Проблема диагностики и лечения пациентов с опухолевой патологией бронхов продолжает оставаться актуальной. Симптомы обструкции бронхиального дерева являются ведущими в клинической картине и определяют соответственно тяжесть состояния больного [1—5]. Доброкачественные опухоли с эндобронхиальным типом роста могут привести к окклюзии бронха, вызывать такие клинические симптомы, как кровохарканье, одышку, стридор, инфекционные осложнения, потребовать экстренного и срочного эндоскопического или хирургического вмешательства [6—8].
Злокачественные опухоли бронхиального дерева, так же как и опухоли трахеи, классифицируют как первичные и вторичные. В одной трети случаев при раке легкого имеет место внутрипросветный рост опухоли, что является неблагоприятным признаком и серьезно ухудшает качество жизни [2, 9]. К вторичным злокачественным опухолям бронхов относятся метастатические опухоли, в частности метастазы рака органов пищеварительного тракта, молочной железы, почки и меланомы, с частотой встречаемости 2—28% и возникновением симптомов, характерных для первичных опухолей бронхов [10—14]. Из-за возникновения обструкции дыхательных путей независимо от характера опухоли ее удаление является методом выбора для облегчения респираторных симптомов, восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей. Если ранее для лечения этих пациентов применялись хирургические методы, то в течение последних 30—40 лет все чаще появляются публикации о применении эндоскопических методик [3, 4], которые стали «золотым стандартом» радикального лечения при доброкачественных эндобронхиальных опухолях [1]. Эндоскопические вмешательства являются основными для восстановления и поддержания проходимости бронхов [3, 8, 14, 15—17] и могут быть выполнены с использованием ригидных, гибких бронхоскопов, а также при комбинации этого оборудования [16].
Способ удаления опухоли и анестезии продолжает оставаться предметом дискуссии, зависит от природы опухоли, состояния пациента, вида интервенции (радикальное или паллиативное вмешательство), материально-технического оснащения отделения, опыта специалиста и включает не только механическое удаление [1—3, 15, 18], эксцизию опухоли с помощью петли для полипэктомии [19, 20], реканализацию с применением высокоэнергетических лазеров [4] или аргоноплазменной коагуляции [1, 18], криовоздействие [6], стентирование [18], но и комбинации методик [3, 14, 19, 21]. Все это позволяет восстановить проходимость бронхиального дерева, не прибегая к стентированию [22—24]. Для длительного поддержания проходимости возможна установка стента после удаления с различными методами анестезии [25—29].
Важным моментом, указывающим на высокий профиль безопасности этих вмешательств, является низкая частота интра- и послеоперационных осложнений [1, 3, 14, 15, 22, 30] в том числе таких, как пневмоторакс, пневмомедиастинум, эмфизема средостения, которые составляют не более 1,4%.
Цель исследования — оценка возможности эндоскопического лечения пациентов с опухолями бронхов.
Материал и методы
На базе клиники кафедры госпитальной и детской хирургии НГМУ в отделении торакальной хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ» и центре онкологии и нейрохирургии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России в период с 2003 по июль 2021 г. на обследовании и лечении находился 41 пациент с опухолями бронхов. У большинства пациентов (29; 70,7%) диагностированы доброкачественные опухоли. Другую группу составили 12 (29,3%) больных со злокачественными опухолями бронхов, при этом у 7 выявлен первичный рак легкого, у 5 — метастатические опухоли бронхов. Среди пациентов 30 мужчин и 11 женщин в возрасте от 17 до 70 лет (средний возраст 51,51±14,28 года).
У 32 (78%) пациентов в клинической картине преобладали жалобы, связанные с различной степенью дыхательной недостаточности, у 9 (22%) жалоб не было (табл. 1).
Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от жалоб*
| Жалоба | Количество пациентов | |
| абс. | % | |
| Кашель | 30 | 73,17 |
| Одышка при физической нагрузке | 17 | 41,46 |
| Одышка в покое | 12 | 29,3 |
| Свистящее дыхание | 9 | 22,0 |
| Гипертермия | 8 | 19,5 |
| Кровохарканье | 6 | 14,6 |
| Чувство дискомфорта в грудной клетке | 5 | 12,2 |
| Всего | 41 | 100 |
Примечание. * — у части пациентов было несколько жалоб.
Всем пациентам выполнены ларинготрахеобронхоскопия и рентгеновская спиральная компьютерная томография органов грудной клетки для определения не только локализации опухоли, протяженности, степени сужения, но и дальнейшей тактики эндоскопического лечения (рис. 1, 2). У 24 (58,5%) пациентов выявлены косвенные рентгенологические признаки опухоли бронха: гиповентиляция — у 15, ателектаз легкого, доли или сегмента — у 8, обструктивный пневмонит — у 1 (табл. 2).
Рис. 1. Опухоль правого верхнедолевого бронха.
а — экзофитная опухоль в просвете верхнедолевого бронха справа (эндофотограмма); б — верхнедолевой бронх после удаления опухоли (просвет полностью свободен); в — удаленная опухоль.
Рис. 2. Компьютерная томограмма: опухоль в просвете верхнедолевого бронха слева. Обтурация просвета на 2/3.
Таблица 2. Распределение пациентов в зависимости от локализации опухолевого поражения
| Локализация поражения | Количество пациентов | |
| абс. | % | |
| Бронхи правого легкого | ||
| правый главный | 5 (2*) | 12,2 (2,4*) |
| верхнедолевой | 6 | 14,6 |
| промежуточный | 5 | 12,2 |
| среднедолевой | 3 | 7,3 |
| нижнедолевой | 3 | 7,3 |
| кардиальный сегментарный | 1 | 2,4 |
| Бронхи левого легкого | ||
| левый главный | 7 (2*) | 17,1 (2,4*) |
| верхнедолевой | 5 | 12,2 |
| верхнезональный | 1 | 2,4 |
| ВIII | 1 | 2,4 |
| ВI+II | 1 | 2,4 |
| бронх пирамиды | 1 | 2,4 |
| ВVIII | 1 | 2,4 |
| ВIII и ВVI | 1 | 2,4 |
| Всего | 41 | 100 |
Примечание. * — опухоль распространялась на карину бифуркации трахеи и боковую стенку трахеи.
У большинства пациентов (37; 90,24%) опухоль имела сферическую или полусферическую форму. Широкое основание выявлено у 18 пациентов, основание по типу ножки — у 19 пациентов (табл. 3).
Таблица 3. Распределение пациентов в зависимости от диаметра опухоли
| Видимый диаметр опухоли, мм | Количество пациентов | |
| абс. | % | |
| 2—3 | 6 | 14,6 |
| 4—6 | 10 | 24,4 |
| 7—9 | 9 | 21,9 |
| 10—12 | 6 | 14,6 |
| 12—15 | 6 | 14,6 |
| 15—18 | 4 | 9,8 |
| Всего | 41 | 100 |
При этом опухоль в 20 (48,9%) случаях перекрывала просвет бронха более чем на 1/2, в 7 (17,1%) — просвет трахеи также на 1/2. У 1 пациентки опухоль имела форму «клапана», который периодически закрывал просвет главного бронха противоположного легкого, что сопровождалось эпизодами асфиксии. У 3 (7,3%) пациентов стеноз бронха был обусловлен инфильтративным характером роста опухоли. В 1 (2,4%) случае (при опухоли переднего средостения — тимоме) отмечалось сдавление бронха извне с прорастанием опухоли в просвет бронха (табл. 4).
Таблица 4. Распределение пациентов по типу опухолевого поражения и патоморфологической верификации опухоли
| Тип опухолевого поражения | Гистологический тип опухоли | Количество пациентов | |
| абс. | % | ||
| Первичный | Доброкачественная | ||
| аденома | 13 | 31,7 | |
| папиллома | 4 | 9,8 | |
| гемангиома | 1 | 2,4 | |
| шваннома (неврилеммома) | 1 | 2,4 | |
| гамартома | 9 | 22 | |
| липома | 1 | 2,4 | |
| Злокачественная | |||
| нейроэндокринная G1 | 2 | 2,4 | |
| нейроэндокринная G3 | 3 | 7,3 | |
| эпителиально-миоэпителиальная карцинома | 2 | 4,8 | |
| аденокарцинома | 1 | 2,4 | |
| тимома* | 1 | 2,4 | |
| Метастатический | метастаз лейомиосаркомы | 1 | 2,4 |
| метастаз рака почки | 2 | 4,8 | |
| Всего | 41 | 100 | |
Примечание. * — у пациентки была опухоль средостения (тимома), которая сдавливала просвет левого главного бронха, вызывая его сужение (патоморфологическая верификация проведена при торакоскопии и биопсии).
Результаты
У всех пациентов эндоскопические операции являлись основными и носили радикальный характер у 31 (75,6%) и паллиативный у 10 (24,4%) пациентов (табл. 5). В 12 (29,3%) случаях по клинической картине (дыхательная недостаточность), данным эндоскопического и лучевых методов исследования диагностирован стеноз главного бронха II—III степени, что требовало проведения экстренного или отсроченного вмешательства.
Таблица 5. Распределение пациентов по виду вмешательства*
| Вид вмешательства | Количество пациентов | |
| абс. | % | |
| Одиночное | ||
| электроэксцизия опухоли | 18 | 43,9 |
| механическое удаление опухоли | 10 | 24,4 |
| аргоноплазменная коагуляция опухоли | 1 | 2,4 |
| стентирование бронха саморасправляющимся металлическим стентом | 4 (3*) | 9,8 (7,3*) |
| Комбинация методов | ||
| электроэксцизия и механическое удаление | 3 | 7,3 |
| механическое удаление и аргоноплазменная коагуляция | 3 | 7,3 |
| электроэксцизия и стентирование бронха | 1 | 2,4 |
| аргоноплазменная коагуляция и стентирование бронха и трахеи | 1 | 2,4 |
Примечание. * — проксимальный край стента располагался в трахее.
Выбор способа анестезии зависел от локализации, размеров новообразования и состояния пациента. В большинстве случаев (35; 85,4%) операции выполнялись в условиях общей анестезии с интубацией трахеи тубусом ригидного бронхоскопа, в 1 (2,4%) случае — через ларингеальную маску. У 5 (12,2%) пациентов вмешательство проведено с использованием гибкого эндоскопа. В этой ситуации была применена местная анестезия с нейролептанальгезией.
Все вмешательства у пациентов разделены на монометоды и комбинации методик. Так, у 12 пациентов с доброкачественными опухолями бронхов выполнялась электроэксцизия, у 10 — механическое удаление тубусом ригидного бронхоскопа или биопсийными щипцами, у 1 — аргоноплазменная коагуляция опухоли. Комбинированное удаление выполнено у 6 пациентов (электроэксцизия в сочетании с механическим удалением опухоли — у 3, механическое удаление и аргоноплазменная коагуляция — у 3).
Электроэксцизия опухоли как монометод использована у 6 пациентов. Во всех случаях опухоль была полностью удалена петлей.
У 6 пациентов со злокачественными опухолями выполнена установка стентов (в том числе после аргоноплазменной коагуляции опухоли или ее эксцизии петлей). В 4 случаях стент установлен в левый главный бронх, в 2 — в правый главный бронх (рис. 3, 4). После электроэксцизии опухоли (1) и аргоноплазменной коагуляции (1) применялись силиконовые стенты типа Dumon (ОАО «Медсил») длиной 4 см и 6 см и размером 9´15 мм и 10´16 мм (см. рис. 3). При опухолях главного бронха с переходом на трахею ставились полностью покрытые металлические стенты диаметром 12 мм, 14 мм и 16 мм и длиной 4 см и 8 см. У этих пациентов стент был раскрыт таким образом, что его дистальный край находился в главном бронхе, а проксимальный край — в трахее, на 1—2 см выше границы роста опухоли (см. рис. 4). Эндоскопическая реканализация не проводилась из-за полного либо перекрытого на 4/5 просвета главного бронха противоположного легкого. При установке силиконовых стентов вмешательство проводилось с применением ригидного бронхоскопа и высокочастотной ИВЛ. В случаях установки саморасправляющихся металлических стентов процедура выполнялась под нейролептанальгезией и местной анестезией.
Рис. 3. Опухоль правого главного бронха со стентированием силиконовым стентом типа Dumon.
а — опухоль правого главного бронха до удаления (эндофотограмма); б — результат стентирования — полное расправление стента.
Рис. 4. Стентирование левого главного бронха саморасправляющимся металлическим стентом.
а — стеноз левого главного бронха II—III степени за счет перибронхиального и эндобронхиального роста опухоли (эндофотограмма); б — результат стентирования.
Удалось расширить просвет бронха в 100% наблюдений. У 3 пациентов при удалении опухоли возникло кровотечение, интенсивность которого была умеренной. При размещении стентов осложнений как в процессе установки, так и в раннем послеоперационном периоде не было.
Повторные вмешательства потребовались 3 пациентам с метастатическими опухолями через 6 мес и 8 мес после первой операции из-за продолженного роста опухоли. Выполнена повторная эксцизия.
Обсуждение
Выполненные вмешательства направлены на радикальное удаление опухоли или применялись с паллиативной целью — для восстановления и поддержания проходимости бронхиального дерева, что подтверждено данными публикаций [1, 3—5, 7, 10, 12].
Все опухоли, не только на узком основании, но и размером до 15 мм, удалены с применением эндоскопических методов. Просвет частично или полностью восстановлен в 100% случаев, частота интра- и послеоперационных осложнений — 7,3%, что соответствует данным других авторов [1, 4, 7, 9, 12—14, 18, 21], а все возникшие осложнения устранены с использованием эндоскопических методов.
При этом у большинства (29) пациентов с доброкачественными опухолями использован только один метод удаления (электроэксцизия или механическое удаление), предпочтение отдавалось электроэксцизии. У пациентов со злокачественными опухолями бронхов применялись в основном комбинации методик из-за безусловных преимуществ, позволяющих максимально удалить опухоль или восстановить проходимость бронха, в том числе и без установки стента, что совпадает с данными исследователей [2, 3]. Стентирование проводилось для длительного поддержания проходимости бронхов и улучшения качества жизни у пациентов со злокачественными опухолями, что, по мнению [2], является оптимальным.
Большинство вмешательств (31; 75,6%) выполнено под общей анестезией с использованием высокочастотной ИВЛ через тубус ригидного бронхоскопа при помощи гибкого бронхоскопа. При этом интубация трахеи тубусом ригидного бронхоскопа выполнялась именно для обеспечения адекватной вентиляции. По нашему мнению, данная методика является оптимальной, в том числе из-за возможности быстрой аспирации крови и бронхиального секрета. Кроме того, применение гибкого бронхоскопа позволяет беспрепятственно удалить опухоль из любого бронха, в частности при их расположении на шпорах верхнедолевых бронхов, что совпадает с мнением H. Gao и K. Madan и соавт. [21, 24].
Удаление опухолей с помощью гибкого бронхоскопа через интубационную трубку или ларингеальную маску применена у 6 (14,6%) пациентов с хорошим клиническим результатом при размерах опухоли до 5 мм.
Восстановление проходимости главных бронхов у 5 пациентов осуществлялось с использованием аргоноплазменной коагуляции (в комбинации с другими методами), которая высокоэффективна, в том числе при протяженных опухолях трахеобронхиального дерева, из-за гемостатического эффекта. Это может стать альтернативой применению лазера в связи с низкими затратами и рисками осложнений, что совпадает с мнением [1].
Выбор способа анестезии при стентировании бронха и трахеи зависел от используемого стента: ригидная бронхоскопия применена при установке силиконового стента, так как обеспечивает оптимальный процесс вентиляции; при установке саморасправляющегося металлического стента применена седация или местная анестезия с нейролептанальгезией, что совпадает с мнениями [26—29].
Важный момент при оценке результатов вмешательств — зарегистрированная частота возникновения рецидивов, которые при доброкачественных опухолях бронхов отсутствовали, частота интраоперационных осложнений составила 7,3%, что ниже, чем у L. Dalar и соавт. [4], все это указывает на высокую безопасность эндоскопических вмешательств.
Заключение
Эндоскопические внутрипросветные вмешательства у пациентов с доброкачественными и злокачественными опухолями бронхов позволяют эффективно и относительно безопасно восстановить и поддерживать проходимость дыхательных путей. Выбор способа удаления опухоли является мультифакторным и зависит от оснащения лечебного учреждения, предпочтения врача-эндоскописта, морфологии, особенностей роста опухоли, от ее локализации, предполагаемого характера вмешательства (радикальный, паллиативный, симптоматический) и безопасности. Для длительного поддержания проходимости главных бронхов у пациентов со злокачественными опухолями при невозможности оперативного вмешательства и проведения лечения, при наличии сопутствующих заболеваний показано стентирование, которое позволяет избежать этапных эндоскопических вмешательств, каждое из которых может быть потенциально опасным из-за возможных осложнений.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Е.А. Дробязгин, Ю.В. Чикинев, С.Э. Красильников
Сбор и обработка материала — Е.А. Дробязгин
Статистическая обработка — Е.А. Дробязгин
Написание текста — Е.А. Дробязгин
Редактирование — С.Э. Красильников, Ю.В. Чикинев
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.