Основным методом лечения местно-распространенного рака гортани является комбинированный с расширенным удалением органа, что позволяет достичь 5-летней безрецидивной выживаемости у 60—85% пациентов [1—3]. Вместе с тем данный метод значительно усложняет перспективы социальной реабилитации и ухудшает качество жизни больных.

В последние годы для сохранения функции органа используется органосохраняющая лучевая терапия (ЛТ) с динамическим контролем в процессе лечения. При хорошей непосредственной реакции опухоли на начальных этапах ЛТ суммарную очаговую дозу (СОД) доводят до 60 Гр, уменьшенными полями — 65—70 Гр. При неудовлетворительном ответе после СОД 30—40 Гр проводят оперативное вмешательство. Однако при таком методе результаты лечения остаются ниже, чем при комбинированном и 5-летний локальный контроль по первичному очагу не превышает 60% [4—6].

Дальнейшее улучшение результатов лучевого лечения местно-распространенного рака гортани возможно при использовании локальной гипертермии, являющееся как радио-, так и химиомодификатором [7—10].

Целью работы являлось изучение эффективности консервативного лечения больных местно-распространенным раком гортани с использованием ЛТ, локальной гипертермии (ЛГТ) и полихимиотерапии (ПХТ), т.е. термохимиолучевой терапии (ТХЛТ).

Исследование основано на результатах лечения 31 больного местно-распространенным раком гортани Т3—4N0—3M0.

Характеристика больных и опухоли по основным прогностическим признакам приведена в табл. 1.

ЛТ проводили в два этапа по схеме 1 Гр + 1 Гр (с интервалом 4—5 ч) 5 раз в неделю с 2-недельным перерывом после достижения СОД 30—32 Гр (первый этап). На втором этапе оценивали реакцию опухоли и в зависимости от ее результатов доводили СОД до 52 или 60 Гр. В день проведения гипертермии вторая дневная фракция ЛТ составляла 3 Гр (1 Гр + 3 Гр).

Локальную гипертермию, в количестве 3—6 сеансов, осуществляли 2 раза в неделю перед второй дневной фракцией ЛТ.

Нагрев проводили емкостным методом на установке Супертерм ЭП-40 (40,68 МГц) с одновременным захватом первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов.

Температуру в опухоли контролировали с помощью многоканальной оптико-волоконной системы термометрии. Датчик температуры вводили в опухоль между подъязычной костью и двугранным краем щитовидного хряща после инфильтративной анестезии 0,5% раствором новокаина.

В зависимости от конфигурации и объема тканей шеи, а также общего состояния больного температура в опухоли колебалась от 41,3 до 43,8 °С, продолжительность сеанса — 40—70 мин.

ПХТ проводили в начале каждого этапа термолучевого лечения по схеме: винкристин (1,4 мг/м² в 1-й день), цисплатин (20 мг/м² — во 2, 3, 4-й дни), блеомицетин (10 мг/м² — в 5, 6-й дни), циклофосфан (200 мг/м² — в 7, 8-й дни).

Причиной проведения консервативного лечения являлась высокая эффективность ТХЛТ на первом этапе лечения или отказ больного от операции. У 25 из 31 больного на середине курса ТХЛТ после СОД 30—32 Гр отмечали полный регресс новообразования. В 6 случаях имела место стабилизация, т.е. опухоли были радиорезистентными, однако больные отказались от операции.

Объективный ответ опухоли изучали по новой версии RECIST 1.1 (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors Group), предложенной E.A. Eisenhauer, P. Therasse, J. Bogaerts и соавт. [4].

Отдаленные результаты лечения оценивали по 5-летней общей выживаемости, локальному и регионарному контролю. Учитывая, что уровень оцениваемых критериев в наблюдаемые сроки был выше 50%, вместо медианы рассчитывали среднюю продолжительность времени их проявления. Расчет кривых выживаемости проводили методом Каплана—Мейера.

Ранние лучевые реакции на слизистой оболочке гортани проявились в виде островкового или сливного пленчатого эпителиита. Островковый пленчатый эпителиит зарегистрирован в 8 (25,8%) случаях, сливной — в 23 (74,2%). Лучевой эпидермит в виде выраженной эритемы имел место у 14 (45,2%) пациентов, сухого и мокнущего — у 17 (54,8%). Статистических различий в выраженности ранних лучевых реакций по количеству проведенных сеансов гипертермии и СОД ЛТ не выявлено.

Непосредственные результаты лечения первичной опухоли и регионарных метастазов зависели от распространенности процесса. Полный ответ первичной опухоли при Т3 наблюдали у 11 (57,9%) из 19 больных, при Т4 — у 5 (41,7%) из 12, частичный — у 8 (42,1%) и у 6 (50%) соответственно. Прогрессирование было выявлено только в одном случае при Т4. Из 7 пациентов с регионарными метастазами N1—2 полный и частичный ответ отмечен у 4 (57,1%) и 2 (28,6%) соответственно, у 1(14,3%) — стабилизация. Из 5 пациентов с N3 у 3 (60%) наблюдался частичный ответ, у 2 (40%) — стабилизация.

На рис. 1 и 2

Как видно из данных рисунков, изученные показатели зависели от объема опухолевого процесса. Пятилетняя общая выживаемость (см. рис. 1) в целом по группе составила 72,2%, в то время как для больных при Т3N0-3 была равна 77,8%, Т4N0-3 — 59,8%, со средней продолжительностью жизни (СПЖ) 46,7; 53,3 и 35,7 мес соответственно. В течение этого срока наблюдения локальный контроль (см. рис. 2) для всех больных (Т3—4) составил 85,8%: для Т3  — 88,5% и Т4 — 81,8% со средним сроком продолжительности 43,9; 50,1 и 34,6 мес соответственно. Достоверных различий между частотой неудач местного контроля над первичной опухолью и числом сеансов гипертермии и СОД ЛТ не выявлено, хотя некоторая тенденция к этому просматривалась. Так из 4 больных с неудачами локального контроля 3 получили 3—4 сеанса гипертермии и 2 из них ЛТ в СОД 52 Гр. При этом у 1 имело место продолжение роста опухоли, у остальных 2 диагностирован рецидив на первом году наблюдения. У четвертого пациента, с неудачей местного контроля, число сеансов гипертермии составило 5, СОД ЛТ 52 Гр и рецидив у него развился позже, на втором году наблюдения.

Результаты лечения регионарных метастазов также зависели от их объема. При 5-летнем наблюдении регионарный контроль для больных с N1 составил 66,7%, N2 — 50% и N3 — 0%, со средней продолжительностью времени данного показателя 41,7; 32,3 и 8,8 мес соответственно. Следует отметить, что в эти сроки у 1 больного с исходной N0 через два года после лечения появился метастаз в лимфатическом узле.

Поздние лучевые повреждения (ПЛП) гортани в виде отека слизистой оболочки и перихондрита диагностированы у 4 (12,9%) больных (табл. 2).

Как видно из табл. 2, отмечается тенденция к повышению частоты ПЛП с увеличением количества сеансов гипертермии, но не СОД ЛТ. В целом по группе при 3—4 сеансах ЛГТ частота ПЛП составила 4,8%, при 5—6 сеансах — 30,0%. При СОД ЛТ 52 и 60 Гр они существенно не различались и составили 13,6 и 11,1% соответственно. Низкую частоту ПЛП при СОД 60 Гр, по всей видимости, можно объяснить относительно невысокой температурой в опухоли у данных больных. У всех 3 пациентов, подвергшихся лучевой терапии в СОД 52 Гр, температура в опухоли при ЛГТ была выше 43 °С, у 1 больного при СОД 60 Гр она не превышала 42,6 °С.

Изучена эффективность консервативного лечения больных местно-распространенным раком гортани при одновременном использовании ЛТ, ЛГТ и ПХТ.

Использованная методика позволяет получить достаточно высокие результаты, сопоставимые с данными комбинированного лечения [1—3].

С целью дальнейшего улучшения результатов ТХЛТ рака гортани — уменьшения выраженности и частоты развития ПЛП — нам представляется необходимым снижение уровня нагрева (не выше 43 °С). Целесообразно также и увеличение интервала между сеансами ЛГТ с целью более полного восстановления нормальных тканей после термохимиолучевой терапии. В то же время для повышения эффективности лечения регионарных метастазов необходимо раздельное их нагревание с целью достижения в них наиболее оптимального режима температуры.