Рак эндометрия является самым распространенным онкогинекологическим заболеванием в странах Европы и Северной Америки. Ежегодно в Российской Федерации 16 000 женщин заболевают и 6 000 погибают от данной патологии [1]. Пятилетняя выживаемость больных раком эндометрия достаточно высока, поскольку у большинства женщин заболевание диагностируется на ранних стадиях [2]. К факторам риска развития рака эндометрия относят ожирение различной степени, сахарный диабет с микроангио- и нейропатией, патологию сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, аритмии, гипертоническая болезнь), которые с высокой частотой регистрируются у больных раком эндометрия в виде сопутствующих заболеваний [3].

Традиционно основным методом лечения рака эндометрия является хирургический в объеме тотальной гистерэктомии с билатеральной сальпингоовариэктомией ± тазовой лимфаденэктомией из лапаротомного доступа. Целесообразность выполнения адъювантной лимфаденэктомии при раке эндометрия продолжает обсуждаться. Споры вокруг необходимости выполнения тазовой лимфаденэктомии связаны с низкой частотой выявления метастазов и высоким риском развития лимфокист и лимфостаза [4—7]. Поэтому важным является выделение группы больных с высоким риском метастазирования, включающим опухолевую инвазию миометрия более 50%, а также низко- и недифференцированные гистологические формы независимо от глубины инвазии (средний и высокий риск  — grade 2, 3) [8—11]. Согласно результатам рандомизированного исследования SEPAL study, 2010, тазовая лимфаденэктомия в комбинации с парааортальной увеличивает продолжительность жизни больных группы высокого риска развития рецидива в тех случаях, когда в тазовых лимфатических узлах обнаруживаются метастазы [12].

В настоящее время доминирующей тенденцией в гинекологии является внедрение высокотехнологичных малоинвазивных лапароскопических операций. Для рака эндометрия — видеоассистированная влагалищная гистерэктомия или лапароскопическая экстирпация матки с придатками при возможных комбинациях в виде тазовой и парааортальной лимфаденэктомии. Сопоставление лапароскопических и классических лапаротомических вмешательств при раке эндометрия было осуществлено в рамках рандомизированных исследований GOG 2222 и LAP2, завершенных в 2009 г. [13—16]. При этом были доказаны преимущества лапароскопического доступа: меньшая травматичность, возможность адекватного хирургического стадирования, снижение частоты послеоперационных осложнений, уменьшение длительности пребывания в стационаре. Все это учитывалось наряду с отсутствием ограничений применения этой методики у любой возрастной категории больных, страдающих ожирением различной степени, сахарным диабетом в стадии компенсации и субкомпенсации, патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем. К противопоказаниям для лапароскопического вмешательства, разрабатываемым на основе оценки соматического статуса, относятся сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, легочная недостаточность, острая печеночно-почечная недостаточность, сахарный диабет в стадии декомпенсации, острые инфекционные заболевания, заболевания шейного и грудного отделов позвоночника, сопровождающихся вертебробазилярной недостаточностью, которые препятствуют наложению карбоксиперитонеума и помещению пациентки в положение Тренделенбурга, а также большой размер миомы матки (более 10 см) [17, 18].

Цель настоящего исследования — оценка эффективности лапароскопических операций в объеме экстирпации матки с придатками ± тазовой лимфаденэктомией как метода хирургического лечения больных раком эндометрия.

В исследование включили 513 больных раком эндометрия, находившихся в клинике НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова в период с сентября 2010 г. по сентябрь 2014 г., которым были выполнены лапароскопические хирургические вмешательства под руководством профессора И.В. Берлева. В комплекс дооперационного клинико-диагностического обследования помимо общеклинических анализов входили ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография органов малого таза с оценкой миометральной инвазии опухолевого процесса, поражения тазовых лимфатических узлов, а также гистологическое исследование материала, полученного при раздельном диагностическом выскабливании полости матки и цервикального канала. Таким образом, формулировались показания к выполнению тазовой лимфаденэктомии, включающие наличие ультразвуковых, рентгенологических признаков глубокого поражения миометрия (более 50%) и сниженной дифференцировки опухолевого процесса (G2, G3).

Операции проводили под эндотрахеальным наркозом в положении Тренделенбурга с использованием 4 троакаров видеоэндоскопической установки фирмы «Karl Storz»: первый вводили параумбиликально для оптической системы (10 мм), последующие (5 мм) — в подвздошные области и над лобком. Применение маточного манипулятора, оснащенного пластиковым полукольцом, выпячивающим своды влагалища, и 3 резиновыми кольцами, предотвращающими потерю газа при отсечении матки от сводов влагалища, являлось обязательным и необходимым условием для выполнения лапароскопической гистерэктомии. Основные этапы операции заключались в пересечении круглых маточных связок и диссекции мочевого пузыря, пересечении верхней части связочного аппарата матки со вскрытием заднего листка широкой связки матки, пересечении крестцово-маточных связок, гемостаза маточных сосудов, отсечения матки от стенок влагалища и извлечении макропрепарата через влагалище вместе с маточным манипулятором. Операцию завершали ушиванием культи влагалища с наложением двух 8-образных викриловых (Vicryl 0) швов, затягивавшихся экстракорпорально с помощью пушера. Тазовую лимфаденэктомию выполняли с учетом латерального ориентира (m. psoas) и медиального (a. umbilicalis). Препаровку тканей продолжали в дистальном направлении до уровня внутреннего пахового кольца и лимфатического узла бедренного канала Клоке. На этом уровне препарат отсекали от мест его прикрепления к дистальным отделам наружных подвздошных сосудов, лонной кости и дистальных отделов пупочной связки. Свободно лежащий в брюшной полости препарат удалялся моноблочно. Брюшину не ушивали для предотвращения образования лимфоцеле (кистозной лимфангиомы). После завершения тазовой лимфаденэктомии проводили тщательный гемостаз. После разрешения пневмоперитонеума троакары из брюшной полости извлекались под непосредственным визуальным контролем.

Экстирпация матки с придатками была выполнена 304 (59,2%) больным, экстирпация матки с придатками и тазовой лимфаденэктомией — 198 (38,6%), экстирпация матки с придатками, тазовой лимфаденэктомией и оментэктомией — 11 (2,2%) пациенткам с наличием серозных и серозно-папиллярных форм рака (табл. 1).

Стадию опухолевого процесса определяли с учетом клинической классификации FIGO, 2009 г. (табл. 2): ΙА стадия (опухолевая инвазия миометрия менее 50%) была у 296 (57,7%) больных, ΙВ (опухолевая инвазия миометрия более 50%) — у 214 (41,7%), ΙΙΙС1 (Т1вN1M0 — поражение тазовых лимфатических узлов) — у 3 (0,6%). Дооперационно опухоль гистологически верифицировалась в виде эндометриоидной аденокарциномы у 502 (97,8%) пациенток, серозной и серозно-папиллярной карциномы — у 11 (2,2%) больных. При исследовании операционного материала у 502 пациенток установлен эндометриоидный рак, при этом высокодифференцированная форма была определена у 308 (61,3%) больных, умереннодифференцированная — у 172 (34,3%), низкодифференцированная — у 22 (4,4%).

Средний возраст больных составил 58,4 года (44—75 лет). Индекс массы тела Кетле (ИМТ) более 25 был определен у 456 (88,9%) больных, из них у 183 (35,6%) пациенток был избыток массы тела, у 159 (31,0%) — ожирение Ι степени, у 79 (15,5%) — ΙΙ степени, у 35 (6,8%) больных — ΙΙΙ степени. Из сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний аритмии выявлены у 125 (24,4%) пациенток, у 1 из них отмечена интраоперационная регистрация AV-блокады (Мобиц Ι) в сочетании с частой суправентрикулярной экстрасистолией, что привело к конверсионной лапаротомии. Хроническая сердечная недостаточность Ι и ΙΙ ФК была у 137 (26,7%) больных, варикозная болезнь вен нижних конечностей — у 273 (53,2%). Сахарный диабет 2-го типа в стадии компенсации и субкомпенсации установлен у 79 (15,5%) пациенток. Первично-множественные метахронные злокачественные опухоли составили 1,6% случаев: рак молочной железы выявлен у 7 больных и неходжкинская лимфома — у 1 больной. Миома матки размером от 2 см до 6 см зарегистрирована у 331 пациентки, что составило 64,5%. В категорию редких сопутствующих заболеваний вошли гормонозависимая бронхиальная астма в стадии компенсации, детский церебральный паралич, хроническая надпочечниковая недостаточность и вертебробазилярная недостаточность.

Средняя длительность операций в объеме экстирпации матки с придатками составила 109 мин, с тазовой лимфаденэктомией — 200 мин, с тазовой лимфаденэктомией и оментэктомией — 210 мин (табл. 3). Число удаленных тазовых лимфатических узлов справа составило 12 (11—19), слева — 11 (9—17). Минимальная кровопотеря (менее 50 мл) обусловливала отсутствие интра- и послеоперационных гемотрансфузий и отклонение гематологических эритроцитарных показателей не более 7,9%.

Интраоперационные осложнения (кровотечение из вен малого таза, кровотечение из маточной артерии, ранение мочеточников, повреждение мочевого пузыря, ранение кишечника, повреждение нервов) не зарегистрированы ни в одном случае. У большинства пациенток в первые сутки послеоперационного периода выявлена ранняя активизация, удовлетворительная перистальтика с последующей быстрой нормализацией функции кишечника. Из 209 пациенток, хирургическое лечение которых было дополнено тазовой лимфаденэктомией, у 41 (19,6%) определялись бессимптомные лимфокисты, ультразвуковые размеры которых составили от 1,5 до 5,0 см, у 7 (3,3%) больных выявлены симптомные лимфокисты размером 10 см, потребовавшие хирургического лечения в объеме вскрытия и дренирования. У 11 (5,3%) пациенток в течение 4 нед отмечалась лимфорея из влагалища (табл. 4). У 2 пациенток на 3—5-е сутки после операции возникло наружное кровотечение из культи влагалища, купированное ее прошиванием, с дальнейшим благоприятным послеоперационным периодом.

После операции из 513 больных получали адъювантную лучевую терапию 206 (40,1%) на основании результатов гистологического исследования операционного материала, т. е. наличия глубокой инвазии, сниженной дифференцировки опухоли, лимфогенных метастазов. Осложнений после лучевой терапии не было (табл. 5).

Результаты 3-летнего наблюдения прослежены у 57 больных раком эндометрия. За данный период у 4 пациенток с высоким риском развития рецидива (низкодифференцированный гистотип опухоли, серозно-папиллярная форма, инвазия более половины миометрия, наличие метастазов в тазовых лимфатических узлах) цитологически в области культи влагалища определялись клетки железистого рака, генерализация процесса в виде канцероматоза и появления отдаленных метастазов.

Видеоэндоскопические операции, выполненные в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова у 513 больных раком эндометрия, позволяют подтвердить тот факт, что лапароскопическая технология является современным методом хирургического лечения в онкогинекологии, имеющим ряд преимуществ. Его использование позволяет с минимальной травматизацией для больной адекватно выполнить стадирование заболевания, при необходимости расширить объем хирургического вмешательства, избежать интраоперационных осложнений, используя высокочувствительную видеоэндоскопическую оптическую систему. Возрастная категория пролеченных больных была весьма вариабельна, а наличие сопутствующей патологии в виде ожирения, заболеваний сердечно-сосудистой, эндокринной систем и желудочно-кишечного тракта (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), не явилось противопоказанием для выбора видеоэндоскопического метода хирургического вмешательства. Данная технология отличается качественной лимфаденэктомией, о чем свидетельствует количество удаленных тазовых лимфатических узлов с минимальной интраоперационной кровопотерей. Ранняя динамическая активность, быстрая нормализация функции кишечника, отсутствие осложнений характеризуют период раннего послеоперационного течения и способствуют сокращению длительности реабилитации. Лапароскопическая технология в лечении больных раком эндометрия позволяет более качественно сформулировать показания к адъювантной лучевой терапии, сокращает сроки между этапами комбинированного лечения, не увеличивает частоту развития рецидивов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.В.Б., Н.А.М.

Сбор и обработка материала: О.А.С., А.Б.С.

Статистическая обработка данных: Е.А.Н.

Написание текста: Е.А.Н., О.А.С., К.Д.Г. 

Редактирование: А.Ф.У., Е.А.У.

Конфликт интересов отсутствует.