Реабилитация детей после частичной резекции нижней челюсти является важным вопросом детской челюстно-лицевой хирургии. В процессе сквозной резекции удаляются участки и центры костного роста, что приводит ко вторичной деформации всего зубочелюстного комплекса, а также к нарушениям функции и эстетики, усугубляющимся со временем [1].

Существует несколько наиболее распространенных способов восстановления целостности нижней челюсти при сквозной резекции по поводу опухолей. Долгое время «золотым стандартом» считалось использование васкуляризированных аутокостных трансплантатов, однако на данный момент активно идет поиск альтернативных методов, поскольку взятие лоскута сопровождается нанесением дополнительной травмы пациенту, риском осложнений со стороны донорской области, а также не всегда обеспечивает оптимальный результат в ходе последующего роста ребенка [2].

Ряд зарубежных авторов отмечают долговременную симметрию лицевых структур и стабильность окклюзии после микрохирургической реконструкции, свидетельствующие об адаптации малоберцовой кости к продолжающемуся росту нижней челюсти [3, 4]. Применение микрохирургической реконструкции в возрастной группе 12—18 лет дает положительные результаты, так как позволяет не только восстановить симметрию лицевых структур, но и восполнить утраченную жевательную функцию за счет возможности установки дентальных имплантатов [5].

Однако, по нашему опыту, использование васкуляризированных лоскутов как первый этап реконструкции после частичной резекции нижней челюсти в группе детей от 3 до 10 лет является нецелесообразным. С течением времени можно отметить существенное снижение объема костной ткани, сдерживание роста окружающих структур и, как следствие, невозможность протезирования из-за атрофии лоскута [6].

Другим способом восстановления нижней челюсти после сквозной резекции в младшей возрастной группе является использование титановых реконструктивных пластин или индивидуальных титановых эндопротезов, а при достижении старшего возраста предлагается проводить плановую микрохирургическую реконструкцию васкуляризированным лоскутом с последующим протезированием [7]. По нашим наблюдениям, использование металлических конструкций, замыкающих контур нижней челюсти, в течение длительного времени приводит к сдерживанию роста оставшихся фрагментов и формированию асимметрии.

Помимо сложности выбора материала для реконструкции нижней челюсти, важным вопросом является стоматологическое сопровождение как после восстановления целостности костных структур, так и на этапе планирования для правильного позиционирования костных фрагментов. С целью предотвращения формирования вторичной деформации, а также стимуляции роста элементов зубочелюстной системы требуется последовательное ортодонтическое и ортопедическое лечение.

Цель исследования — разработать и внедрить комплексный алгоритм реабилитации пациентов после частичной резекции нижней челюсти с применением титанового «растущего» эндопротеза.

Материал и методы

На базе ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дм. Рогачева» Минздрава России был разработан и внедрен в повседневную практику «растущий» эндопротез, который за счет активации механизма позволяет увеличивать вертикальные и горизонтальные размеры и, как следствие, исключить его замену по мере роста пациента, проводя менее инвазивную хирургическую процедуру по активации протеза. Неотъемлемой частью при разработке «растущего» эндопротеза явилось создание и внедрение алгоритма стоматологической реабилитации на всех этапах комплексного лечения пациента.

С 2016 по 2023 г. на базе ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дм. Рогачева» Минздрава России проходили реабилитацию после частичной резекции нижней челюсти 106 детей. В настоящее исследование вошли 16 пациентов в возрасте от 2 до 7 лет (медиана 5 лет) с доброкачественными (6 случаев) и злокачественными (10 случаев) новообразованиями нижней челюсти: 7 мальчиков и 9 девочек со сквозными дефектами нижней челюсти протяженностью не менее 4 см. В 14 случаях были использованы протезы с титановой суставной головкой и хируленовой суставной ямкой замкнутого типа, в 2 — удалось сохранить собственный суставной отросток ребенка на пораженной стороне. Максимальное время наблюдения пациентов составило 2 года 7 мес (медиана — 1 год 4 мес).

Пациенты были поделены на 2 группы в зависимости от времени фиксации эндопротеза. В 1-ю группу вошли 7 пациентов с одномоментной установкой протеза. При неагрессивном течении опухолевого процесса удавалось за 1,5 мес провести планирование операции и разработать конструкцию «растущего» эндопротеза с его последующим изготовлением.

Во 2-ю группу вошли 9 пациентов с отсроченной установкой эндопротеза, у которых ранее реконструкцию проводили с использованием стандартной титановой пластины, а также пациенты, оперированные в других лечебных учреждениях без выполнения реконструкции и/или проведения комплексных реабилитационных мероприятий. Как правило, у этих пациентов была выраженная асимметрия нижней челюсти и в ряде случаев — тяжелая вторичная деформация зубных рядов.

Для реконструкции нижней челюсти использовали «растущие» титановые эндопротезы из сплава Ti6Al4V («LOGEEKs MS», Россия) различной конструкции. Принципиально можно выделить две модели имплантатов: со скользящим и червячным механизмом действия для горизонтальной плоскости и только червячным — для вертикальной (рис 1, а, б). Для стоматологической реабилитации использовали различные ортодонтические аппараты механического и функционального типов действия.

Рис. 1. Конструкция «растущего» эндопротеза.

а — модель имплантата с червячным механизмом в разборном виде; б — модель имплантата со скользящим механизмом.

1 — каркас, 2 — суставная капсула, 3 — выдвижная балка, 4 — толкающий винт, 5 — крепежные элементы, 6 — коннектор.

Всем пациентам в дооперационном и послеоперационном периодах проводили стандартный протокол обследования, включающий фотодокументирование, ортопантомографию (ОПТГ), мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ), снятие оттисков, изготовление гипсовых моделей и сканирование челюстей.

Результаты и обсуждение

На основании 7-летнего опыта, полученного при лечении детей после проведения сквозной резекции нижней челюсти, нами предлагается алгоритм комплексной реабилитации, позволяющий не только восстановить целостность костных структур, но и минимизировать объем формирующейся вторичной деформации, а также облегчить дальнейшее реконструктивно-пластическое лечение, в том числе с использованием микрохирургических техник.

Выделены 6 этапов реабилитации:

1. Планирование операции и моделирование «растущего» эндопротеза;

2. Операция по установке «растущего» эндопротеза;

3. Стабилизация полученного результата;

4. Ортодонтическое сопровождение с целью стимуляции роста челюстей;

5. Активация «растущего» эндопротеза;

6. Продолжение ортодонтической реабилитации на фоне активации «растущего» эндопротеза.

В зависимости от группы пациентов имелись характерные особенности каждого из этапов лечения. Принципиальная особенность лечения пациентов первой группы заключалась в одномоментной операции по удалению опухолевого очага и установке «растущего» эндопротеза.

На первом этапе осуществляли планирование предстоящей реабилитации. На очном приеме выполняли фотопротокол зубных рядов и лица пациента, альгинатные оттиски и прикусные шаблоны. Далее модели оцифровывали и накладывали на МСКТ. Утверждали объем резекции и план ортодонтической реабилитации, что служило основанием для моделирования индивидуального «растущего» эндопротеза.

Этап завершался обязательным изготовлением хирургического шаблона для позиционирования костных фрагментов во время операции, а также изготовлением индивидуального эластопозиционера для стабилизации положения челюстей в послеоперационном периоде. Хирургический шаблон мог быть выполнен как прямым методом непосредственно перед операцией, так и в лаборатории по гипсовым моделям. Отметим, что при изготовлении шаблона непрямым методом требуются его припасовка и коррекция в полости рта (рис. 2, а, б).

Рис. 2. Виды хирургических шаблонов.

а — хирургический шаблон, выполненный в лаборатории, б — хирургический шаблон, выполненный прямым методом.

На втором этапе выполняли хирургическое вмешательство в виде резекции опухолевого образования, после чего происходили формирование и подготовка ложа для «растущего» протеза. С использованием индивидуальных капп или хирургических шаблонов выполняли репозицию челюстей. В ряде случаев производилась их жесткая фиксация за счет ортодонтических винтов, после чего устанавливали «растущий» титановый протез (рис. 3) и точно подгоняли его для достижения оптимального ортодонтического результата. После контроля положения и свободы движения челюсти операционные раны ушивали. В послеоперационном периоде проводили анальгетическую и антибиотикотерапию, шинирование челюстей не требовалось.

Рис. 3. Установка индивидуального раздвижного протеза.

Задача третьего этапа реабилитации заключалась в стабилизации достигнутого после операции результата. На 1—2-м месяце до момента заживления раны и восстановления амплитуды открывания рта пациенту назначали индивидуальный эластопозиционер. При большом объеме резекции необходимо изготовление эластической каппы, которое производится в послеоперационном периоде с целью отображения на каппе географии сформированного протезного ложа, что позволяет повысить ее стабилизационные свойства [1]. Режим ношения предусматривал использование каппы в течение 2 ч днем и во время сна. Для увеличения амплитуды открывания рта, помимо использования индивидуальной каппы, назначали миогимнастику. В случае, если миогимнастика не давала положительного эффекта, применяли механотерапию с использованием аппарата TheraBite (Швеция).

Четвертый этап — этап активного ортодонтического сопровождения. Начинается он приблизительно через 1—2 мес после установки эндопротеза. Основной целью являются стимуляция роста челюстей и предотвращение вторичной деформации. Частичная резекция нижней челюсти нарушает развитие не только оставшегося фрагмента, но и верхней челюсти. В процессе лечения были использованы съемные ортодонтические аппараты механического и функционального типа действия, стандартные эластические каппы [1].

При сужении верхнего зубного ряда и нехватке места для прорезывания зубов нами были использованы стандартные ортодонтические аппараты с расширяющими винтами. Для коррекции открытого прикуса в аппарат встраивалась заслонка для языка. С целью предотвращения экструзии зубов со стороны дефекта и ротации верхней челюсти в аппаратах предусматривалась окклюзионная накладка, которая опиралась на слизистую оболочку нижней челюсти в области дефекта (рис. 4).

Рис. 4. Ортодонтический аппарат на верхнюю челюсть с заслонкой для языка и окклюзионной накладкой (отмечены стрелками).

На пятом этапе проводили активацию растущих эндопротезов с иссечением участка (или двух участков при наличии двухвекторного раздвижного механизма) старого послеоперационного рубца на протяжении до 2 см при использовании червячного механизма, и до 5 см — скользящего механизма. Активацию протеза выполняли с увеличением его длины согласно ортодонтическим целям активации — коррекции или гиперкоррекции положения челюстей. Первичная активация протеза производилась через 6—18 мес после установки в зависимости от сроков появления асимметрии или деформации зубочелюстных структур.

Шестой этап — продолжение ортодонтической реабилитации пациентов на фоне активации «растущего» эндопротеза. Так как активацию эндопротеза проводили с гиперкоррекцией, то для стимуляции роста «здорового» участка нижней челюсти использовали функциональный аппарат Твин Блок. Окклюзионные силы, передаваемые через зубной ряд, обеспечивают постоянный проприоцептивный стимул, влияющий на скорость роста оставшегося фрагмента нижней челюсти.

Для изготовления аппарата получали гипсовые модели челюстей и шаблоны в конструктивном прикусе. Конструктивный прикус достигался смещением нижней челюсти до прямого соотношения верхних и нижних резцов и совпадения центральных линий. Разобщение зубных рядов составляло 3—4 мм. В тех случаях, когда стимуляция роста нижней челюсти не требовалась, с целью восстановления жевательной функции, профилактики деформации зубных рядов и по эстетическим показаниям на нижнюю челюсть изготавливали съемный зубной протез.

Клинический случай (пациент группы 1).

Пациентка Т., 8 лет. Диагноз: фиброзная дисплазия нижней челюсти справа.

На первом этапе реабилитации были определены границы резекции нижней челюсти и проведена моделировка «растущего» эндопротеза (рис. 5, а—в).

Рис. 5. Дооперационное планирование.

а — выделены области резекции нижней челюсти на 3D-модели черепа; б — планирование резекции нижней челюсти, в — моделировка «растущего» эндопротеза на 3D-модели черепа.

Второй этап — проведение хирургического лечения в объеме удаления опухоли с резекцией нижней челюсти (с выделением и сохранением под контролем нейромониторинга правого лицевого нерва) и установка индивидуального раздвижного протеза с сохранением ортодонтически правильного положения челюстей (рис. 6, а—в).

Рис. 6. Хирургический этап.

а — ОПТГ пациента после постановки «растущего» эндопротеза; б — лицо пациента до постановки эндопротеза, в — лицо пациента после постановки эндопротеза.

На третьем этапе для стабилизации полученного результата использован индивидуальный эластопозиционер (рис. 7).

Рис. 7. Эластопозиционер, индивидуально изготовленный в лаборатории.

В последующем пациентке был изготовлен съемный протез на нижнюю челюсть для предотвращения формирования вторичной деформации, а также с целью повышения эстетики и социализации ребенка (рис. 8).

Рис. 8. Вид зубных рядов со съемным протезом на нижней челюсти справа.

На пятом этапе была выполнена активация растущего протеза с горизонтальной дистракцией за счет червячного механизма. Данный этап был выполнен через 12 мес после установки протеза, коррекцию производили с оценкой взаимного расположения зубных рядов верхней и нижней челюстей (рис. 9).

Рис. 9. Лицо пациента через 2 нед после активации «растущего» эндопротеза.

После активации «растущего» эндопротеза для стимуляции роста нижней челюсти справа был изготовлен аппарат Твин Блок (рис. 10, а, б).

Рис. 10. Этап ортодонтической коррекции.

а — вид зубных рядов после активации эндопротеза. На фотографиях обозначено несовпадение центральных линий после активации эндопротеза; б — вид зубных рядов с аппаратом Твин Блок. Совмещение центральных линий.

Во второй группе «растущий» эндопротез устанавливался отсроченно. Пациенты данной группы поступали в ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дм. Рогачева» на консультацию врача-ортодонта с жалобами на затруднение открывания рта, асимметрию лицевых структур, нарушение смыкания зубов. Ранее они были оперированы в других лечебных учреждениях. При частичной резекции были использованы стандартные титановые реконструктивные пластины, комплексная стоматологическая реабилитация не проводилась.

Как правило, в этой группе происходило быстрое нарастание вторичной деформации, связанное как со сдерживанием роста титановой пластиной, так и с отсутствием реконструкции нижней челюсти и/или стоматологической реабилитации.

Как и в первой группе, нами были выделены шесть основных этапов комплексного лечения пациентов.

На первом этапе осуществляли планирование предстоящей реабилитации, в частности операции по восстановлению целостности нижней челюсти с использованием «растущего» эндопротеза. В процессе моделирования эндопротеза осуществлялось перемещение нижней челюсти в конструктивную позицию под контролем гипсовых моделей, совмещенных по центральной линии с последующим сканированием и наложением на компьютерную томографию. Хирургический шаблон изготавливался только в лаборатории, так как точно воспроизвести конструктивный прикус в полости рта невозможно.

Второй этап — хирургическая установка «растущего» протеза — отличался за счет дополнительного этапа ортогнатической коррекции, который мог включать ротацию и тракцию сохранного фрагмента нижней челюсти при незначительных деформациях, при выраженных же изменениях они дополнялись скользящей остеотомией ветви челюсти контралатеральной стороны (рис. 11, а, б).

Рис. 11. ОПТГ до и после операции.

а — выраженная асимметрия положения нижней челюсти, смещение в сторону дефекта. Линиями отмечены несовпадающие центральные линии; б — ОПТГ после постановки «растущего» эндопротеза со скользящей остеотомией справа, средние линии совпадают.

Клинический случай (пациент группы 2).

Пациент С., 3 лет. Диагноз: экстрагонадная герминогенная опухоль (желточного мешка) нижней челюсти справа. Состояние после частичной резекции нижней челюсти без одномоментной реконструкции.

Через 3 мес после лечения произошло смещение нижней челюсти, что привело к формированию выраженной асимметрии лица, а также к вторичной деформации на уровне зубных рядов (рис. 12, а, б).

Рис. 12. До операции.

а — 3D-реконструкция компьютерной томографии. Нижняя челюсть смещена в сторону дефекта; б — несовпадение центральной линии (черные линии) на фоне вторичной деформации зубных рядов.

На первом этапе реабилитации при моделировании нижнюю челюсть смещали в конструктивную позицию (рис. 13, а, б). После изготовления эндопротеза на втором этапе лечения была произведена его установка пациенту с учетом конструктивного прикуса (рис. 14, а—г). В послеоперационном периоде пациент использовал индивидуальный эластопозиционер для поддержания стабильности челюстей (рис. 15).

Рис. 13. Дооперационное планирование.

а — 3D-реконструкция КТ, нижняя челюсть находится в вынужденной позиции; б — нижняя челюсть перемещена в конструктивную позицию.

Рис. 14. Хирургический этап.

а — 3D-реконструкция КТ, состояние после установки эндопротеза, нижняя челюсть находится в конструктивной позиции; б — амплитуда открытия рта через 2 нед после установки растущего эндопротеза, в — лицо пациента до установки эндопротеза; г — лицо пациента после постановки эндопротеза.

Рис. 15. Индивидуальный эластопозиционер в полости рта.

Через 1 год, по мере роста ребенка, наблюдались отставание в «развитии» реконструированного фрагмента нижней челюсти, смещение нижней челюсти в сторону дефекта, смещение центральной линии. На этом фоне было принято решение об активации эндопротеза (пятый этап лечения). В проекции винта в подбородочной области был сделан небольшой разрез, и специальной отверткой произведена активация растущего эндопротеза. Объем раздвижения контролировался визуально и был прекращен при совмещении центральной линии верхней и нижней челюстей. За счет малоинвазивного доступа уже через 5 дней пациент был выписан из лечебного учреждения. После активации удалось существенно улучшить симметрию лица, совместить центральную линию и создать условия для более гармоничного развития зубочелюстных структур (рис. 16, а—г).

Рис. 16. Активация эндопротеза.

а — через 1 год после эндопротезирования. Центральная линия верхней и нижней челюстей не совпадает вследствие отставания в развитии пораженной стороны; б — ОПТГ через 7 дней после установки растущего эндопротеза; в — внешний вид зубных рядов после активации эндопротеза (совмещение центральной линии); г — ОПТГ спустя 3 дня после активации эндопротеза. Стрелками отмечены выдвижная балка и толкающий винт, изменившие свою позицию после активации эндопротеза; д — лицо ребенка после активации эндопротеза.

Заключение

Применение «растущих» эндопротезов с обязательным стоматологическим сопровождением на всех этапах комплексного лечения пациентов от 3 до 10 лет позволяет решить проблему отставания в развитии верхней и нижней челюстей после сквозной резекции нижней челюсти. Возможность активации «растущего» эндопротеза — значительно менее инвазивная процедура относительно его замены. Разработанный алгоритм реабилитации позволяет уменьшить объем вторичной деформации лицевых структур и зубных рядов пациента до момента проведения этапной михрохирургической реконструкции и постоянного протезирования с использованием дентальных имплантатов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.