Рак молочной железы (РМЖ) — злокачественное новообразование, наиболее часто встречающееся у женщин во всем мире, по данным Всемирной организации здравоохранения, занимающее второе ранговое место после рака легких [1]. По данным онкологической базы GLOBOCAN, была изучена онкологическая заболеваемость в 44 популяциях из 185 стран «Cancer in Five Continents». Так, заболеваемость РМЖ во всем мире на 2018 г. составила около 645 000 случаев у женщин в пременопаузе и 1,4 млн — в постменопаузе, а смертность —130 000 и 490 000 в каждой группе соответственно [2]. В структуре онкологических новообразований женского населения РМЖ в России на 2019 г. занимает лидирующую позицию, составляя 21,1%. Абсолютное число впервые в жизни установленного РМЖ в России, по данным за 2019 г., 70 569 женщин. Средний возраст больных РМЖ — 61,4 года [3].

В 2019 г. Североамериканская ассоциация центральных регистров рака American Cancer Society описывает 252 710 новых случаев инвазивного рака, 63 410 случаев карциномы in situ и 40 610 смертей от РМЖ в США [4]. Согласно прогнозам недавно проведенного исследования базы данных Национального института рака (SEER), в последующие годы заболеваемость РМЖ может превысить все виды рака [5].

В связи с увеличением числа женщин, у которых диагностирован РМЖ, крайне важно быть в курсе современных тенденций в области хирургической помощи, включая органосохраняющие и реконструктивно-пластические операции.

Лечение РМЖ, как известно, требует комплексного подхода, где по-прежнему хирургическое лечение является основным этапом. В большинстве случаев хирургическое вмешательство сочетается, как правило, с одномоментной реконструкцией молочной железы, которая в США продолжает вот уже несколько десятилетий демонстрировать тенденцию к частоте роста благодаря инновациям в реконструктивной технике [6]. Согласно статистическим данным ASPS (American Society of Plastic Surgeons), в США в 2018 г. реконструкция молочных желез была выполнена 101 657 женщинам, что на 4% выше, чем в 2017 г., и на 29% больше по сравнению с 2000 г. [7]

Современные методы одномоментной реконструкции молочной железы при РМЖ можно разделить на три группы: реконструкция с использованием синтетических материалов (экспандеров и имплантатов), собственных тканей, а также их комбинации. К 1-й группе относят двухэтапные операции с первичной дермотензией экспандером и последующей заменой на силиконовый эндопротез или одномоментные реконструкции с использованием силиконового эндопротеза. Во 2-ю группу входят одномоментные реконструкции собственными тканями, такими как торакодорсальный лоскут (ТДЛ), ТРАМ-, DIEP-, SIEP-лоскут и другие после радикальной мастэктомии, подкожной и кожесохранной мастэктомии. Операции, при которых в дополнение к собственным тканям используют силиконовый эндопротез, составляют 3-ю группу [8—10].

В выборе метода реконструкции молочной железы возникает ряд сложностей: восстановление значительного дефекта кожи, мягких тканей при отсутствии резервов, создание объема, формы железы, сосково-ареолярного, формирование субмаммарной складки, обеспечение симметрии формы груди [11, 12]. Многим пациенткам при выполнении одномоментной реконструкции не хватает собственных тканей или толщины подкожно-жировой клетчатки недостаточно для укрытия нижнего склона реконструированной молочной железы, в таких случаях дополнительно используются синтетические и биологические имплантаты, а также аутоткани [13, 14].

Реконструкция алломатериалами — в настоящее время, безусловно, лидирующий метод восстановления молочной железы после мастэктомии. Так, по данным ASPS (American Society of Plastic Surgeons), 65% реконструкций молочных желез выполняется при помощи имплантатов, а в Европе и Канаде, по данным разных авторов, этот показатель достигает 80% [12, 15]. Реконструкция эндопротезами считается безопасной, имеет хорошее соотношение цены/качества, надежна и, более того, может быть выполнена при наличии широкого спектра сопутствующих заболеваний [16—18].

Данная тенденция существенно отличается от таковой в 1980—2000 гг., когда большая часть реконструкций молочных желез выполнялась аутологичными тканями [12, 19]. Для смены парадигмы существует множество причин, начиная от изменений образа жизни женщин, которые на сегодняшний день предпочитают наименее травматичную операцию с коротким периодом восстановления и с наилучшими эстетическими результатами, и кончая хирургическими аспектами, когда технически несложную по сравнению с микрохирургической реконструкцией операцию осваивает и выполняет большее количество хирургов по всему миру. Более того, реконструкцию имплантатами осуществляют несколько быстрее, она является менее травматичной и имеет относительно предсказуемые результаты (меньше риск некроза лоскута от частичного до полной потери лоскута, жирового некроза и др.) [20, 21].

Тем не менее применение силиконовых эндопротезов не решило проблем реконструктивно-пластической хирургии молочной железы в плане комбинированного/комплексного лечения в онкологии [22], так как остается нерешенным вопрос различных осложнений на фоне проведения лучевой терапии, связанных не только с инфицированием ложа эндопротеза, но и его протрузиями, длительно текущими серомами, развитием капсулярной контрактуры и некроза покровных тканей. По разным данным [13, 23, 24], капсулярная контрактура молочной железы развивается у 4—74% больных, инфекционные осложнения — у 4—24%.

Ряд дополнительных моментов, возможно, способствовали расширению применения имплантатов при одномоментной реконструкции молочной железы и по настоящее время. Например, прогресс в технике выполнения подкожной мастэктомии с сохранением сосково-ареолярного комплекса позволяет улучшить эстетические результаты. Силиконовые имплантаты теперь также доступны в большем разнообразии размеров, форм и поверхностей (например, круглые/анатомические, текстурированные/полиуретановые), что позволяет индивидуализировать подход к выбору нужного имплантата [25].

Кроме того, такие факторы, как сокращение операционных часов, а также послеоперационный период восстановления, могут стимулировать не только хирургов, но и пациентов в пользу выбора силиконовых имплантатов.

Учитывая тенденцию к уменьшению объема хирургических вмешательств, обусловленных забором и перемещением лоскутов, актуальным представляется определение места в современной реконструктивной хирургии молочной железы методик, использующих аутологичные лоскуты, для адекватной реабилитации больных и сравнительной оценки с другими методами реконструкции.

Использование аутологичных лоскутов в большинстве случаев позволяет полностью укрыть силиконовый имплантат, а также благодаря естественному адекватному кровоснабжению избежать в дальнейшем его протрузии. В случае небольшого объема молочных желез применение аутологичных лоскутов позволяет выполнить реконструкцию, симметричную по объему и форме контралатеральной железе, без применения силиконового эндопротеза. К недостаткам реконструкции молочной железы с помощью аутологичных лоскутов относят: дефект в месте забора лоскута (деформация спины, передней брюшной стенки, ягодиц и др.), послеоперационный рубец донорской зоны, более длительный процесс восстановления, также увеличивающиеся время операции, объем кровопотери и лимфорея в послеоперационном периоде. Преимуществом данных методов является более естественный внешний вид, получение тактильных ощущений, схожих со здоровой стороной.

Несмотря на возрастающие доказательства превосходства долгосрочной удовлетворенности эстетическим результатом и улучшением качества жизни пациенток, перенесших одномоментную реконструкцию с помощью аутологичных методов, в США парадоксальным образом наблюдают относительное снижение доли пациенток, которые выбирают данный метод реконструкции. Хотя появление перфораторных лоскутов, таких как DIEP, SIEA SGAP, PAP, TUG и др., казалось бы, предоставляет женщинам больший выбор и возможность минимизировать травму донорских зон, тем не менее микрососудистая техника по своей сути является сложным процессом с повышенными требованиями, предъявляемыми к практикующим врачам, а также к системе здравоохранения. Кроме того, отсутствие резидентов в медицинских центрах для оказания интраоперационной помощи или помощи в послеоперационном уходе и ведение такой сложной категории больных являются еще одними причинами, по которым некоторые медицинские центры не могут предложить метод реконструкции с использованием аутологичных лоскутов. Все вышеперечисленные аспекты нашли отражение в недавнем опросе членов Американского общества реконструктивных микрохирургов (American Society for Reconstructive Microsurgery), сообщивших о значительном снижении доли микрохирургической практики в их повседневной работе [26].

Наряду с вышесказанным в настоящее время при реконструкции молочной железы задачи перед хирургами намного сложнее и комплекснее. Восстановление только объема недостаточно, необходимо, чтобы форма молочной железы выглядела максимально естественно, симметрично по отношению к контралатеральной стороне, иметь естественное позиционирование по отношению к грудной стенке, естественные контуры и т.д. [15, 27, 28]. Поэтому еще одним важным вопросом, который следует учитывать при планировании реконструкции молочной железы тем или иным методом, является вопрос о том, какова частота осложнений облученных лоскутов, тканевых экспандеров или постоянных силиконовых эндопротезов, приводящих к ухудшению окончательного эстетического результата.

Конечно, необходимость проведения лучевой терапии в составе комплексного лечения РМЖ не вызывает сомнений. Так, по данным многочисленных рандомизированных исследований, пациенты, получающие адъювантную лучевую терапию, имеют более низкий риск развития локо-регионального рецидива и достоверное улучшение общей выживаемости в определенной группе пациенток. Однако, несмотря на сокращение локо-региональных рецидивов и увеличение безрецидивной выживаемости, лучевая терапия после мастэктомии может отрицательно повлиять на исход реконструкции [29, 30]. Осложнения после лучевой терапии могут быть ранними, от нескольких дней до нескольких недель, и поздними, возникающими в течение нескольких месяцев и даже нескольких лет после завершения лучевой терапии. К ранним осложнениям относят воспалительные процессы, которые могут приводить к некрозу тканей и протрузии эндопротеза, поздними осложнениями являются атрофия, деформации, развитие капсулярной контрактуры.

Безусловно, не можем не отметить, что достижения современного оборудования для лучевой терапии позволили минимизировать риск осложнений.

В одном из проанализированных исследований P. Cordeiro и соавт. [31] сравнивали результаты лечения пациенток, получавших лучевую терапию по поводу РМЖ, с установленными силиконовыми имплантатами и тканевыми экспандерами, пролеченных в период с 2003 по 2012 г. У пациенток, которым выполнялась реконструкция молочной железы тканевым экспандером с последующей заменой его на постоянный силиконовый имплантат, после проведения дистанционной лучевой терапии частота такого осложнения, как протрузия имплантата, в течение 6 лет была значительно выше, чем у пациенток с одномоментной реконструкцией силиконовыми имплантатами (32% против 16% соответственно; p<0,01). Вывод о том, что облучение тканевого экспандера может поставить под угрозу долгосрочные результаты, был подтвержден позже и другими исследованиями K. Sekiguchi [32] и C. Doherty и соавт. [33]. Тем не менее значительная доля пациенток с реконструкцией тканевым экспандером и последующей его заменой на силиконовый эндопротез сообщила о более высокой эстетической удовлетворенности и более низкой частоте развития капсулярной контрактуры III—IV степени. Пациентки, нуждающиеся в проведении лучевой терапии и выбирающие одномоментную реконструкцию на основе силиконовых имплантатов, должны взвесить все сложности, связанные с различными сроками проведения лучевой терапии.

Высокая частота отказов от одномоментной реконструкции молочной железы в составе комплексного лечения привела к тому, что некоторые хирурги отдают предпочтение отсроченным методам реконструкции.

В ретроспективное исследование A. Thorarinsson и соавт. [34] включено 685 пациенток с одномоментной реконструкцией аутологичными лоскутами или силиконовыми имплантами, разделенных на пять групп: в 1-й группе использовали DIEP-лоскут, во 2-й — лоскут широчайшей мышцы спины, в 3-й — ТДЛ-лоскут, в 4-й — тканевый экспандер, в 5-й — силиконовый эндопротез. Авторами проанализирована частота развития послеоперационных осложнений в зависимости от того или иного метода реконструкции. В ходе исследования между группами была установлена значительная разница частоты возникновения ранних осложнений (p<0,001). В 1-й группе (DIEP) выявлен самый высокий уровень общих осложнений (50%; p<0,05): некроз жировой ткани (18,3%), некроз лоскутов (22,1%), в результате чего частота реопераций достигала 26,9%. Общая частота поздних осложнений (более 30 дней после операции), в результате которых потребовалась повторная хирургическая коррекция, составила 54,7% для всей группы больных. Для DIEP-группы (1-я) частота поздних осложнений составила 46,2%, при использовании лоскута широчайшей мышцы спины (2-я группа) — 66,4%, при ТДЛ (3-я) — 74,8%, при применении тканевого экспандера (4-я) — 44,9%, силиконового эндопротеза (5-я группа) — 62,9%. Авторы считают, для того чтобы избежать подобных осложнений, необходимо тщательное индивидуальное планирование метода одномоментной реконструкции молочной железы [35].

P. Cordeiro и соавт. [31] в своем исследовании, упомянутом выше, предлагают еще один вариант реконструкции молочной железы — так называемый отсроченный метод аутологичными лоскутами, основанный на использовании изначально тканевого экспандера с последующим проведением лучевой терапии, далее его заменяют на аутологичный лоскут примерно через 6 мес после завершения лучевой терапии. Аргументами в пользу применения тканевого экспандера в данном случае в отличие от отсроченной реконструкции аутологичным лоскутом изначально являются сохранение расширенного кожного чехла и минимизация послеоперационных осложнений. Процесс совместного принятия решений подразумевает участие онколога, пластического хирурга и лучевого терапевта и явно приносит пользу пациенткам этой отдельной группы.

Цель еще одного крупного исследования George E. Naoum и соавт. [35] — сравнить одноэтапную реконструкцию молочной железы с использованием силиконового эндопротеза и двухэтапную реконструкцию тканевым экспандером с последующей заменой на силиконовый эндопротез, а также с аутологичной реконструкцией и оценкой постмастэктомической лучевой терапии. В исследование вошли 1286 пациенток, перенесших 1814 реконструкций молочной железы в 1997—2017 гг. Пациентки были разделены на шесть групп в зависимости от типа реконструкции. Основная цель — анализ осложнений, таких как инфекция, некроз кожи и жировой некроз во всех группах. Осложнения, связанные с имплантацией (капсулярная контрактура, разрыв и протрузия импланта), сравнивали между двумя группами. Оценку Каплана—Мейера использовали для расчета 5-летней кумулятивной частоты осложнений. Другая цель состояла в том, чтобы сравнить 3 типа реконструкции с последующим анализом влияния лучевой терапии. Медиана наблюдения составила 5,8 года. Среди 1286 пациенток 529 (41,1%) получили лучевую терапию, при отсутствии которой 5-летняя кумулятивная частота любых осложнений реконструкции молочной железы составила 11,1, 12,6 и 19,5% для аутологичных лоскутов, силиконовых эндопротезов и двухэтапных реконструкций соответственно. Включение дистанционной лучевой терапии в состав комплексного лечения привело к увеличению 5-летней кумулятивной частоты любых осложнений: 15,1, 18,2 и 36,8% соответственно. Многофакторный анализ показал, что одномоментная реконструкция с использованием силиконового эндопротеза ассоциировалась с меньшим количеством осложнений по сравнению с двухэтапной реконструкцией, в то время как существенной разницы по сравнению с реконструкцией аутологичным лоскутами не отмечено [35].

В данном исследовании наибольшая удовлетворенность результатом, а также наименьшее количество осложнений после лучевой терапии были достигнуты в группе реконструкции молочной железы аутологичными лоскутами. Однако в исследовании проведен лишь метаанализ развившихся осложнений. Авторами не разработан алгоритм профилактики осложнений и нет практических рекомендаций для выбора метода реконструкции, того или иного вида эндопротеза, а также не указано на необходимость дополнительного укрытия нижнего склона реконструируемой молочной железы при планировании в дальнейшем лечении проведения лучевой терапии.

Заключение

Таким образом, реконструктивно-пластическая хирургия молочной железы неуклонно развивалась, начиная с конца XX века по настоящее время, однако по-настоящему популярными эти операции стали только в течение последних 50 лет. Параллельно, учитывая важность психологического комфорта, а также восстановления качества жизни женщин после перенесенного хирургического лечения, развивались методы реконструкции не только аутологичными тканями, но и алломатериалами.

В медицине, как и в других областях прикладной науки, прогресс идет по пути наименьшего сопротивления. Поэтому технически простая и минимально травматичная реконструкция алломатериалами быстро заменила реконструкцию аутологичными тканями и в настоящее время является доминирующим методом реконструкции молочной железы. Все же реконструкция алломатериалами не лишена осложнений и недостатков. В литературе мало работ, в которых бы сравнивали все существующие методы реконструкии молочной железы с целью лучшего понимания рисков возникновения послеоперационных осложнений, что, безусловно, отрицательно влияет на качество жизни наших пациенток.

Также обращает на себя внимание, что в проанализированной литературе по данной теме крайне редко встречаются работы, сравнивающие одномоментную и отсроченную реконструкцию молочной железы, влияние лучевой терапии на принятие решения в пользу этапности применения того или иного метода реконструкции. В отечественной литературе отсутствуют обобщенные данные о применении ацеллюлярного дермального матрикса или сетчатых имплантатов у больных раком молочной железы на достаточном клиническом материале с целью укрытия нижнего склона эндопротеза, а также нет четкого алгоритма выбора препекторальной реконструкции молочной железы с ипользованием различных видов силиконовых эндопротезов. Поэтому представляется актуальной оценка разных вариантов реконструкции у больных РМЖ на различных этапах комбинированного/комплексного лечения с целью выработки алгоритма действий для достижения наилучших эстетических результатов и высокого уровня качества жизни без влияния на канцерогенез.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.