Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структуре заболеваемости и смертности среди онкологических заболеваний у женщин в мире и в РФ. В 2017 г. РМЖ выявлен у 64 798 женщин в РФ, что составляет 456,0 случаев на 100 000 населения [1].
Пациентки с местно-распространенным РМЖ III B, С стадии составляют до 20% в структуре РМЖ в России.
При локализации опухоли в медиальных и центральных квадрантах возрастает вероятность поражения парастернальных лимфатических узлов. Внутренний грудной коллектор является одним из основных путей метастазирования при РМЖ. Метастазы в этом бассейне оказывают отрицательное воздействие на выживаемость в отдаленные сроки и на длительность безрецидивного периода [2]. Полагают, что микрoметастазы в неудаленных при выполнении обычной мастэктомии парастернальных лимфатических узлах могут выступать в качестве источника поражения надключичных узлов, а также дальнейшего распространения опухолевых клеток [3, 4].
В связи с этим ряд авторов полагают, что РМЖ с метастазами в надключичных и парастернальных лимфатических узлах без признаков отдаленного метастазирования можно рассматривать как регионарный и, следовательно, потенциально излечимый процесс. Соответственно таким пациентам показано радикальное, а не паллиативное лечение [5].
Сведения о частоте метастазирования в парастернальные лимфатические узлы, по данным литературы [6], существенно колеблются в пределах 12—55%, а в 4—16% случаев это поражение встречается при отсутствии метастазов в аксиллярном коллекторе, что подчеркивает важность изучения состояния этой группы лимфатических узлов. К сожалению, точность методов современной диагностики не превышает 72—95%.
В случае метастатического поражения парастернальных лимфатических узлов можно применять два метода локального лечения: хирургический или лучевой с суммарной дозировкой по радикальной программе.
Ниже приведено клиническое наблюдение пациентки, которой выполнено консервативное лечение метастатических парастернальных лимфатических узлов.
Клиническое наблюдение
Пациентка Т., 77 лет, диагноз: первично-множественный метахронный рак: рак правой молочной железы IIIC стадии, рТ2N3сМ0G2. Состояние после комплексного лечения в 2001 г. (операция + лучевая терапия + 5 курсов химиотерапии САF + гормонотерапия). Рак левой молочной железы I стадии, рТ1N0М0. Состояние после хирургического лечения в 2012 г.
Из анамнеза: пациентка Т. в возрасте 60 лет в мае 2001 г. обнаружила самостоятельно узел в правой молочной железе и обратилась в поликлинику МНИОИ им. П.А. Герцена для обследования. Клинически в правой молочной железе в верхневнутреннем квадранте определяется узловое образование размером 2,5×2 см, плотное при пальпации, кожные симптомы отрицательные. Левая молочная железа без узловых образований. Пациентка обследована. Маммография: справа в верхневнутреннем квадранте выявляются ограниченное уплотнение размером 2,5 см, единичные микрокальцинаты. Заключение: рак правой молочной железы. Цитологическое исследование материала тонкоигольной биопсии опухоли правой молочной железы: рак солидного строения лимфатического узла правой подмышечной области — метастаз солидного рака. Сцинтиграфия костей скелета от 02.05.01: признаков очаговых накоплений препарата в костях не обнаружено. Рентген легких от 03.05.01: легкие, средостение без изменений.
21.05.01 в МНИОИ им. П.А. Герцена выполнена операция: радикальная резекция правой молочной железы с одномоментной реконструкцией фрагментом широчайшей мышцы спины.
Гистологическое исследование: макроскопически выявлен узел размером 2×2×2,5 см. Микроскопическое исследование: инвазивный протоковый рак 2-й степени злокачественности с наличием опухолевых эмболов в лимфатических сосудах, а также структур карциномы in situ. В одном из фрагментов, взятом отдаленно, очаг внутрипротокового рака с началом инвазивного роста. В 1 из 10 исследованных подмышечных лимфатических узлов выявлен метастаз рака без инвазии за капсулу. Иммуногистохимическое исследование: реакция с рецепторами эстрогенов положительная в 20% клеток опухоли, реакция с рецепторами прогестеронов отрицательная.
При выписке пациентке выполнено контрольное УЗИ регионарных зон, диагностирован увеличенный лимфатический узел в правой парастернальной области размером 7×4,4 мм. С использованием ультразвуковой навигации произведена тонкоигольная биопсия лимфатического узла, цитологически выявлен рак с выраженной дистрофией клеток.
По данным компьютерной томографии грудной клетки от 13.06.01 парастернальные лимфатические узлы не увеличены, дополнительной патологии не выявлено.
При УЗИ регионарных зон от 14.06.01 произведена биопсия второго парастернального лимфатического узла размером около 4×3 мм, цитологически выявлен аденогенный рак с низкой дифференцировкой клеток. Учитывая двукратную верификацию парастернальных лимфатических узлов, трудность их визуализации лучевыми методами диагностики (УЗИ, КТ), в качестве местного воздействия принято решение применить лучевую терапию по радикальной программе.
Пациентка обсуждена на консилиуме с участием химиотерапевта, радиолога, хирурга, рекомендовано проведение полихимиотерапии — 5 курсов по схеме САF, лучевая терапия на сформированную правую молочную железу, регионарные зоны, гормонотерапия тамоксифеном по 20 мг/сут в течение 5 лет.
На 2-м этапе выполнена лучевая терапия на правую молочную железу в СОД 54 Гр, на регионарные зоны 45 Гр, на парастернальную зону 50 Гр, на 3-м этапе — 5 курсов ПХТ по схеме САF, далее пациентка 4 года получала антиэстрогенную терапию тамоксифеном, 1 год — ингибитор ароматазы аримидекс.
При контрольном обследовании в поликлинике МНИОИ им. П.А. Герцена в апреле 2012 г. диагностирован рак контралатеральной левой молочной железы I стадии. С учетом возраста пациентки (71 год) решено выполнить операцию в объеме радикальной мастэктомии слева.
При повторном поступлении: в правой молочной железе в области послеоперационного рубца без очаговых зон. В левой молочной железе определяется узел размером 1,5 см на границе верхних квадрантов. Регионарные лимфатические узлы мягкоэластической консистенции. 20.04.12 произведена операция — радикальная мастэктомия слева.
При гистологическом исследовании макроскопически выявляется узел размером 1,2 см. Микроскопическое исследование: инвазивная папиллярная карцинома с очагами инвазии за пределы капсулы узла 2-й степени злокачественности, по периферии множественные внутрипротоковые папилломы, сосок интактен. В 16 лимфатических узлах метастазов не обнаружено.
Таким образом, с учетом разной гистологической структуры опухолевых узлов при сравнении с данными 2001 г. диагностирован первично-множественный метахронный рак молочных желез. Иммуногистохимическое исследование: рецепторы эстрогена 4 балла, рецепторы прогестерона 0 баллов, реакция с Неr2/neu 2+, Кi-67 в 5% клеток. При FISH-реакции амплификации не обнаружено. На консилиуме от 17.05.12 с участием химиотерапевта, радиолога, хирурга рекомендовано наблюдение.
При контрольном обследовании в декабре 2018 г. по данным КТ грудной клетки, УЗИ послеоперационного рубца слева и правой молочной железы, регионарных лимфатических узлов, маммографии справа, сцинтиграфии костей скелета, УЗИ брюшной полости данных, подтверждающих прогрессирование, не выявлено. При осмотре пациентки в декабре 2018 г. и по данным инструментального обследования прогрессирования и местного рецидива не обнаружено (см. рисунок). 
Таким образом, за период наблюдения в течение 17 лет у пациентки данных в пользу прогрессирования в парастернальных лимфатических узлах не отмечено.
Заключение
Данное клиническое наблюдение — пример успешного комплексного лечения рака молочной железы IIIC стадии с включением лучевой терапии по радикальной программе на область парастернальных лимфатических узлов справа, курсов полихимиотерапии и гормонотерапии без отдаленного прогрессирования заболевания в течение 17 лет.
В настоящее время пациентка в возрасте 77 лет социально активна, работает редактором в журнале, реабилитирована в семье.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.
Сведения об авторах
Рассказова Е.А. — e-mail: rasskaz2@yandex.ru, http://orcid.org/0000-0003-0307-8252
Сарибекян Э.К. — https://orcid.org/0000-0003-0827-7998;
Смирнов А.К. — e-mail: esmrgsu@yandex.ru
Болотина Л.В. — https://orcid.org/0000-0003-4879-2687;
Куприянов П.И. — https://orcid.org/0000-0002-5671-6097
Автор, ответственный за переписку: Рассказова Е.А. — e-mail: rasskaz2@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-0307-8252