Хирургический метод как компонент лечения рака органов полости рта

Рак полости рта — злокачественная опухоль, локализующаяся в зоне языка, слизистой оболочки щек, десен, дна полости рта, неба, а также альвеолярных отростков челюстей. Наиболее часто поражаются тело языка (50—60%) и слизистая оболочка дна полости рта (20—35%). Локализация процесса на слизистой оболочке щеки (8—10%) и твердого неба (1—3%) встречается реже. Гистологическая структура новообразований слизистой оболочки полости рта в основном представлена плоскоклеточным раком. Особенностью его течения является склонность к лимфогенному метастазированию в поверхностные и глубокие лимфатические узлы шеи (40—75%) [1].

Как и при других злокачественных опухолях человека, в последние годы отмечается рост заболеваемости и смертности от рака органов полости рта (РОПР) во всем мире, что в структуре онкопатологии составляет 2,3%. Самая высокая заболеваемость наблюдается в Индии — до 40% среди всех злокачественных опухолей [2].

В Российской Федерации стандартизованный показатель заболеваемости раком полости рта в 2019 г. составил 6,7 случая на 100 000 населения [3].

В Республике Таджикистан, по данным Республиканского Центра медицинской статистики и информации Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан, в 2018 г. РОПР установлен у 303 больных, что составило 9,7% среди других злокачественных опухолей, диагностированных у всего населения, среди них мужчин было 55,5%, женщин — 44,5%.

Несмотря на то что РОПР относится к патологии визуальной локализации, частота встречаемости больных с III и IV стадиями составляет до 70% [4, 5].

Традиционное лечение больных РОПР включает хирургическое удаление опухоли, лучевую терапию (ЛТ), комбинированный (сочетание пред- и/или послеоперационного курса лучевой терапии с хирургическим лечением) и комплексный методы [6].

По рекомендациям ESMO, изолированная ЛТ или хирургическое лечение может применяться в случаях ограниченного процесса (T1 и некоторые варианты T2). При более распространенных формах рака (T2—T3) рекомендовано комбинированное использование лучевого и хирургического методов лечения. При неоперабельных случаях большинство протоколов по химиолучевому лечению в США рекомендует использование химиолучевой терапии (ХЛТ) [7—10].

Распространенная опухоль слизистой оболочки полости рта с большими дефектами не только обезображивает контуры лица, но и приводит к нарушению речи и затруднению приема пищи [11]. В связи с этим наряду с избавлением больного от злокачественной опухоли возникает вопрос о восстановлении нарушенной формы и функции пораженного органа нередко путем применения реконструктивных операций с использованием разнообразных донорских зон.

Понятие «качество жизни» (КЖ) больного, которое в настоящее время широко используется в медицине зарубежных стран, появилось в Indexmedicus в 1977 г. [12] и включает интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального, социального функционирования и духовного благополучия человека [13, 14].

По определению ВОЗ, КЖ — это восприятие индивидами их положения в жизни в контексте культуры и систем ценностей, в которых они живут, и в соответствии с их собственными целями, ожиданиями, стандартами и заботами [15, 16].

Для оценки КЖ больного в онкологической практике наиболее распространенными являются два опросника: американский FACT-G (Functional Assessmentof Cancer Therapy-General) и европейский EORTCQLQ-C30 (European Organisation for Researchand Treatment Cancer Quality of Life Questionnaire-Core 30) [17]. Также для специальной оценки наиболее важных симптомов при опухолях головы и шеи разработан опросник EORTCQLQ-H&N35 (head and neck cancer-specific module), включающий 18 шкал симптомов [18].

Цель исследования — определить место и роль хирургического метода в лечении местно-распространенных форм РОПР как компонента комбинированного и комплексного лечения посредством оценки качества жизни.

Исследование основано на результатах обследования и лечения 94 больных с гистологически подтвержденным РОПР, проходивших лечение в отделении общей онкологии ГУ «Республиканский онкологический научный центр» МЗиСЗН РТ в 2014—2018 гг. Возраст больных составил от 20 до 80 лет, среднее значение возрастного показателя — 51,3±0,51 года. Соотношение мужчин (48) и женщин (46) составило 1,1:1,0. Оценка распространенности опухолевого процесса по Международной классификации TNM (8-издание) показала, что у большинства обследуемых больных были стадии T3 и T4, что соответствовало местно-распространенным стадиям заболевания (табл. 1).

Таблица 1. Распространенность плоскоклеточного рака в зависимости от его локализации

Как показывают данные табл. 1, наиболее часто опухоль локализовалась на слизистых оболочках альвеолярного отростка нижней и верхней челюстей, языке и щеках.

У всех пациентов гистологически верифицирована плоскоклеточная карцинома различной степени дифференцировки. У 30 больных, возможно в связи с нехваткой опыта морфолога, степень дифференцировки опухоли не удалось определить (табл. 2).

Таблица 2. Морфологическая картина опухоли по локализациям

В зависимости от проведенных методов лечения больные были распределены на две группы. Основная группа включала 80 больных: 29 на первом этапе получали ХЛТ, на втором — хирургическое лечение; 28 — на первом этапе хирургическое лечение, на втором — ХЛТ; 23 — на первом этапе хирургическое лечение, на втором — ЛТ. Контрольная группа включала 14 больных, которым проводилась только ХЛТ (табл. 3).

Таблица 3. Распределение больных в зависимости от методов лечения

Как видно из табл. 3, 24,1% больных получили комбинированное и 61% — комплексное лечение. Из 14 больных, которым не производилась операция, 6 изначально имели отдаленные метастазы, 8 воздержались от оперативного вмешательства.

Для оценки КЖ больных после проведенного лечения использовали русскоязычные версии опросников EORTCQLQ-C30 и -QLQ-H&N35, данные которых переносили на стандартную шкалу от 0 до 100. Проводилась сравнительная оценка КЖ у 80 больных основной группы, которым произведено оперативное вмешательство, и 14 больных контрольной группы, которые получали только ХЛТ.

Статистическую обработку осуществляли в программе SPSS версии 22.0 (IBM, SPSS Statistics для Windows, США) с применением непараметрического критерия Вилкоксона для связанных выборок. Статистически значимыми признавали различия при p<0,05. Вычисляли средние величины для количественных выборок и доли для качественных показателей. Нормальность распределения выборки определяли с помощью критерия Шапиро—Уилка. Результаты представлены в виде медианы (Ме) и 25—75 квартилей [25Q; 75Q], а также в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения (s). Статистическую значимость различий между группами по количественным признакам оценивали при помощи критериев Манна—Уитни и Вилкоксона. Множественные сравнения независимых групп проводили с использованием критерия Краскела—Уоллиса (K-W). Различия величин считали статистически значимыми при p<0,05.

Хирургическое лечение в плане комбинированного и комплексного получили 80 (85,1%) больных. С целью восстановления дефектов слизистой оболочки полости рта у 32 больных для реконструкции использованы «островковый» кожно-мышечно-фасциальный лоскут из большой грудной мышцы (БГМ) у 24 пациентов, грудиноподъязычный лоскут (ГПЛ) у 6, дельтопекторальный лоскут (ДПЛ) у 2 (табл. 4).

Таблица 4. Виды трансплантатов в зависимости от локализации опухоли

На первом этапе произведена абластичная резекция пораженных участков опухолью по показаниям с резекцией нижней челюсти в зависимости от степени поражения кости и локализации самой опухоли.

Второй этап операции заключался в одномоментной пластике дефекта лоскутами на ножке. Максимальная продолжительность хирургического вмешательства составила 4—5 ч. В послеоперационном периоде проводилась антибиотикотерапия, общеукрепляющая и противоотечная терапия. Установленный для кормления зонд удаляли на 12—14-е сутки, и больных выписывали домой.

Хорошие функциональные и косметические результаты отмечали у всех больных. Восстановились функции глотания, дыхания и речи.

Анализ послеоперационных осложнений показал, что осложнения пластики в виде некроза кожной площадки, замещающей слизистую оболочку, встречались у 5 больных и формирование оростомы — у 6, что составило соответственно 16,1 и 19,4%.

При оценке КЖ по опроснику EORTCQLQ-C30 установлено, что статистически значимыми оказались все 5 шкал функционирования, а также показатели усталости, боли, тошноты и изменения общего состояния здоровья (табл. 5).

Таблица 5. Функциональная шкала EORTCQLQ30

Примечания. Здесь и в табл. 6: КГ — контрольная группа, ОГ — основная группа; K-W — статистическая значимость различия показателей между группами (по критерию Краскела—Уоллиса); ** — p<0,01, *** — p<0,001 — статистическая значимость различия показателей по сравнению с таковыми до лечения (по критерию Вилкоксона).

У больных основной группы достоверно улучшились показатели всех 5 шкал функционирования, заметно прошли усталость и боли. Однако показатель общего состояния здоровья несколько ухудшился, что, вероятно, связано с операционной травмой.

У больных контрольной группы после химиолучевого лечения ухудшились все показатели по шкалам функционирования, кроме ролевого. Усталость и тошнота нарастали, что является характерными последствиями ХЛТ. В отличие от больных основной группы больные контрольной группы заметили улучшение общего состояния.

При оценке КЖ по опроснику EORTCQLQ-H&N35 у больных основной группы отмечено улучшение показателей КЖ по всем шкалам. У больных контрольной группы, напротив, выявлено ухудшение всех параметров (табл. 6).

Таблица 6. Функциональная шкала EORTCQLQ35

Наиболее важным фактором, свидетельствующим об улучшении КЖ у больных основной группы, стало снижение уровня боли и связанной с ней частоты приема анальгетиков. Заметно уменьшились проблемы с чувствительностью, глотанием и речью. У больных контрольной группы в связи с ростом опухоли и действием ХЛТ усилились затруднение открытия рта, сухость во рту, появление липкой слюны.

Оперативное вмешательство при РОПР на первом или втором этапе в комбинации с ХЛТ является приоритетным компонентом лечения. При этом достоверно улучшается качество жизни больных за счет функциональных и эстетических показателей.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Р. Расулов

Сбор и обработка материала — З.З. Баротов

Статистическая обработка — З.З. Баротов

Написание текста — З.З. Баротов

Редактирование — С.Р. Расулов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.