Вопрос нарушений нутритивного статуса привлекает особое внимание специалистов различных областей медицины. Наиболее ярко эта проблема представлена в онкологии.
Увеличение токсичности проводимой химиотерапии [1—3] и числа связанных с терапией побочных эффектов [4, 5], вынужденные перерывы в проведении лучевой и химиотерапии, увеличение продолжительности пребывания пациента в стационаре [6, 7] — вот лишь некоторые из осложнений, с которыми сталкиваются пациент и лечащий врач в случае имеющейся у пациента нутритивной недостаточности.
Особое место в структуре недостаточности питания больных онкологического профиля занимает рак желудка, что связано с особенностями локализации злокачественного процесса. Известно, что среди пациентов с опухолями верхних отделов ЖКТ нутритивная недостаточность может достигать 50% [8, 9].
Основным методом радикального лечения рака желудка по-прежнему остается хирургическое вмешательство. При этом нутритивная недостаточность может быть причиной увеличения количества осложнений, в том числе инфекционных [10, 11], ухудшения непосредственных и отдаленных результатов лечения [12—14], снижения качества жизни больных [15, 16]. Кроме того, радикальный характер хирургических вмешательств, высокая травматичность и анатомо-функциональные изменения вследствие хирургического лечения усугубляют имеющиеся расстройства [17, 18].
Именно поэтому особое внимание в данной статье будет уделено проблеме недостаточности питания и методам ее коррекции у больных раком желудка в периоперационном периоде.
Материал и методы
В исследование были включены 62 пациента (36 мужчин и 26 женщин) в возрасте от 34 до 79 лет (средний возраст 61,9±9,55 года), которым в условиях торакоабдоминального отделения МНИОИ им. П.А. Герцена в период с 2017 по 2019 г. выполнили хирургические вмешательства по поводу рака желудка.
Критериями включения в исследование являлись:
1) возраст больных от 18 до 80 лет;
2) гистологически подтвержденный рак желудка;
3) объем хирургического вмешательства: проксимальная субтотальная резекция желудка, дистальная субтотальная резекция желудка, гастрэктомия, дополненные во всех случаях выполнением лимфаденэктомии (ЛАЭ) Д2;
4) удовлетворительные клинико-лабораторные показатели: ECOG — 0—1, индекс Карновского 80%.
В зависимости от вида предоперационной подготовки все обследуемые были рандомизированы на 2 сопоставимые группы: пациенты группы исследования (n=37) в дополнение к основным приемам пищи получали энтеральные сипинговые смеси Nutridrink Compact Protein объемом 250 мл/сут (2 бутылочки по 125 мл; 600 ккал и 36 г белка в сутки) в течение 10 сут перед хирургическим вмешательством; пациентов контрольной группы (n=25) консультировал специалист по питанию, рассчитывали необходимое количество калорий и белка в рационе, при этом дополнительную нутритивную поддержку не проводили.
Группы были сравнимы по полу и возрасту. Распределение пациентов по локализации опухолевого процесса, стадиям онкологического процесса и характеру хирургического вмешательства представлено в табл. 1.
Таблица 1. Краткая характеристика клинических наблюдений
| Параметр | Основная группа | Контрольная группа | Всего | |||
| абс. число | % | абс. число | % | абс. число | % | |
| Локализация процесса: | ||||||
| верхняя треть (в/3) желудка и в/3 желудка с переходом на пищевод | 16 | 43,24 | 11 | 44,00 | 27 | 43,55 |
| средняя треть желудка | 10 | 27,03 | 8 | 32,00 | 18 | 29,03 |
| нижняя треть желудка | 11 | 29,73 | 6 | 24,00 | 17 | 27,42 |
| Различия недостоверны, p=0,852 | ||||||
| Патоморфологическая стадия по TNM: | ||||||
| Ia | 3 | 8,11 | 1 | 4,00 | 4 | 6,5 |
| Ib | 4 | 10,8 | 3 | 12,00 | 7 | 11,3 |
| IIa | 6 | 16,22 | 3 | 12,00 | 9 | 14,5 |
| IIb | 4 | 10,81 | 2 | 8,00 | 6 | 9,7 |
| IIIa | 7 | 18,92 | 4 | 16,00 | 11 | 17,7 |
| IIIb | 6 | 16,22 | 8 | 32,00 | 14 | 22,6 |
| IIIс | 7 | 18,92 | 4 | 16,00 | 11 | 17,7 |
| Различия недостоверны, p=0,868 | ||||||
| Характер хирургического вмешательства: | ||||||
| проксимальная субтотальная резекция желудка, в том числе с резекцией пищевода, ЛАЭ Д2 | 9 | 52,9 | 8 | 47,1 | 17 | 27,4 |
| гастрэктомия, ЛАЭ Д2 | 14 | 56,0 | 11 | 44,0 | 25 | 40,3 |
| дистальная субтотальная резекция желудка, ЛАЭ Д2 | 14 | 70,0 | 6 | 30,0 | 20 | 32,3 |
| Различия недостоверны, p=0,510 | ||||||
Оценка нутритивного статуса
Оценку нутритивного статуса проводили согласно основным шкалам риска развития нутритивной недостаточности (NRS 2002, NRI, SGA, GLIM) и дополняли данными лабораторных исследований, а также физикальным обследованием (рост, масса тела, ИМТ, антропометрические данные).
Лабораторные параметры: общий анализ крови (абсолютное число лимфоцитов, уровень гемоглобина низкой плотности, коэффициент микроцитарной анемии); биохимический анализ крови (уровень общего белка, альбумина, трансферрина и ферритина).
Оценка качества жизни пациентов
В день госпитализации пациентам было предложено заполнить анкету-опросник EORTC-QLQ-C30 [19], представляющую субъективную оценку пациентами качества жизни. Многофакторная анкета-опросник EORTC-QLQ-C30 разработана Европейской организацией исследования и лечения рака (EORTC) и содержит 30 вопросов, которые направлены на оценку 5 функциональных шкал благополучия: физическое, ролевое, когнитивное, эмоциональное, социальное. Кроме того, в данную анкету входит ряд шкал симптоматики (например, слабость, тошнота и др.).
Повторную процедуру заполнения пациентами анкеты-опросника EORTC-QLQ-C30 проводили перед выпиской, в результате чего была получена динамическая субъективная оценка пациентами качества жизни.
Методика нутритивной поддержки
При первичном обращении в стационар пациентов консультировал специалист по питанию, во время консультации оценивали исходные антропометрические данные, проводили оценку риска развития нутритивной недостаточности, а также определяли основные лабораторные параметры.
Каждый пациент получал дневник питания, куда в течение последующих 10 сут вносил данные о рационе, размере потребляемой порции, имеющихся гастроинтестинальных симптомах. Пациенты, получавшие сипинговые смеси, также вносили данные об объеме ежедневно потребляемой смеси.
Повторную оценку антропометрических данных, изменения нутритивного статуса и контроль лабораторных параметров проводили в день поступления пациента в стационар для хирургического лечения.
С момента госпитализации ведение пациентов осуществляли согласно единому протоколу периоперационного ведения, разработанному в МНИОИ им. П.А. Герцена.
Протокол включал следующие пункты:
1. Отказ от голодания накануне операции: ужин в 18.00 и при отсутствии противопоказаний со стороны эндокринной системы возможен прием сладкого чая в 21.00.
2. Внутривенное капельное введение 500 мл 10% раствора глюкозы за 2 ч до начала хирургического вмешательства.
3. Интраоперационная установка назогастрального или назоинтестинального зонда ниже уровня анастомозов для обеспечения раннего начала энтерального питания.
4. Раннее начало энтерального питания с постепенным вытеснением парентерального питания энтеральным зондовым и затем пероральным.
5. Индивидуальный расчет действительного расхода энергии, на основании которого в послеоперационном периоде строилась тактика нутритивной поддержки.
Оценку эффективности проводимой периоперационной нутритивной поддержки осуществляли с помощью основных показателей исследования на 3-и и 7-е сутки послеоперационного периода. Помимо этого, оценивали динамику изменения нутритивного статуса, а также данные получаемых калорий и количества белка согласно дневникам питания.
Результаты комплексной оценки нутритивного статуса больных раком желудка на предоперационном этапе
Согласно данным шкал оценки нутритивного статуса (NRS 2002, NRI, SGA, GLIM), в группе дополнительного питания имелась заметная тенденция к улучшению показателей нутритивного статуса.
Для определения индивидуальных потребностей пациента в калориях и белке использовали определение действительного расхода энергии:
ДРЭ = ОО. ФА. ФП. ТФ. ДМТ,
где ДРЭ — действительный расход энергии, ккал/сут; ОО — основной обмен в условиях покоя, ккал/сут; ФА — фактор активности; ФП— фактор повреждения; ТФ — температурный фактор; ДМТ — выраженность дефицита массы тела от рекомендуемой ее величины.
Для определения основного обмена использовали уравнение Харриса — Бенедикта:
ОО (для мужчин): 66,5 + (13,7. МТ) + (5. P) — (6,8. B),
ОО (для женщин): 655 + (9,5. МТ) + (1,8. P) — (4,7. B),
где МТ — масса тела, кг; P — длина тела, см; B — возраст, годы.
Расчет индивидуальной потребности в белке производили из расчета 1,5 г белка на 1 кг массы тела в сутки.
Данные в отношении энергии и белка согласно дневникам питания, которые были получены за период предоперационной подготовки, сведены в табл. 2.
Таблица 2. Дефицит энергии и белка пациентов обеих групп в предоперационном периоде
| Показатель дефицита перед операцией | Группа | Число больных | Среднее | Средне- квадратичное отклонение | Средне- квадратичная ошибка среднего | p |
| Энергия, % | Основная | 37 | 37 | 8 | 1 | 0,033 |
| Контрольная | 25 | 43 | 11 | 2 | ||
| Белок, % | Основная | 37 | 31 | 11 | 2 | 0,023 |
| Контрольная | 25 | 37 | 11 | 2 | ||
| Энергия, ккал | Основная | 37 | 8618 | 1973 | 324 | 0,098 |
| Контрольная | 25 | 9847 | 3752 | 750 | ||
| Белок, г | Основная | 37 | 355 | 124 | 20 | 0,048 |
| Контрольная | 25 | 435 | 188 | 38 |
Примечание. Дефицит калорий и белка достоверно больше в контрольной группе.
Зная индивидуальную потребность каждого пациента в энергии и белке, а также реально полученные пациентами количества белка и энергии, мы имеем возможность рассчитать их дефицит. Так, дефицит белка и калорий достоверно выше в группе пациентов без дополнительной нутритивной поддержки, что подтверждает роль дополнительного энтерального питания в улучшении состояния нутритивного статуса пациентов.
Анализ дневников питания показал, что дефицит калорий за 10 сут предоперационного периода в основной группе составил 8618 ккал (37%), в контрольной — 9847 ккал (43%) от расчетных показателей.
Была также проведена оценка исходной массы тела и массы тела пациентов в день госпитализации. Получена достоверная разница между абсолютной прибавкой в основной группе и контрольной (табл. 3).
Таблица 3. Увеличение массы тела за предоперационный период
| Группа | Число больных | Увеличение или снижение за предоперационный период в среднем, кг | Среднеквадратичное отклонение | Среднеквадратичная ошибка среднего |
| Основная | 37 | 0,8 | 0,618 | 0,102 |
| Контрольная | 25 | –0,9 | 0,818 | 0,164 |
Примечание. Различия достоверны, p<0,0001.
На момент первичного обращения обе группы исследования были сопоставимы по основным исходным лабораторным данным (табл. 4).
Таблица 4. Лабораторные данные пациентов в обеих группах при первичном обращении
| Лабораторные данные | Группа | Число больных | Среднее | Средне- квадратичное отклонение | Средне- квадратичная ошибка среднего | p |
| Фактор микроцитарной анемии (MAF) | Основная | 37 | 11,12 | 2,62 | 0,43 | 0,619 |
| Контрольная | 24 | 10,81 | 1,88 | 0,38 | ||
| Гемоглобин низкой плотности (LHD), г/л | Основная | 37 | 11,99 | 12,56 | 2,09 | 0,846 |
| Контрольная | 24 | 12,77 | 18,54 | 3,78 | ||
| Абсолютное число лимфоцитов, 109/л | Основная | 37 | 1,97 | 0,70 | 0,12 | 0,072 |
| Контрольная | 25 | 1,58 | 0,51 | 0,10 | ||
| Альбумин, г/л | Основная | 37 | 41,35 | 3,76 | 0,62 | 0,081 |
| Контрольная | 25 | 38,70 | 4,53 | 0,91 | ||
| Общий белок, г/л | Основная | 37 | 69,87 | 7,09 | 1,17 | 0,110 |
| Контрольная | 25 | 67,08 | 6,04 | 1,20 | ||
| Трансферрин, г/л | Основная | 36 | 2,77 | 0,48 | 0,08 | 0,086 |
| Контрольная | 25 | 2,55 | 0,51 | 0,10 | ||
| Ферритин, мкг/л | Основная | 36 | 90,22 | 100,32 | 16,49 | 0,257 |
| Контрольная | 25 | 123,96 | 131,46 | 26,29 |
Далее была произведена оценка изменения основных лабораторных данных за 10 сут предоперационного периода в обеих группах (табл. 5).
Таблица 5. Динамика изменения лабораторных данных пациентов в обеих группах за 10 сут предоперационного периода
| Лабораторные данные | Группа | Число больных | Среднее | Средне- квадратичное отклонение | Средне- квадратичная ошибка среднего | p |
| Фактор микроцитарной анемии (MAF) | Основная | 37 | –0,92 | 0,82 | 0,14 | 0,657 |
| Контрольная | 25 | –0,72 | 2,47 | 0,49 | ||
| Гемоглобин низкой плотности (LHD), г/л | Основная | 37 | –1,75 | 4,13 | 0,68 | 0,166 |
| Контрольная | 25 | 0,10 | 6,28 | 1,26 | ||
| Абсолютное число лимфоцитов, 109/л | Основная | 37 | –0,25 | 0,81 | 0,13 | 0,642 |
| Контрольная | 25 | –0,33 | 0,44 | 0,08 | ||
| Альбумин, г/л | Основная | 37 | –2,8 | 4,52 | 0,74 | 0,384 |
| Контрольная | 25 | –1,95 | 2,04 | 0,41 | ||
| Общий белок, г/л | Основная | 37 | –4,09 | 7,34 | 1,21 | 0,889 |
| Контрольная | 25 | –4,33 | 5,47 | 5,47 | ||
| Трансферрин, г/л | Основная | 37 | –0,22 | 0,25 | 0,04 | 0,515 |
| Контрольная | 25 | –0,18 | 0,20 | 0,04 | ||
| Ферритин, мкг/л | Основная | 37 | 32,91 | 114,49 | 18,82 | 0,05 |
| Контрольная | 25 | –11,44 | 44,96 | 8,99 |
Примечание. Достоверная разница между группами получена по показателю Ферритин.
Как следует из табл. 5, за время предоперационной подготовки произошли достоверные изменения уровня ферритина и в основной, и в контрольной группе (p=0,05). Поскольку ферритин имеет период полужизни, равный 7 сут, мы можем говорить о том, что дополнительное субстратное обеспечение оказывало значительное влияние на изменения его уровня.
Сравнительная оценка нутритивного статуса групп пациентов в послеоперационном периоде (антропометрия, лабораторные и клинические данные)
В послеоперационном периоде в отношении энергии и белка, получаемых пациентами обеих групп, отмечено следующее (табл. 6).
Таблица 6. Дефицит энергии и белка пациентов обеих групп в послеоперационном периоде
| Показатель дефицита после операции | Группа | Число больных | Среднее | Среднеквадратичное отклонение | Среднеквадратичная ошибка среднего | p |
| Энергия, % | Основная | 37 | 21 | 2 | 0 | 0,467 |
| Контрольная | 25 | 21 | 2 | 0 | ||
| Белок, % | Основная | 37 | 14 | 12,69 | 2 | 0,073 |
| Контрольная | 25 | 21 | 14,27 | 3 | ||
| Энергия, ккал | Основная | 37 | 3924 | 1059 | 174 | 0,719 |
| Контрольная | 25 | 3826 | 1023 | 205 | ||
| Белок, г | Основная | 37 | 132 | 103 | 17 | 0,058 |
| Контрольная | 25 | 196 | 149 | 30 |
Примечание. Достоверной разницы в количестве калорий и белка, полученных пациентами основной и контрольной групп, нет.
Согласно единому протоколу питания, следствием ведения пациентов обеих групп в послеоперационном периоде стало отсутствие достоверных различий количества белка и энергии в основной и контрольной группах. Однако сохранялась тенденция в отношении большего дефицита белка в контрольной группе (p=0,073).
Статистически достоверных различий лабораторных данных получено не было вследствие ведения пациентов обеих групп согласно единому протоколу.
Однако были получены статистически достоверные различия относительно сроков появления перистальтики и самостоятельного стула после хирургического вмешательства. Среднее время возникновения перистальтики в основной группе составило 1 сут, в контрольной — 2 сут (p=0,002). В среднем время появления стула в основной группе — 4-е сутки, в контрольной — 6-е сутки, получена достоверная разница (p<0,01).
Таким образом, предоперационная подготовка в сочетании с ранним началом энтерального питания оказывает существенное влияние на сроки появления перистальтики и самостоятельного стула, что является показателем функционирования кишечника.
Результаты оценки качества жизни больных раком желудка на этапе послеоперационного периода
Анализ результатов, полученных в ходе заполнения пациентами анкеты EORTC-QLQ-C30, показал, что показатель «общее состояние здоровья» в исследуемых группах на этапе госпитализации в стационар оценивается выше среднего (табл. 7). При этом в обеих группах отмечается положительная динамика значений вышеуказанного интегративного показателя перед выпиской из стационара.
Таблица 7. Сравнительная оценка качества жизни больных раком желудка по данным опросника EORTC-QLQ-C30
| Шкала | Основная группа, n=37 | Контрольная группа, n=25 | ||||
| при поступлении | при выписке | p | при поступлении | при выписке | p | |
| Общее состояние здоровья | 62,12 | 76,51 | ≤0,001 | 61,08 | 68,86 | 0,257 |
| Физическое благополучие | 83,94 | 87,28 | 0,253 | 82,78 | 85,44 | 0,156 |
| Ролевое благополучие | 73,49 | 84,10 | 0,074 | 75,11 | 82,09 | 0,298 |
| Когнитивное благополучие | 70,22 | 76,90 | 0,395 | 68,15 | 75,39 | 0,176 |
| Эмоциональное благополучие | 86,36 | 88,94 | 0,150 | 86,78 | 87,01 | 0,238 |
| Социальное благополучие | 81,07 | 90,46 | 0,100 | 80,12 | 89,13 | 0,223 |
| Слабость | 39,90 | 21,72 | ≤0,001 | 40,35 | 37,14 | 0,301 |
| Тошнота/рвота | 10,61 | 3,04 | 0,115 | 12,78 | 7,45 | 0,182 |
| Боль | 25,75 | 17,43 | ≤0,02 | 25,44 | 19,92 | 0,101 |
| Одышка | 19,69 | 13,63 | 0,162 | 18,03 | 14,31 | 0,183 |
| Нарушение сна | 25,75 | 19,70 | 0,358 | 25,64 | 19,13 | 0,289 |
| Снижение аппетита | 22,78 | 6,07 | ≤0,01 | 23,11 | 14,94 | 0,214 |
| Констипация | 39,39 | 22,72 | ≤0,01 | 41,55 | 38,14 | 0,168 |
| Диарея | 4,54 | 3,03 | 0,576 | 5,06 | 2,85 | 0,251 |
| Финансовые затруднения | 34,84 | 27,28 | 0,170 | 34,32 | 28,61 | 0,181 |
Однако достоверная разница между показателями при поступлении (62,12) и перед выпиской (76,51) зарегистрирована только в группе пациентов с дополнительной нутритивной поддержкой, т.е. в отличие от группы сравнения субъективная оценка пациентами качества жизни по показателю «общее состояние здоровья» в группе пациентов дополнительного питания достоверно увеличивалась.
По данным оценки качества жизни по функциональным шкалам, получены сопоставимые результаты в обеих группах, при этом показатели имели положительную динамику на протяжении послеоперационного периода. При этом выраженность сопутствующих заболеванию симптомов снижается, что подтверждается результатами оценки по шкалам симптоматики EORTC-QLQ-C30 в группах исследования.
Статистически значимые изменения в оценке симптоматики получены только в группе дополнительной нутритивной поддержки. Пациенты исследуемой группы отмечали снижение интенсивности болевых ощущений, уменьшение выраженности гастроинтестинальных симптомов, а также улучшение самочувствия, физического состояния, повышение общего тонуса и энергии.
Особое внимание следует обратить на существенные отличия по шкале «снижение аппетита». Показатели пациентов группы исследования сократились более чем в 3 раза: с 22,78 до 6,07, т.е. в процессе послеоперационного лечения аппетит у данной группы пациентов значительно улучшился. Принимая во внимание отсутствие значимых различий в группе сравнения по данному показателю, можно предположить, что применение специализированных смесей способствует восстановлению аппетита.
Улучшение аппетита у больных основной группы привело к улучшению работы желудочно-кишечного тракта в целом. Больные этой группы отметили положительные изменения процессов пищеварения и дефекации — 39,39 и 22,72 соответственно (p<0,01).
Основываясь на полученных достоверных различиях в группе дополнительного субстратного обеспечения, можно предположить, что прием специализированных смесей на этапе предоперационной подготовки оказывает значимое положительное влияние на показатели качества жизни больных раком желудка.
Обсуждение
Необходимость коррекции нутритивной недостаточности, особенно в предоперационном периоде, не вызывает сомнений. Однако до настоящего времени не существовало единого подхода к периоперационному ведению больных раком желудка. Кроме того, в отечественной литературе не было данных о применении новой единой шкалы оценки риска развития недостаточности питания GLIM.
В этой работе мы применяли 3 шкалы, используемые в хирургической и онкологической практике, однако заключение о распространенности нутритивной недостаточности делали в соответствии с единой общепринятой шкалой GLIM. Были получены следующие данные: распространенность нутритивной недостаточности среди больных раком желудка, обратившихся в медицинское учреждение, составляет 66%, что соответствует данным общемировой статистики.
Энергетическое обеспечение на этапе предоперационной подготовки и временной интервал в 10 сут были выбраны как наиболее оптимальные показатели согласно рекомендациям Европейского общества клинического питания и метаболизма и Российского общества клинической онкологии.
Несмотря на имеющуюся тенденцию в отношении улучшения нутритивного статуса (согласно шкалам NRS 2002, p — 0,083; SGA, p — 0,083) в группе дополнительного субстратного обеспечения, достоверная разница не была получена, что может быть связано с использованием усредненного объема смеси (250 мл/сут, 600 ккал дополнительно) без расчета индивидуальных потребностей пациентов.
Далее был проведен подробный анализ результатов лабораторных исследований. Если исходные лабораторные данные не имели статистически достоверной разницы, то спустя 10 сут предоперационной подготовки была получена статистически достоверная разница в уровне ферритина (p=0,05). Принимая во внимание тот факт, что ферритин является белком с периодом полужизни, равным 7 сут, можно сделать вывод о прямом влиянии субстратного обеспечения на изменение его уровня и, следовательно, на нутритивный статус в целом.
В послеоперационном периоде пациентов обеих групп вели согласно единому протоколу, который предусматривал раннее начало энтерального питания. Однако, несмотря на единую схему нутритивной поддержки, в группе пациентов, которым была рекомендована высокобелковая диета, сохранялась тенденция в отношении большего дефицита белка, что может говорить о связи с неадекватным субстратным обеспечением на предоперационном этапе (p=0,073). Кроме того, согласно данным о сроках появления перистальтики (p=0,02) и самостоятельного стула (p<0,01), также имеется статистически достоверная разница между исследуемыми группами.
Полученные данные говорят о том, что коррекция имеющихся нарушений нутритивного статуса должна начинаться еще на этапе предоперационной подготовки (за 10—14 дней до операции), быть длительной и непрерывной и продолжаться в том числе после выписки пациента из стационара.
В отношении влияния дополнительной нутритивной поддержки на качество жизни больных раком желудка следует отметить, что предоперационная энтеральная нутритивная поддержка облегчает процесс реабилитации и способствует ускоренному восстановлению и улучшению качества жизни пациентов, перенесших хирургическое вмешательство по поводу основного заболевания.
Заключение
Отсутствие дополнительной нутритивной поддержки в течение предоперационного периода приводит к значительному ухудшению нутритивного статуса и снижению уровня ферритина, сохраняющегося в течение всего периоперационного периода.
При одинаковой тактике послеоперационного ведения в группе дополнительного предоперационного субстратного обеспечения с применением высокобелкового сипинга быстрее восстанавливается уровень общего белка, раньше появляются перистальтика и самостоятельный стул, улучшается качество жизни пациентов (достоверное изменение по показателю «общее состояние здоровья», а также снижение интенсивности болевых ощущений, улучшение процессов усвоения пищи и самочувствия, физического состояния, повышение общего тонуса и энергии, прилив сил и ощущение бодрости).
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.Д. Сергиенко, В.М. Хомяков, А.Б. Рябов, В.Э. Хороненко, Е.В. Гамеева
Сбор и обработка материала — А.Д. Сергиенко, В.М. Хомяков, А.Б. Рябов, В.Э. Хороненко
Статистическая обработка — А.Д. Сергиенко, В.М. Хомяков
Написание текста — А.Д. Сергиенко, В.М. Хомяков
Редактирование — В.М. Хомяков, А.Б. Рябов, В.Э. Хороненко, Е.В. Гамеева
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.