Злокачественные новообразования (ЗНО) представляют собой одну из серьезных проблем системы здравоохранения нашей страны из-за высокой встречаемости и неблагоприятного прогноза [1, 2]. В 2019 г. в Российской Федерации выявлен 640 391 случай онкологических заболеваний, увеличение составило 2,5% по сравнению с 2018 г. [3].

Согласно эпидемиологическому исследованию 2016 г., в 12 странах Европейского региона ежегодная смертность от ЗНО превалировала над сердечно-сосудистой смертностью, несмотря на то что на долю рака отводится менее 50% случаев заболеваний, чем от ССЗ (сердечно-сосудистых заболеваний) в целом [4]. Показатели смертности от ЗНО изменяются со временем и различаются в зависимости от географического положения, уровня урбанизации и оказания медицинской помощи, экономических и социальных факторов, окружающей среды, образа жизни, образовательного ценза. В проведенном ранее исследовании было выявлено, что на фоне реализации программ по борьбе с онкологическими заболеваниями стандартизованные коэффициенты смертности (СКС) в Москве в 2018 г. снизились по сравнению с 2015 г. по 29 локализациям ЗНО, представленных в Краткой номенклатуре причин смерти Росстата (КНПСР) одной учетной строкой [5]. В то же время в 2018 г. возросла доля смертей от ЗНО с неточно обозначенной локализацией (по КНПСР «другие и неточно обозначенные, вторичные и неуточненные локализации») с 11% от всех ЗНО в 2015 г. до 13,5% от ЗНО в 2018 г.

На фоне пандемии COVID-19 показатели смертности от ССЗ и ЗНО претерпели существенные изменения. Во всех странах регистрировалась как гипо-, так и гипердиагностика смертей от COVID-19, рост числа смертей в результате отказа или задержки оказания плановой медицинской помощи [6—8].

В последние годы в России происходит изменение структуры причин смерти за счет увеличения ЗНО, определяющее потери продолжительности жизни. Поскольку реально уменьшить смертность можно за счет раннего выявления ее причин, возникает необходимость улучшения информированности врачей-терапевтов и врачей общей практики первичного звена здравоохранения как специалистов «первого контакта» о результатах смертности от ЗНО.

Цель исследования — провести сравнительный анализ смертности от онкологических заболеваний за 2019, 2020, 2021 гг. среди населения Москвы.

Материал и методы

Анализ выполнен на основании полученных по запросу ФГБУ «НМИЦ терапии и профилактической медицины» (НМИЦТ и ПМ) Минздрава России из Росстата за 2019—2021 гг. данных о среднегодовой численности населения и числе умерших в однолетних возрастных группах Москвы в соответствии с КНПСР.

Расчеты показателей смертности осуществляли с помощью разработанной ФГБУ НМИЦТ и ПМ Минздрава России программы для ЭВМ «Расчет и анализ показателей смертности и потерянных лет жизни в результате преждевременной смертности в субъектах РФ» (номер государственной регистрации программы для ЭВМ 216661114). В соответствии с рекомендациями Росстата для расчетов СКС использован старый Европейский стандарт (European Standard Population) [https://www.gks.ru/bgd/free/B99_10/IssWWW.exe/Stg/d000/i000050r.htm].

Проведен анализ различий по доле каждой причины смертности в течение 2019, 2020 и 2021 гг. Данный временной интервал выбран с учетом косвенной оценки влияния пандемии COVID-19 на показатели смертности от ЗНО. Расчет произведен с использованием пакета Microsoft Excel.

Результаты

СКС от отдельных ЗНО и их доля от общего числа умерших в Москве значительно отличаются как в пределах 2019, 2020 и 2021 г., так и в течение 3 изучаемых лет (см. таблицу).

Стандартизованные коэффициенты смертности от злокачественных новообразований и доля этих смертей от общего числа умерших в Москве (2019, 2020, 2021 гг.)

Примечание. АЧУ — абсолютное число умерших, СКС — стандартизованный коэффициент смертности.

СКС и доля смертей в результате ЗНО от общего числа умерших в Москве за 2019, 2020, 2021 гг. составили на 100 000 населения 146,54 случая (23,5% от СКС от всех причин), 142,84 (18,9%) и 131,64 (15,5%) соответственно.

Максимальные величины СКС приходятся на ЗНО трахеи, бронхов, легких, представленных кодами С33, С34.

2-е место занимают ЗНО ободочной кишки (код МКБ С18).

На 3-м месте в 2019 г. расположились ЗНО желудка: СКС составил 12,36 на 100 000 населения, доля смерти — 1,98%. Однако уже в 2020 и 2021 г. 3-е место заняли ЗНО молочной железы по СКС и по доле смерти от всех ЗНО. СКС от ЗНО желудка переместился на 4-е место в 2020 г. и сохранил эту же позицию в 2021 г.

В 2019 г. на 4-м месте находились ЗНО молочной железы.

5-е место занимают ЗНО поджелудочной железы.

Минимальная доля смертности приходится на ЗНО других и неуточненных мочевых органов (коды по МКБ C65,C66,C68), других мужских половых органов (коды по МКБ C60,C62,C63), лимфому Ходжкина и ЗНО щитовидной железы.

Анализ по системам организма

Наибольшую долю (более 70% в 2019 г., 71% в 2020 г., 74,3% в 2021 г.; 105,01, 101,8 и 97,8 на 100 000 населения соответственно) в смертности от ЗНО занимают заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), мочеполовой (включая рак молочной железы) и дыхательной системы. Доля ЗНО ЖКТ в структуре смертности от всех ЗНО составила 38,4% в 2019 г., 37,3% в 2020 г. и 40% в 2021 г., при этом СКС на 100 000 населения уменьшился с 56,21 в 2019 г. до 52,6 в 2021 г. Доля ЗНО мочеполовой системы (включая рак молочной железы) от всех ЗНО составила 20,8% в 2019 г., 21,2% в 2020 г. и 21,8% в 2021 г., при этом СКС на 100 000 населения уменьшился с 30,46 в 2019 г. до 28,66 в 2021 г. Доля ЗНО дыхательной системы составила 12,5, 12,8 и 12,6% соответственно, отмечено снижение СКС с 18,35 до 15,57 на 100 000 населения.

Среди ЗНО ЖКТ максимальная доля смертности приходится на заболевания ободочной кишки, минимальная — на ЗНО тонкого кишечника, включая двенадцатиперстную кишку.

Что касается ЗНО бронхолегочной системы и ЛОР-органов, максимальная доля смертности приходится на заболевания трахеи, бронхов, легких, минимальная — на ЗНО гортани.

Среди заболеваний половой и мочевыделительной систем максимальная доля смертности приходится на заболевания предстательной железы, минимальная — на ЗНО других мужских половых органов и других и неуточненных мочевых органов (код по МКБ C65, C66, C68).

Максимальная доля смертности приходится на лейкемию, минимальная — на лимфому Ходжкина среди заболеваний системы крови.

Злокачественная меланома кожи является ведущей патологией ЗНО кожи по вкладу в долю смертей от общего числа умерших в Москве. Минимальный вклад в долю смертей приходился на другие кожи (код по МКБ C44).

Относительно заболеваний нервной системы надо сказать, что максимальная доля смертности приходится на ЗНО мозговых оболочек, головного мозга, спинного мозга, черепно-мозговых нервов и других частей нервной системы.

Среди патологии опорно-двигательного аппарата ведущее место по вкладу в долю смертей приходится на ЗНО костей и суставных хрящей.

Динамика смертности от ЗНО

Следует отметить отчетливую тенденцию к снижению доли смертей в результате ЗНО от общего числа умерших в Москве за период с 2019 по 2020 г. на 4,6%, с 2020 по 2021 г. на 3,4% и за 2-летний период (с 2019 по 2021 г.) на 8%.

Аналогичная ситуация наблюдается и среди патологий с высокой долей смерти в 2019 г. Несмотря на максимальные цифры СКС и доли смерти от ЗНО трахеи, бронхов, легких и ободочной кишки, доля смерти к 2021 г. по сравнению с 2019 г. снизилась на 0,96 и 0,63% соответственно. Доля смерти от ЗНО желудка к 2021 г. по сравнению с 2019 г. снизилась на 0,68%, молочной железы — на 0,60%.

Среди ЗНО с минимальным СКС доля смертности от ЗНО других и неуточненных мочевых органов за период с 2019 до 2021 г. снизилась на 0,01%, от лимфомы Ходжкина — на 0,02%.

Что касается патологии ЖКТ, максимальное снижение доли смертности наблюдалось в группе ЗНО других и неточно обозначенных, вторичных и неуточненных локализаций (на 0,87%), минимальное — среди ЗНО тонкого кишечника, включая двенадцатиперстную кишку (на 0,03%).

Среди ЗНО бронхолегочной системы и ЛОР-органов максимальное снижение доли смертности приходится на заболевания трахеи, бронхов, легких (на 0,96%), минимальное — на ЗНО других и неточно обозначенных локализаций органов дыхания и грудной клетки (на 0,03%). Среди заболеваний половой и мочевыделительной систем максимальное снижение доли смертности наблюдалось в группе ЗНО предстательной железы (на 0,27%).

Относительно заболеваний системы крови установлено, что максимальное снижение доли смертности приходится на лейкемию (на 0,35%), минимальное — на лимфому Ходжкина (на 0,02%).

В группе патологий кожи и ее придатков максимальное снижение доли смертности выявлено для меланомы кожи (на 0,18%), минимальное — для других заболеваний кожи (на 0,03%).

Единственной группой патологий, при которых отсутствовала динамика смертности, оказались ЗНО других мужских половых органов.

Если говорить о ранжировании патологий по вкладу в смертность, то следует отметить перемещение смертности от ЗНО печени и внутрипеченочных желчных протоков с 13-го места в 2019 г. на 11-е место в 2021 г., ЗНО мочевого пузыря с 19-го места в 2019 г. на 17-е место в 2021 г. С другой стороны, смертность от ЗНО губы, полости рта и глотки с 12-го места в 2019 г. переместилась на 14-е место уже в 2020 г., сохраняясь в 2021 г. на этой же позиции. Что касается ЗНО других и неточно обозначенных локализаций органов дыхания и грудной клетки, то смертность от данной патологии с 27-го места в 2019 г. переместилась на 29-е место в 2020 г. и вновь заняла 27-е место в 2021 г.

Все виды ЗНО (см. таблицу), в которых, помимо локализации, были слова «других и неточно обозначенных, вторичных и неуточненных локализаций» на 100 000 населения в 2019 г. составили 20,1, или 13,7% от всех ЗНО, в 2020 г. —18,79 (13,2%) и в 2021 г. — 15,3 (11,6%).

Обсуждение

На протяжении последних 30 лет уровень смертности населения в Москве уменьшился практически в 2 раза. СКС в Москве ниже, чем в Санкт-Петербурге от всех ЗНО, за исключением ЗНО тонкого кишечника и щитовидной железы [9]. За последние 3 года отмечено уменьшение как СКС, так и вклада ЗНО в смертность от всех причин. Максимальный вклад вносили ЗНО трахеи, бронхов и легких. Следует отметить, что в РФ ЗНО органов дыхания в 2019 г. в структуре смертности от заболеваний, ассоциированных с органами дыхания, составили 51,36% среди мужчин экономически активного возраста и 42,17% среди женщин [10].

В Москве по смертности 2-е место занимают ЗНО ободочной кишки, СКС которых сохраняются на 2-й позиции в течение последних лет (в 2015 г. 4-е, в 2018 г. 2-е ранговое место) [11]. На 3-м месте по смертности в 2019 г. находятся ЗНО желудка, но в 2020 и 2021 г. 3-е место заняли ЗНО молочной железы (в 2015 и 2018 г. данная локализация также занимала 3-е ранговое место). В 2020 и 2021 г. СКС, характеризующий ЗНО желудка, переместился на 4-е место (в 2015 г. ЗНО желудка занимали 2-е, а в 2018 г. — 4-е ранговое место). Были выявлены и другие изменения в ранговых позициях. Так, ранг СКС от ЗНО печени и внутрипеченочных желчных протоков сместился с 13-го места в 2019 г. на 11-е в 2021 г., ЗНО мочевого пузыря — с 19-го места в 2019 г. на 17-е место в 2021 г., ЗНО губы, полости рта и глотки — с 12-го места в 2019 г. на 14-е место в 2020 г., ЗНО других и неточно обозначенных локализаций органов дыхания и грудной клетки — с 27-го места в 2019 г. на 29-е в 2020 г. и вновь на 27-е в 2021 г.

Близкая структура смертности от ЗНО отмечается во многих регионах нашей страны [12—14]. В то же время, по данным Всемирной организации здравоохранения [15], в мире в 2020 г. максимальный вклад в смертность от ЗНО внесли рак легких (1,8 млн случаев смерти); рак толстой и прямой кишки (916 000 случаев смерти); рак печени (830 000); рак желудка (769 000) и рак молочной железы (685 000 случаев смерти). В Москве в 2019 г. смертность от рака печени и внутрипеченочных. желчных протоков составила 761 случай из 2269 по Центральному федеральному округу и 335 случаев смерти из 1588 в 2020 г. соответственно [1]. Такие различия, возможно, связаны с увеличением количества пациентов, имеющих в анамнезе длительные хронические заболевания печени любой этиологии (вирусные гепатиты B и C, алкогольный и первичный билиарный и криптогенный цирроз) или другие этиологические факторы риска развития рака печени [16].

Минимальная доля смертности приходится на лимфому Ходжкина и ЗНО щитовидной железы. Вероятно, это связано в первую очередь с низкой вероятностью летального исхода в результате ЗНО щитовидной железы. К лимфоме Ходжкина это также применимо, но в меньшей степени по сравнению со ЗНО других локализаций [17—19].

Для терапевтов очень важным является тот факт, на который указывали А.Д. Каприн и соавт. [19, 20], — доля диагнозов, поставленных на поздних стадиях, которая была самая высокая при раке желудка, поджелудочной железы, печени, органов дыхания и пищевода.

Согласно данным МНИОИ им. П.А. Герцена, за 2019 и 2020 г. количество случаев смерти по всем причинам в 2020 г. в Москве была выше на 29 783 случая по сравнению с 2019 г., а доля смерти по причине ЗНО из всех причин смерти в 2020 г. составляла 17,8%, что на 4,5% меньше, чем в 2019 г. [19, 20]. Аналогичные данные представлены в исследовании[21], изучавшем изменения показателей смертности населения от ЗНО, в Оренбургской области в 2014—2019 гг.

На фоне пандемии COVID-19 стало очевидно, что в части случаев сложно выделить основную причину смерти [22]. Например, у пациента имеется терминальная стадия ЗНО, или пациент поступил на лечение по поводу ЗНО и уже в стационаре заболел COVID-19, в этой ситуации имеет место комбинированная причина смерти (смерть от нескольких причин, каждая из которых внесла определенный вклад), но в мире не существует правил учета таких случаев. Из-за описанных проблем между странами регистрировались значительные различия в относительном вкладе смертей от COVID-19 в общее количество избыточных смертей (от 70 до 100% и более) [23]. Именно этим можно объяснить снижение смертности от ЗНО в Москве с началом пандемии, несмотря на тот факт, что в ряде исследований отмечалось, что ЗНО являются фактором риска смерти при заболевании COVID-19 [24—26], в то время как проблемы с выявлением и организацией помощи при ЗНО могут способствовать увеличению числа смертей от рака [27]. По данным A.G. Lai и соавт. [28], прямые и косвенные последствия чрезвычайной ситуации с COVID-19 в ближайшие годы могут привести к 20% росту смертности от рака в Великобритании и США.

Заключение

Сравнительный анализ смертности от онкологических заболеваний за период с 2019 по 2021 г. среди населения Москвы свидетельствует о снижении смертности, несмотря на пандемию COVID-19. В определенной части случаев причины смерти были сочетанные (COVID-19 и ЗНО), что не учитывается в статистике, основанной на единственной причине смерти. Наибольший вклад в смертность от ЗНО вносят заболевания ободочной кишки; трахеи, бронхов и легких; предстательной железы; лейкемия; злокачественная меланома кожи; мозговых оболочек, головного мозга, спинного мозга, черепно-мозговых нервов и других частей нервной системы; костей и суставных хрящей. Максимальное снижение доли смертности наблюдалось в группе ЗНО других и неточно обозначенных локализаций; ЗНО трахеи, бронхов и легких; ЗНО предстательной железы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.