Еще в 60—80-е годы прошлого века было обращено внимание на зависимость длительности жизни больных от распространенности заболевания. Анализ выживаемости 14 000 больных с лимфомой Ходжкина (ЛХ), проведенный исследовательской группой «Международная база данных по изучению лимфомы Ходжкина» в 1990 г., подтвердил этот тезис: 20-летняя общая выживаемость больных с исходно локализованными (I—II) стадиями оказалась на 20% выше, чем при генерализованных (III—IV) [15]. При локальных стадиях, имеющих наиболее благоприятный прогноз, вероятность умереть от ЛХ после 10-летней ремиссии близка к нулю [18].

Достижения медицины второй половины XX века превратили ЛХ в заболевание с благоприятным прогнозом [20]. Более 75% всех вновь выявленных взрослых пациентов с ЛХ можно вылечить с помощью химиотерапии и/или лучевой терапии. За последние годы летальность от ЛХ у взрослых пациентов в США снижается быстрее, чем при любой другой злокачественной опухоли, 10-летняя выживаемость увеличилась с 62,1% (1980—1984 гг.) до 80,1% (2000—2004 гг.) [6].

По данным Стэндфордского университета, в структуре смертности больных от ЛХ второе место после прогрессирования (41%) занимают вторичные опухоли (26%), третье — сердечно-сосудистые заболевания (16%) [21]. При этом первые 15 лет наблюдения преобладает летальность от самого заболевания, в последующем кривая образует «плато», а летальность от осложнений лечения нарастает, и к 30 годам вдвое превосходит летальность от ЛХ [2, 3, 9]. Риск смерти от ЛХ через 20 лет после специального лечения минимален, а от вторичной опухоли и кардиоваскулярной болезни увеличивается через 10 лет и возрастает к 25 годам [3].

Из вторичных солидных опухолей наиболее часто встречается рак легкого, молочной железы, щитовидной железы, костной/мягких тканей, желудка, пищевода, толстой и прямой кишки, шейки матки, головы и шеи, и мезотелиомы [12, 13]. Солидные опухоли чаще возникают после лучевой терапии или комбинированного лечения и примерно 75% — в проекции радиационных полей. Через 15 лет риск второй опухоли составляет около 13% [14], через 20 лет — примерно 17% [22], через 25 лет — около 22% [5]. В популяционном исследовании из 18 862 человек молодые пациенты имели повышенный риск рака молочной железы, толстой и прямой кишки [17]. У молодых пациентов после лучевой терапии по методике вовлеченных полей (INRT) в дозе 15—25 Гр саркомы, рак молочной и щитовидной желез диагностирован с той же частотой, что и при более высоких дозах [22]. Риск развития рака легкого после лучевой терапии статистически выше у больных при облучении средостения (возрастает при повышении дозы) и продолжающих курить. Рак молочной железы чаще встречается по краю лучевого поля, риск развития выше у молодых пациенток: при облучении средостения в возрасте до 20 лет риск рака молочной железы в 18 раз выше популяционного, в возрасте 20—29 лет — в 6 раз, старше 30 лет — соответствует популяционному уровню [24]. По мнению F. Van Leeuwenl и соавт. [28], при сроке наблюдения, превышающем 25 лет, относительный риск вторых опухолей начинает снижаться: 15—24 года — 8,8, более 25 лет — 2,3.

Ведущую роль в возникновении инфаркта миокарда приписывают лучевой терапии. По данным EORTC, через 10 лет наблюдения в группе больных с облучением средостения инфаркт развился в 3,9% случаев, без облучения — инфарктов не было [7]. В крупном исследовании американских и канадских центров относительный риск смерти от инфаркта миокарда в группе больных с облучением средостения составил 2,56 по сравнению с 0,97 в группе без лучевой терапии [4]. Схожие данные получены в Стэнфорде: по данным авторов, риск смерти от инфаркта миокарда у больных с облучением средостения возрастает с увеличением срока наблюдения. Относительный и абсолютный риск до 5 лет составляет 2,0 и 6,4 соответственно, через 20 лет — 5,6 и 70,6 [14].

Среди более редких причин летальности фигурируют инфекционные осложнения (менингиты, туберкулез) и лейкозы. Риск развития вторичных миелоидных лейкозов высок при использовании алкилирующих агентов и препаратов нитрозомочевины. Считается, что и увеличение объема лучевой терапии приводит к росту вторичных миелоидных лейкозов. Дополнительными факторами риска являются длительное поддерживающее лечение и спленэктомия [10]. После химиотерапии по схеме MOPP риск развития острого миелолейкоза (AML) составляет примерно 3%, с пиком заболеваемости на 5—9-й год после лечения [27]. Риск острого лейкоза через 10 лет после терапии по схеме ABVD составляет менее 1% [26]. В популяционном исследовании у 217 пациентов из 35 000 выживших в 30-летние сроки после специального лечения диагностирован AML, риск значительно выше был для пожилых пациентов (9,9 против 4,2, р<0,001) [23].

У больных, перенесших спленэктомию (облучение селезенки), отмечается повышенный риск тяжелых и быстротекущих инфекционных осложнений. Наибольшую опасность представляют септицемии, связанные с грамположительным возбудителем Streptococcus pneumonia. После отказа большинства клиник от спленэктомии частота бактериальных инфекций значительно снизилась [11].

M. Henry-Amar [15] отмечает, что при сроке наблюдения 15 лет кумулятивный риск развития вторых злокачественных новообразований составляет 11,5%, миелоидных лейкозов — 2,2%, неходжскинских лимфом — 1,8%, солидных опухолей — 7,5%. На основе трех крупных исследований, включивших 9618 пролеченных больных, показано, что вероятность второго злокачественного новообразования для больных с ЛХ в 3,8 раза выше, чем в общей популяции: наиболее высок риск для миелоидных лейкозов — в 95 раз выше популяционного, неходжскинских лимфом — в 18,5 раз, солидных опухолей — в 2,8 раза [16]. В 90-х годах прошлого века относительный риск смерти у пациентов, излеченных от ЛХ, был более чем в 3 раза выше, чем среди населения в Европе в целом [8].

Высокая летальность от солидных опухолей, особенно легких, молочной железы, органов желудочно-кишечного тракта и соединительной ткани, а также от сердечно-сосудистых заболеваний делает лучевую терапию менее привлекательным вариантом лечения, поскольку необходимость достижения терапевтического эффекта не превышает по значимости последующие поздние осложнения [12, 25]. «Пирровой победой» при ЛХ назвал отдаленные результаты лечения заболевания с помощью лучевой терапии известный канадский исследователь D. Longo [19].

Целью настоящего сообщения явилось изучение 20 (30)-летних показателей общей выживаемости пациентов с ЛХ, пролеченных по терапевтическим протоколам в 80-е годы прошлого века, применявшихся в ФГБУ РНЦРР. Обобщение полученных данных поможет по иному взглянуть на современные подходы к комбинированному лечению заболевания. Определенный интерес вызывает и использование современных методов многопараметрического анализа, недоступных авторам в предыдущие годы.

В компьютерной базе данных на январь 2014 г. состояли 589 пациентов с ЛХ I—IV стадии, пролеченных по терапевтическим протоколам. У 124 (21,1%) больных на первом этапе использовали чисто лучевое лечение, комбинированное с включением схемы СОРР (циклофосфан, винкристин, прокарбазин, преднизолон) в качестве химиотерапии первой линии — у 351 (59,6%) пациента, прочие варианты химиотерапии: МОРР (15,6%), АСОР (12,1%) в сочетании с лучевой терапией — у 114 (19,4%).

У большинства 411 (69,8%) пролеченных пациентов использовали (суб)радикальную программу (STNI), облучение первично пораженных лимфатических коллекторов расширенными полями (EFRT) проведено у 59 (10%), профилактическое органное облучение на фоне STNI — у 117 (19,9%), лучевую терапию не проводили — у 2 (0,3%). У всех пациентов в область радиационной мишени входил весь объем лимфатического коллектора (EFRT).

К моменту начала специального лечения возраст от 15 до 29 лет отмечен у 334 (56,7%) больных, от 30 до 44 — у 183 (31,1%), от 45 и старше — у 72 (12,2%).

В базу данных IBM SPSS Statistics (Version 20) вошли различные факторы на каждого пролеченного больного, отражающие первичную распространенность заболевания, методику лечения, ее эффективность и неудачи. Для анализа неудач лечения использовали логистический и дискриминантный анализ, регрессионную модель выживаемости Кокса и метод Каплана—Мейера.

В целом медиана наблюдения за пролеченными больными составила 7,4 года (0,15—30,93). Умерли по разным причинам 165 (28%) из 589 пациентов. Десятилетняя общая выживаемость по методу Каплана—Мейера составила 72,4% (p=0,021), 15-летняя — 65,2% (p=0,025), 20-летняя — 56,2% (p=0,032), 23 (30)-летняя — 49,2% (p=0,043). Последний случай с летальным исходом зарегистрирован через 22,9 года после начала специального лечения.

Из 165 умерших пациентов у 108 (65,4%) причиной смерти явилось прогрессирование ЛХ, медиана летальных исходов составила 3,9 года (0,42—22,9; 95% ДИ: 2,32—3,53). От осложнений специального лечения скончались 57 (34,6%) пациентов, медиана — 10,3 года (0,21—21,8; 95% ДИ: 6,56—12,26). Отношение числа умерших от ЛХ к частоте осложнений составило 1,89.

Мы подтвердили данные ряда исследовательских групп [1, 2, 8] о структуре смертности после лечения Л.Х. По результатам проведенного анализа, первые 20 лет наблюдения преобладает летальность от самого заболевания, в последующем кривая образует «плато», а летальность от осложнений лечения постепенно нарастает и после 20 лет превосходит летальность от ЛХ (рис. 1).

Очевидно, что после 20-летнего наблюдения летальность будет нарастать за счет диагностики большего числа вторичных солидных опухолей и сердечно-сосудистых заболеваний. «Плато» в кривой летальности от осложнений после 22-летнего срока, скорее всего, связано с недостаточной медианой наблюдения. У пациентов без летального исхода при наличии вторичных новообразований 95% доверительный интервал (ДИ) для медианы наблюдения находится в диапазоне от 0,69 до 2,49 лет (медиана — 0,99 года), для кардиальной патологии — от 0,42 до 6,89 (медиана — 2,5 года). На данный момент 30-летняя опухолеспецифическая выживаемость составляет 71,4%, выживаемость по критерию летальных осложнений — 69%.

В целом после лучевого лечения умерли по разным причинам 29 (22,4%) из 124 пациентов, после комбинированного — 136 (29,2%) из 465. Более высокая смертность (log-rank — 0,051) после химиолучевого лечения связана с тем, что в этой группе наблюдался больший процент распространенных стадий заболевания: 31,1% против 1,6% при радиотерапии. Поэтому сравнивать показатели опухолеспецифической выживаемости в рассматриваемых группах не имеет смысла. Однако после радиотерапии медиана летальных исходов при прогрессировании ЛХ составила 5,3 года (95% ДИ: 3,7—6,0), в то же время после комбинированного лечения она была в 2 раза ниже: 2,7 года (95% ДИ: 1,9—3,5).

Выживаемость по критерию летальных осложнений в рассматриваемых группах оказалась практически одинаковой. После лучевого лечения от осложнений умерли 10 (8,1%) из 124 пациентов, после комбинированного — 47 (10,1%) из 465. Десятилетняя общая выживаемость по методу Каплана—Мейера составила 95,3 и 91,9%, 20-летняя — 79,1 и 76,3%, 28 (30)-летняя — 71,2 и 68,2% соответственно (log-rank — 0,217). Данные выживаемости представлены на рис. 2.

После радиотерапии медиана летальных исходов от осложнений лечения составила 12,7 года (95% ДИ: 9,6—16,6), в то же время после комбинированного лечения она была значительно ниже: 7,2 года (95% ДИ: 4,4—11,8). Просматривается четкая тенденция в виде более позднего возникновения летальных осложнений после лучевого лечения: первый случай зарегистрирован через 9,3 года, остальные в более поздние сроки. После 15-летнего срока наблюдения различий в показателях выживаемости от осложнений лечения не наблюдается.

У пациентов, излеченных от ЛХ, в структуре летальных осложнений преобладают вторичные новообразования и кардиальная патология: 3,7% (n=22) и 3,6% (n=21) соответственно. От вторичного миелоидного лейкоза умерли 4 (0,7%) пациента, от менингита — 3 (0,5%). В процессе специального лечения умерли 2 (0,2%) пациента, в ранние сроки от фатального пневмонита — 2, от прочих причин — 3 пациента.

В нашем исследовании вторичные новообразования диагностированы у 51 (8,7%) пролеченного пациента. Наиболее часто встречался рак желудка (1,4%), легкого и молочной железы (по 1,2% соответственно), толстой кишки (0,8%), почки (0,7%), шейки (0,5%), тела матки (0,3%), яичников (0,5%). В единичных случаях выявляли рак щитовидной и околоушной слюнной желез, прямой кишки, яичка, кожи. Диффузная В-клеточная лимфома, саркома мягких тканей и опухоли ЦНС диагностированы в 0,3% случаев соответственно (по 2 пациента), доброкачественные новообразования — у 4 (0,7%) больных.

Условно в абдоминальной анатомической области вторичные новообразования диагностированы в 3,6%, грудной — в 2,5%, малого таза — в 1,4%, шейной — в 0,5% случаев.

Несколько чаще опухоли встречались после лучевого лечения, медиана их возникновения была ниже: 11,1 года против 14,5 года после комбинированного лечения (табл. 1).

По данным логистического регрессионного анализа ни один из факторов первичного распространения ЛХ, а также пол, возраст, гистологический вариант заболевания, наличие симптомов интоксикации не оказывал статистически значимого влияния на возникновение вторичных новообразований (p>0,05). Правильно интерпретировать возникновение опухоли не удалось ни в одном случае (0%).

Не отмечено значимого влияния на возникновение вторичных новообразований лечебного протокола, числа курсов химиотерапии, схем (СОРР, МОРР, АСОР), объема лучевой терапии, органного облучения, спленэктомии (рис. 3).

Из представленных данных видно, что актуриальная вероятность вторичных новообразований через 15 лет после специального лечения составляет 11—13,5%, через 20 лет — 24—33%, через 25 (30) лет — 52—73%, различия между группами с лучевым и комбинированным лечением недостоверны (ExpB 1,479; p=0,199).

Уровни суммарных доз (СОД) в исследовании были высокими (36—44 Гр и выше), у подавляющего числа пациентов проведена (суб)радикальная программа, поэтому оценить значимость данных параметров было сложно. Для вторичных новообразований абдоминальной анатомической локализации уровень СОД на парааортальную область и селезенку оказался незначим (p=0,715), грудной локализации — СОД на средостение и подмышечные области — p=0,837 и 0,960 соответственно, шейной локализации — СОД на шейно-надключичный коллектор — p=0,459.

После верификации диагноза вторичных новообразований медиана наблюдения за данными пациентами была низкой и составила 0,99 года (0,02—20,56; 95% ДИ: 0,69—1,37). При этом у пациентов без летального исхода 95% ДИ находился в диапазоне от 0,69 до 2,49 года (медиана наблюдения — 0,99 года), с летальным исходом — от 0,59 до 1,73 года (медиана наблюдения — 0,98 года). Учитывая низкий уровень 95% ДИ можно предположить, что «истинная» летальность в группе с вторичными новообразованиями значимо выше, чем указанный ранее 3,7%-уровень.

В нашем исследовании различная кардиальная патология диагностирована у 49 (8,3%) пролеченных пациентов. Из тяжелых осложнений наиболее часто встречались дыхательная и сосудистая недостаточность RTOG grade 3—4 (2,9%), инфаркт миокарда (2,4%), острая сердечная недостаточность (2%), ТЭЛА (0,7%), инсульт (0,2%), различная клинически субкомпенсированная патология (4,2%).

Несколько чаще кардиальная патология встречалась после комбинированного лечения, медиана ее возникновения в этой группе была ниже: 7,6 года против 8,9 года после радиотерапии (табл. 2).

По данным логистического регрессионного анализа ни один из факторов первичного распространения ЛХ, а также пол, наличие симптомов интоксикации не оказывал статистически значимого влияния на возникновение вторичных новообразований (p>0,05). Лишь параметры возраста и гистологического варианта заболевания оказались статистически значимы: возраст — ExpB 1,034 (p=0,008), гистологический варианты — ExpB 0,679 (p=0,028). Результаты для различных возрастных групп представлены на рис. 4.

По сравнению с возрастной группой моложе 30 лет вероятность кардиальной патологии в подгруппе 30—44 повышается в 1,3 раза (p=0,378), в подгруппе 45 и старше  — в 3,7 раза (95% ДИ: 1,769—7,661, p=0,000).

Не отмечено значимого влияния на возникновение кардиальной патологии для различных параметров радиотерапии: объема лучевой терапии (p=0,88), уровня СОД на средостение (p=0,314), органного облучения легких (p=0,533) и печени (p=0,253). Скорее всего, это связано с тем, что уровни СОД в исследовании были высокими (36 Гр и выше) и у подавляющего числа пациентов проведена (суб)радикальная программа.

Многофакторный анализ с использованием регрессионной модели выживаемости Кокса выявил группу пациентов с повышенным риском последующей кардиальной патологии со следующим набором неблагоприятных факторов: факт комбинированного лечения (ExpB 5,005; p=0,004); общее число курсов химиотерапии (ExpB 0,604; p=0,002); 4 курса и более химиотерапии (ExpB 3,768; p=0,043); включение в программу химиотерапии одного или более курсов МОРР (ExpB 3,221; p=0,001); уровень СОД на средостение более 40 Гр (ExpB 4,163; p=0,051).

Вероятность возникновения кардиальной патологии в зависимости от лечебного протокола представлена на рис. 5.

В группе комбинированного лечения с 5 курсами и более химиотерапии (с включением 1 или более курсов МОРР) и СОД на средостение более 40 Гр актуриальная вероятность кардиальной патологии через 20 лет после первичного лечения возрастает до 80%. При любом другом наборе прогностических факторов отмечено значимое снижения кардиальных осложнения (0—25%). Некоторое удивление вызывает прогностическая значимость МОРР (n=92) в возникновении кардиальных осложнений. По данным монофакторного анализа, вероятность кардиальной патологии при включении в программу химиотерапии схемы МОРР возрастает в 2,2 раза (ExpB 2,229; p=0,011), многофакторного — в 3,2 раза (p=0,001). Ужесточением программы химиотерапии данный факт объяснить сложно, поскольку в схему не включены кардиотоксичные цитостатики.

В целом правильно интерпретировать возникновение кардиальной патологии по рассмотренным выше факторам не удалось ни в одном случае (0%).

Однако наибольшую роль в прогнозе кардиальных осложнений имеют ранние лучевые реакции, при этом основным фактором риска оказался пневмонит. Наличие пневмонита, по данным логистического регрессионного анализа, позволяет предсказать кардиальные осложнения в 12,2%, дискриминантного анализа — в 36,7% случаев (из 51 эпизода кардиальных осложнений правильно интерпретировано 18).

Следует отметить, что из 45 пациентов с пневмонитом RTOG grade 1—2 у 12 (26,7%) в последующем зафиксированы кардиальные осложнения (летальность — 15,6%). Из 6 пациентов с пневмонитом RTOG grade 3—4 у 100% отмечена кардиальная патология (летальность — 35,3%). Результаты выживаемости представлены на рис. 6.

Вероятность кардиальной патологии в подгруппе с пневмонитом RTOG grade 1—2 повышается в 5,4 раза (p=0,000), в подгруппе RTOG grade 3—4 — в 67,9 раза (p=0,000). Двадцатилетняя выживаемость без кардиальной патологии по методу Каплана—Мейера в подгруппе без пневмонита составила 82,1%, с пневмонитом RTOG grade 1—2 — 37,8%. В подгруппе RTOG grade 3—4 уже к 10-му году после окончания лечения все пациенты имели кардиальную патологию, 7,5-летняя выживаемость — 0% (log-rank — 0,000).

После констатации кардиальной патологии медиана наблюдения за данными пациентами составила 0,01 года (0,0—13,36; 95% ДИ 0,00—2,19). При этом у пациентов без летального исхода 95% ДИ находился в диапазоне от 0,43 до 6,89 года (медиана наблюдения — 2,49 года). Учитывая низкий уровень 95% ДИ можно предположить, что истинная летальность в группе с кардиальными осложнениями может быть выше, чем указанный ранее 3,6%-уровень.

В нашем исследовании отмечен низкий процент возникновения вторичных миелоидных лейкозов (n=4; 0,68%), менингитов — 0,5% (n=3), туберкулеза — 0,34% (n=2) и пневмоний — 3,1% (n=18). При этом летальность от лейкозов и менингита составила 100%, от туберкулеза и пневмоний — 0%.

В подгруппе с последующим лейкозом медиана количества курсов химиотерапии первой линии составила 4,5, менингитом — 5, пневмонией — 4, туберкулезом — 7 курсов СОРР (МОРР). При этом следует отметить, что у всех пациентов, у которых в последующем диагностирован лейкоз, ранее возник рецидив ЛХ, по поводу которого проводилась противорецидивная химиотерапия. Рецидив Л.Х. отмечен у 100% пациентов с последующим менингитом (3 из 3) и у 50% — туберкулезом (1 из 2). Так что медиана количества курсов химиотерапии до возникновения лейкоза, менингита и туберкулеза значительно выше и составила 10 циклов и более.

Из 9 пациентов, у которых в последующем диагностирован лейкоз, менингит, туберкулез, только у 1 в качестве терапии первой линии проводилось лучевое лечение. В последующем у этого пациента диагностирован рецидив ЛХ (4 курса МОРР) и неходжкинская лимфома с поражением кишечника (6 курсов с включением ломустина, этопозида и доксорубицина) и через 2 года летальная форма менингита при отсутствии признаков лимфомы.

Ни у одного пациента в группе лучевого лечения (n=80) и в группе комбинированного с менее 6 курсов химиотерапии первой линии (n=218), излеченных от ЛХ, в последующем лейкозов, менингитов и туберкулеза не было. Из 85 пациентов с использованием 6 курсов химиотерапии первой линии, излеченных от ЛХ, в последующем зафиксирован 1 (1,2%) случай туберкулеза. Полученные данные свидетельствуют о значимости количества курсов химиотерапии (с включением противорецидивной терапии) в возникновении лейкозов и тяжелых инфекционных осложнений.

В 70—80-е годы прошлого века, когда лишь формировались подходы к лучевому и комбинированному лечению ЛХ, вопрос излечения больного от ЛХ с помощью интенсивных программ с последующим высоким риском развития летальных осложнений или борьба за снижение частоты рецидивов не являлся первостепенной задачей? Невысокие отдаленные результаты протоколов лечения, распространенных в те годы, связаны в первую очередь с высокой смертностью от Л.Х. Слабость химиотерапии того времени (в России альтернирующие программы широко внедрены лишь в 90-е годы) диктовало проведение лучевой терапии в объеме (суб)радикальной программы с высоким уровнем СОД в диапазоне от 36 Гр и выше. Высокий уровень химиорезистентных форм при распространенных формах заболевания, низкая безрецидивная выживаемость, отсутствие эффективных противорецидивных программ лечения привело к тому, что и через 20 лет после окончания специального лечения смертность от ЛХ превышала летальность от осложнений, несмотря на интенсивные подходы к лучевой терапии.

Лишь в 90-е годы после анализа результатов был описан перекрест в кривых выживаемости, при котором в первые 15 лет наблюдения преобладает летальность от самого заболевания, далее кривая образует «плато», а летальность от осложнений лечения нарастает и постепенно превосходит летальность от Л.Х. Риск смерти от ЛХ через 20 лет после специального лечения минимален, а от вторичной опухоли и кардиоваскулярной болезни продолжает увеличиваться.

Высокая летальность от солидных опухолей и сердечно-сосудистых заболеваний сделало лучевую терапию менее привлекательным вариантом лечения, «Пирровой победой» при ЛХ назвал отдаленные результаты лечения заболевания с помощью лучевой терапии известный канадский исследователь D.L. Longo.

Наши результаты подтвердили данные ряда исследовательских групп о структуре смертности после лечения Л.Х. По результатам проведенного анализа первые 20 лет наблюдения значимо преобладала летальность от самого заболевания, летальность от осложнений лечения нарастала и после 20 лет несколько превосходила летальность от Л.Х. При этом «плато» в кривой летальности от «осложнений» после 22-летнего срока, скорее всего, связано с низкой медианой наблюдения в группах с зарегистрированной неудачей лечения (вторичное новообразование, кардиальная патология). На данный момент 30-летняя опухолеспецифическая выживаемость составила 71,4%, выживаемость по критерию летальных осложнений — 69%. В целом 30-летняя общая выживаемость по методу Каплана—Мейера составила 49,2% (p=0,043), можно предположить, что «истинная» летальность, скорее всего, ниже 40%-уровня.

Уже в начале 90-х годов стало ясно, что уменьшение объема лучевой терапии является закономерным эволюционным процессом в радиологии. Качество жизни пациентов, излеченных от ЛХ, не менее важная задача, чем локорегионарный контроль над заболеванием.

В последующие годы классическая технология радикальной лучевой терапии применялась редко. Проблема сокращения объема облучения оказалась гораздо более сложна, чем представлялась на первый взгляд. Внедренная в 90-е годы методика с поэтапным зональным сокращением полей, при которой лишь на первом этапе облучался весь объем лимфатического коллектора, позволила практически решить проблему тяжелых легочных и кардиальных осложнений на протяжении 10-летнего срока наблюдения после окончания специального лечения [1]. Проблема оптимальных СОД во многом зависит от интенсивности предшествующей химиотерапии и эффекта, достигнутого на лекарственном этапе.

В целом опубликованные нами данные терапевтических протоколов 80-х годов прошлого века следует признать приемлемыми по критерию выживаемости. Последующие подходы к лечению ЛХ бесспорно повысили показатели выживаемости, однако минимум 30-летние результаты позволят сделать окончательный вывод об их эффективности и токсичности. Вряд ли следует называть итоги лечения ранее неизлечимого заболевания «Пирровой победой», поскольку значимая доля излеченных пациентов долгие годы вела социально активный образ жизни, создавала семьи и часть из них приходят на обследование и в настоящее время.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Г. А.П.

Сбор и обработка материала: П.В.Д., Г. А.П.

Статистическая обработка: П.В.Д.

Написание текста: П.В.Д.

Редактирование: Г. А.П.

Конфликт интересов отсутствует.