухоли, которая ранее при первой операции прорастала ЛА. Периодически в литературе появляются сообщения о таких повторных хирургических вмешательствах [3, 23, 27—30]. У ограниченного числа больных удается получить хороший результат, в том числе высокую 4- и 5-летнюю выживаемость [30, 31]. У одной нашей пациентки через 5 лет после резекции и протезирования ЛС в сочетании с левосторонней пневмонэктомией возник рецидив. Ее повторно оперировали, предполагая выполнить эндартерэктомию. Однако после рестернотомии обнаружили распространенный опухолевый процесс с поражением сегментарных артерий единственного легкого. Это не позволило произвести радикальную операцию. В дальнейшем пациентка получила несколько курсов ПХТ, которая оказалась неэффективной, и при прогрессировании процесса пациентка умерла.

Таким образом, в торакальной онкологии в настоящее время возможны резекция и реконструкция легочного ствола, его ветвей при первичной саркоме и при прорастании злокачественной опухоли извне, со стороны соседних органов и структур. Эти операции следует проводить в условиях искусственного кровообращения, что позволяет достигнуть радикальности вмешательства в критерии R0. Радикальность операции определяет и отдаленный прогноз. При этом возможно как удалять первичную саркому легочной артерии, так и проводить резекцию при ее прорастании злокачественной опухолью со стороны соседних органов или структур. Прогрессирование процесса происходит преимущественно за счет гематогенного метастазирования или местного рецидива. Лимфогенное поражение возникает значительно реже. При первичной саркоме легочной артерии химио- и лучевое лечение носит вспомогательный характер. В неоадъювантном режиме эту терапию применяют крайне редко из-за риска развития кровотечения при распаде опухоли, прорастающей легочную артерию.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.