Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из самых распространенных онкологических заболеваний мужского населения. Большинство больных с впервые установленным диагнозом «рак простаты» составляют мужчины пожилого и старческого возраста, имеющие помимо онкологического заболевания выраженную сопутствующую кардиальную, сосудистую, неврологическую эндокринную и другую патологию. Пожилой возраст и наличие сопутствующих заболеваний в большинстве случаев являются причиной отказа больным в радикальном лечении. Методом выбора для такой категории больных остаются альтернативные методики, позволяющие проводить адекватное лечение пациентов без ущерба их качеству жизни.

В последние десятилетия во всем мире наблюдается рост показателя заболеваемости РПЖ. В структуре мировой онкологической заболеваемости мужского населения РПЖ прочно занимает второе место [1]. Во многом это связано как с улучшением диагностики и активным внедрением программ скрининга, так и с увеличением продолжительности жизни населения, особенно в развитых странах. Наибольшая заболеваемость регистрируется в возрастной группе мужчин 65—75 лет. В России средний возраст пациентов с впервые выявленным РПЖ составляет 69,9 года [2]. Значительная часть мужчин в этом возрасте уже имеют тяжелые сопутствующие заболевания, что существенно осложняет выбор лечебной тактики, повышает риск развития осложнений, связанных с лечением, и негативно влияет на качество жизни.

Общепринятым стандартом лечения больных локализованным РПЖ являются радикальная простатэктомия и лучевая терапия [3]. Онкологическая эффективность этих методов подтверждена многочисленными исследованиями. Однако их применение часто сопряжено с высоким риском развития осложнений, существенно снижающих качество жизни пациентов, требующих длительного, а порой и пожизненного лечения [4—6].

Для пациентов старшей возрастной группы низкого риска прогрессирования заболевания c ожидаемой продолжительностью менее 10 лет была предложена тактика активного наблюдения. Активное наблюдение позволяет избежать осложнений, связанных с лечением, без ущерба онкологической эффективности. Так, M. Preston и соавт. [7] опубликовали результаты исследования, в котором оценили выживаемость пациентов группы активного наблюдения. Согласно представленным данным, 5-летняя и 10-летняя выживаемость без прогрессирования в исследуемой группе составила 77 и 62% соответственно, 10-летняя опухолеспецифическая выживаемость была равна 100%. В то же время в литературе представлены публикации, описывающие большую частоту распространения тревоги и депрессии у пациентов группы активного наблюдения, что существенно снижает качество их жизни и приводит к социальной дезадаптации [8]. Так, A. Watts и соавт. [9] сообщили, что у пациентов из группы активного наблюдения распространенность тревоги выше в 3 раза, а депрессии — в 2 раза по сравнению с общей популяцией мужчин данного возраста.

В последние годы значительное внимание уделяют развитию нового направления в лечении больных РПЖ, получившего название фокальная терапия. В основе данного подхода лежит избирательное воздействие на участки опухоли предстательной железы при одновременной минимизации воздействия на ткань простаты и соседние анатомические структуры [10, 11]. Основной целью фокальной терапии является контроль заболевания на приемлемом уровне при сохранении удовлетворительного качества жизни пациентов.

Для локального воздействия применяют различные источники энергии. Такие методы фокальной терапии, как криотерапия и терапия высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком (HIFU-терапия), активно используют для лечения больных РПЖ более 10 лет. В литературе уже имеются первые долгосрочные результаты их применения, подтверждающие эффективность этих методов [12—14]. Лазерная интерстициальная термотерапия и фотодинамическая терапия находятся на стадии клинических испытаний, и эффективность их применения требует оценки.

Одним из малоизученных методов локального воздействия, применяемых в онкоурологической практике сравнительно недавно, является метод электрохимического лизиса, в основе которого лежит избирательное повреждение клеток опухоли вследствие химических реакций, возникающих в процессе локального воздействия на них постоянного электромагнитного поля. Постоянное электромагнитное поле возникает между разнополярными накожными электродами, подключенными к источнику постоянного тока со строго определенными характеристиками [15, 16].

Метод электрохимического лизиса применяют в онкологической практике более 30 лет. Основатель и разработчик метода, шведский ученый и врач B. Nordenström, в 1985 г. [17] подробно описал механизм повреждающего действия низкоинтенсивного электрического тока. Разрушение клеток опухоли происходит как за счет прямого повреждающего действия электрического тока, так и за счет опосредованного воздействия химических веществ, образующихся при разрушении клеток в зоне воздействия. Все приводит к развитию глубоких дистрофических изменений и склероза. Автор широко применял метод электрохимического лизиса для лечения больных метастатическим раком легкого. Наибольшее распространение метод получил в Швеции, Германии, Австрии и Китае, где последователи автора стали применять его для лечения больных с метастатическим поражением печени, легких, мягких тканей и кожи [15, 16].

В России первые сообщения о применении метода для лечения больных методом электрохимического лизиса появились в начале 2000-х годов. Так А.В. Борсуков и соавт. [18] опубликовали результаты применения метода электрохимического лизиса на примере 43 больных с метастатическим поражением печени. Авторы использовали игольчатые электроды, вживляемые непосредственно в опухолевый узел, воздействовали низкоинтенсивным электрическим током, регистрировали развитие некроза в опухолевом узле. В последующем появились работы, в которых метод электрохимического лизиса применялся для лечения больных с доброкачественными опухолями молочной и щитовидной желез, с саркомами мягких тканей, мальформациями нижней челюсти [19, 20]. Наибольшее распространение метод получил в офтальмологической практике для лечения больных с меланомой хориоидеи [21].

На кафедре онкологии и лучевой терапии МГМСУ им. А.И. Евдокимова на базе Онкологического центра ОАО «РЖД» метод электрохимического лизиса применяют с 2004 г. Накопив достаточный опыт лечения больных с опухолевыми заболеваниями различных локализаций, сотрудники разработали методику и первыми на практике применили метод электрохимического лизиса для лечения больных РПЖ.

Благодаря избирательному воздействию электрического тока низкой интенсивности на клетки опухоли, обладающих меньшим сопротивлением в отличие от здоровых клеток, снижается риск повреждения здоровой ткани железы и соседних анатомических структур, сводя к минимуму развитие осложнений [17].

Целью настоящего исследования явился анализ непосредственных результатов лечения больных РПЖ методом электрохимического лизиса.

В период с 2013 по 2015 г. сотрудниками кафедры онкологии и лучевой терапии МГМСУ им. А.И. Евдокимова на базе Онкологического центра ОАО «РЖД» при НУЗ ЦКБ № 2 проведено проспективное клиническое исследование, в рамках которого больные РПЖ получали лечение методом электрохимического лизиса. Проведение стандартного радикального лечения у этой группы пациентов было связано с высоким риском развития осложнений в связи с наличием выраженной сопутствующей патологии. В исследуемую группу также вошли больные, не желающие применять хирургическое или лучевое лечение, опасаясь снижения качества жизни.

Критериями включения являлись наличие у пациента морфологически верифицированного РПЖ, выраженной сопутствующей патологии, ограничивающей возможность применения стандартного лечения, и подписанное добровольное медицинское согласие. Критерии невключения были следующие: наличие у больного отдаленных метастазов, ранее проведенное противоопухолевое лечение, тяжелое и крайне тяжелое состояние, не позволяющее провести сеансы электрохимического лизиса.

Перед началом лечения всем больным было проведено стандартное клинико-инструментальное обследование, включающее пальцевое ректальное исследование предстательной железы, трансректальное ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов малого таза, определение значения простатического специфического антигена (ПСА), урофлюорометрию, рентгенологическое исследование органов грудной клетки и остеосцинтиграфию по показаниям.

Оценку клинической выраженности расстройств мочеиспускания проводили с помощью русских версий опросников международной шкалы оценки симптомов со стороны предстательной железы (International Prostate Symptom Score) и шкалы качества жизни вследствие нарушения мочеиспускания QuL (Quality of life). Индекс коморбидности Charlson был использован для оценки выраженности сопутствующей патологии.

Всем пациентам, отвечающим критериям включения и подписавшим добровольное информированное согласие, были проведены сеансы электрохимического лизиса с помощью терапевтической установки ВЕЕТ-7 («Horst Poduchka», Германия). Воздействие на предстательную железу осуществляли посредством накожных пластинчатых электродов, при этом анод (2 пластины) располагали на коже надлобковой области (рис. 1). Второй пластинчатый электрод (катод) располагали на коже в проекции крестца, третий пластинчатый электрод (катод) — в промежности (рис. 2, а, б). После фиксации электродов и запуска программы лечения проводили определение болевого порога пациента, увеличивая напряжение электрического тока шагом в 0,1 В. Показатель напряжения электрического тока всегда оставляли ниже пороговых значений, определенных в процессе тестового исследования. В процессе сеанса лечения постепенным увеличением напряжения электрического тока на 0,1 В доводили его до порога комфортности больного, но не превышающей величины, определенной при тестировании. Сила электрического тока во время проведения сеанса электрохимического лизиса не превышала 60 мА, напряжение электрического тока — 20 В. Длительность проведения сеансов составляла 120—180 мин. Динамику значений силы и напряжения электрического тока, сопротивления тканей и время лечения отслеживали по графическим изображениям на экране монитора.

Количество сеансов лечения и интервалы между ними определяли индивидуально, исходя из общего состояния пациента, переносимости лечения, полученных результатов после предыдущего сеанса, оценки их динамики. Как правило, количество сеансов не превышало 5, а интервалы между ними составляли 2—4 нед.

Статистический анализ выполняли с помощью программы SPSS v. 17. Проверку выборок на нормальность распределения проводили с помощью критерия Колмогорова—Смирнова, сравнение средних значений клинических параметров в изучаемых выборках проводили с помощью непараметрического критерия U Манна—Уитни. Различия считались достоверно значимыми при значении р<0,05.

В период с 2013 по 2015 г. 24 больным РПЖ было проведено лечение методом электрохимического лизиса. Исходная характеристика больных представлена в табл. 1.

Как видно из табл. 1, в исследование были включены пациенты с локализованным РПЖ низкого и промежуточного риска. Два (8,3%) человека относились к группе высокого риска и имели местно-распространенную стадию заболевания. Учитывая наличие у них противопоказаний к хирургическому лечению, обусловленных наличием выраженной кардиальной (ишемическая болезнь сердца, ранние сроки после перенесенного инфаркта миокарда) и эндокринной (декомпенсированный сахарный диабет 2-го типа) патологии, этим больным была предложена терапия методом электрохимического лизиса. После подписания добровольного информированного согласия пациенты были включены в исследование.

Все больные переносили сеансы лечения вполне удовлетворительно. У 4 (16,67%) больных после проведения лечения наблюдали кожные реакции в виде образования точечных электрометок в местах фиксации электродов, а у 1 (4,17%) больного было зарегистрировано появление кожных высыпаний по типу крапивницы. У 3 (12,5%) пациентов в первые сутки после лечения возникли субфебрильная лихорадка, которую купировали назначением жаропонижающих препаратов, и симптомы невыраженной интоксикации, которые были купированы нестероидными противовоспалительными препаратами. Отмеченные побочные реакции не требовали прекращения лечения. Развитие этих осложнений мы связываем с большим объемом резорбции опухолевой ткани, поскольку наблюдалось у больных с местно-распространенными процессом.

В ходе исследования 21 (87,5%) больному провели 3 сеанса электрохимического лизиса, 2 (8,33%) — 4 сеанса, а 1 (4,17%) потребовалось провести 5 сеансов электрохимического лизиса. Необходимость в дополнительных сеансах лечения определялась в процессе 3-го сеанса лечения динамикой значений силы тока и его напряжения, а также сопротивления тканей в зоне воздействия. Следует отметить, что больные, которым было проведено 4 сеанса электрохимического лизиса, имели начальные уровни ПСА в сыворотке крови, приближающиеся к 20 нг/мл, и Т2с стадию опухолевого процесса. Пациент, получивший 5 сеансов лечения, имел местно-распространенный опухолевый процесс.

Через 3 мес после окончания последнего сеанса всем больным провели повторное клинико-лабораторное обследование и оценку функциональных результатов мочеиспускания. Полученные результаты проанализировали, а средние значения полученных показателей сравнили с таковыми до лечения (табл. 2).

Как видно из данных, приведенных в табл. 2, на фоне проводимого лечения у большинства больных наблюдалось достоверно значимое снижение уровня ПСА в сыворотке крови, что является свидетельством снижения активности опухолевого процесса и может быть расценено как стабилизация процесса. Лишь у 2 (8,33%) больных при Т2с и Т3а и исходном уровне ПСА 20 нг/мл наблюдалось его дальнейшее повышение, что расценено как прогрессирование опухолевого процесса. В последующем этим больным была назначена гормональная терапия.

В ходе исследования получено достоверно значимое уменьшение средних значений уровня ПСА с 12,7 до 5,4 нг/мл (p<0,05) в исследуемой группе пациентов. У 22 человек из общего числа больных на фоне проводимо лечения наблюдалось снижение значений онкомаркера, что свидетельствует о снижении активности онкологического процесса, обусловленного гибелью опухолевых клеток и уменьшением объема опухолевой ткани. Эту группу составили пациенты с локализованным РПЖ низкого и среднего риска прогрессирования. Продолженный рост значений онкомаркера мог быть обусловлен местной распространенностью процесса и наличием опухолевого поражения регионарных лимфатических узлов, не попавших в зону воздействия, а также низкой дифференцировкой опухоли.

Качество мочеиспускания больных после проведения сеансов лечения было достоверно выше, что подтверждено результатами инструментального исследования и данными опросников IPSS и QuL. При этом мы не выявили достоверно значимого уменьшения объема предстательной железы.

Достоверно значимым явилось уменьшение объема остаточной мочи и увеличения скорости мочеиспускания. При этом объем предстательной железы, определяемый трансректальным УЗИ, уменьшался незначительно, что не было достоверно значимо. Это дало нам повод предположить, что выявленное улучшение функциональных результатов мочеиспускания может быть связано со снижением тонуса гладкой мускулатуры предстательной железы, простатической части мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря, возникающим после окончания лечебного воздействия. Однако необходима дальнейшая оценка полученных результатов и наблюдение за больными.

Незначительное уменьшение объема предстательной железы, не имевшее статистической достоверности (р>0,05), на наш взгляд, связано с уменьшением объема опухолевой ткани. Это дополнительно свидетельствует в пользу избирательного воздействия низкоинтенсивного электрического тока в отношении опухолевых клеток. Неизмененные клетки предстательной железы и окружающие сосудисто-нервные образования, обладающие более высоким сопротивлением в отличие от опухолевых клеток, попадая в зону воздействия, остаются интактными.

Важным критерием оценки эффективности лечения явилось улучшение качества мочеиспускания, подтвержденное данными опросников IPSS и QuL. В ходе исследования мы выявили снижение средних баллов по шкале оценки выраженности простатических симптомов (IPSS) c 18,8±6,4 до 14,75±5,46 (p<0,05), а также по шкале качества жизни вследствие нарушения мочеиспускания QuL с 4,05±2,1 до 3,28±0,89 (р<0,05).

К недостатками нашего исследования относятся маленькая выборка, отсутствие группы сравнения, а также короткий период наблюдения, что затрудняет объективную оценку как онкологических, так и функциональных результатов лечения. Однако это первый в нашей стране опыт применения неинвазивного электрохимического лизиса для лечения больных РПЖ, в рамках которого получены обнадеживающие результаты, что служит предпосылкой для дальнейшего изучения его эффективности и поиска новых точек приложения в рамках сравнительных исследований с большей выборкой пациентов.

В ходе проведенного исследования нами получены обнадеживающие результаты лечения больных РПЖ методом электрохимического лизиса. Однако необходимо дальнейшее изучение как непосредственных, так и отдаленных результатов его применения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Л.З.В., М.Л.С.

Сбор и обработка материала: Ю.Ю.Г., Е.В.А.

Статистическая обработка материала: Е.В.А., К.А.Ф.

Написание текста: Е.В.А.

Редактирование: М.Р.К., Г. Б.И.

Конфликт интересов отсутствует.