Введение

Согласно клиническим рекомендациям [1], ожирение — это хроническое заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме, представляющим угрозу здоровью, и являющееся основным фактором риска ряда других хронических заболеваний, включая сахарный диабет 2-го типа (СД2) и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) [2]. При этом выделяют понятие морбидного ожирения — это ожирение с индексом массы тела (ИМТ) ≥35 кг/м² при наличии сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением (СД2, синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), заболеваний суставов), или ожирение с ИМТ ≥40 кг/м² вне зависимости от наличия сопутствующих заболеваний. Хирургическое лечение рекомендуется пациентам с морбидным ожирением в возрасте 18—60 лет при неэффективности ранее проводимых консервативных мероприятий. Существует высокая степень неопределенности в отношении того, какие методы лечения позволяют достичь наилучших результатов при ограниченных ресурсах системы здравоохранения. До настоящего времени не проведены клинико-экономические исследования, в которых оценивалась бы экономическая эффективность разных стратегий лечения пациентов с морбидным ожирением: консервативного лечения с помощью медикаментозной терапии (МТ) и хирургического лечения — бариатрической хирургии (БХ) по сравнению с МТ.

Цель исследования — провести клинико-экономическое исследование применения БХ у взрослых пациентов с морбидным ожирением по сравнению со стандартной МТ и выполнить анализ влияния проведения БХ на бюджетную систему Российской Федерации с позиции системы здравоохранения и с позиции государства.

Материал и методы

Описание модели

В Марковской модели, разработанной в Microsoft Excel, оценивали клиническую и экономическую эффективность двух технологий: БХ и МТ у пациентов с морбидным ожирением. В качестве опций сравнения рассмотрены: МТ (лекарственная терапия) ожирения, включающая лекарственные препараты (ЛП), показанные для лечения ожирения (лираглутид, метформин, метформин+сибутрамин, орлистат, сибутрамин + целлюлоза микрокристаллическая, сибутрамин) согласно инструкции по медицинскому применению; БХ (лапароскопическая продольная резекция желудка, лапароскопическое гастрошунтирование). Пациенты включены в модель после проведения БХ либо на фоне применения МТ. Структура модели показана на рис. 1 и состоит из нескольких отдельных состояний здоровья, при этом стрелками показаны вероятностные переходы пациентов из одного состояния здоровья в другое. Однонаправленные стрелки обозначают, что пациенты могут двигаться только в одном направлении, стрелки в обе стороны указывают, что пациенты могут двигаться в любом направлении. Смерть пациента может наступить в любом состоянии модели. В модели приведены все возможные переходы пациентов между состояниями:

— иметь диагноз СД2;

— быть в ремиссии СД2;

— не иметь диагноза СД2;

— наступление сердечно-сосудистого события (ССС) или сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ), то есть в модели не учитывались уже имеющееся у пациента ССЗ;

— пациенты могут умереть: по причинам, связанным с СД2, вследствие ССЗ/ССС, по причинам, не связанным с СД2 и не вследствие ССЗ/ССС.

Рис. 1. Структура Марковской модели.

СД2 — сахарный диабет 2-го типа; ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания.

За один цикл допускается только один переход. Новых пациентов в модель не добавляли. Длина 1 цикла в модели составляет 1 мес. В анализе использовали временные горизонты 1 год, 3 года, 5 лет, 7 лет. Ставка дисконтирования составляла 5% в год и применялась к показателям затрат.

Выбор метода анализа и основные результаты модели

Проведен анализ «затраты — эффективность». Основным критерием, определяющим затратную эффективность методов, являлся Incremental Cost-Effectiveness Ratio, инкрементный показатель «затраты — эффективность» (ICER/ИПЗЭ), представляющий собой частное от деления разности затрат, связанных с применением технологий (БХ и МТ), на разность количества случаев смерти при применении технологий (БХ и МТ). Показатель ICER/ИПЗЭ выражали как стоимость сохраненной жизни от преждевременной смерти в результате сопутствующей ожирению патологии (СД2 и сердечно-сосудистая смертность). Оценивали также иные затраты — прямые медицинские, непрямые (косвенные), точку безубыточности, выполняли анализ влияния на бюджет (АВБ) с точки зрения государственной системы здравоохранения Российской Федерации. Непрямые (косвенные) затраты и точку безубыточности анализировали с точки зрения государства в целом.

Популяция пациентов

Рассматриваемая в клинико-экономическом исследовании группа — это взрослые пациенты 18—60 лет с морбидным ожирением, то есть с ИМТ ≥40 кг/м² (независимо от наличия сопутствующих заболеваний), а также с ИМТ ≥35 кг/м² и наличием тяжелых заболеваний (СД2, СОАС, заболеваний суставов).

Расчет общей целевой популяции производили на основе национальных эпидемиологических данных, а также по данным зарубежной литературы с приведенными расчетными показателями по Российской Федерации [3].

Исходя из распределения пациентов с разным значением ИМТ, половозрастного состава населения России [4], в том числе с учетом отсечения пациентов старше 60 лет и распространенности СД2 согласно данным российских эпидемиологических исследований [5], смоделировали численность целевой популяции пациентов, использованную в модели (табл. 1).

Таблица 1. Размер целевой когорты пациентов при проведении бариатрической хирургии

Примечание. СД2 — сахарный диабет 2-го типа; ИМТ — индекс массы тела.

Распределение пациентов по методам лечения

Пациенты распределены между группами лечения (БХ и МТ) как 1:1.

В АВБ текущая практика ведения пациентов включала в себя МТ и число бариатрических операций согласно Российскому национальному бариатрическому реестру [6]. По данным реестра, число операций, проведенных в 2022 г., составило 8147, в 2023 г. — 9339. Принято решение сохранить тенденцию к увеличению (в год прирост составлял 14,6%).

Методика расчета численности пациентов, которым может быть проведена БХ при лечении морбидного ожирения в России, включала в себя расчет числа пациентов для минимального, среднего и максимального сценариев АВБ. Для оценки реальных возможностей финансирования системой здравоохранения данной технологии сделано предположение о том, что внедрение рассматриваемой медицинской технологии будет происходить постепенно. Целевое значение процедур будет достигнуто за 7 лет. В рамках минимального сценария предполагается увеличение числа бариатрических операций в 2 раза, в рамках среднего сценария — в 10 раз, в рамках максимального сценария предполагается, что ¹/₇ части целевой когорты проводится БХ.

Частота госпитализаций

В модели подразумевается, что частота госпитализаций зависит от состояния, в котором пациент находится в каждый момент модели (в каждом цикле): наличие или отсутствие сопутствующего заболевания.

В частности, для пациентов с СД2 определены причины госпитализации: СД2 без осложнений, ретинопатия, нефропатия, нейропатия, хроническая почечная недостаточность, ампутация нижней конечности (затраты в первый год); для пациентов с ССС — инфаркт миокарда, инсульт, нестабильная стенокардия, аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием, предоставление услуг по медицинской реабилитации пациента, перенесшего острое нарушение мозгового кровообращения.

В модели приведены данные агрегированных состояний СД2 и ССС/ССЗ для учета особенностей течения заболевания, а также стоимости ведения пациентов. Проанализирован реестр счетов из базы данных ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России за 2022 г. по видам госпитализаций с указанием поставленного пациенту диагноза (госпитализация вследствие СД2 или ССС/ССЗ), отдельно пациентов с ожирением из их числа не отбирали. Для пациентов с СД2 наиболее распространенными причинами госпитализации были: СД2 без осложнений; по осложнениям: ретинопатия, нейропатия, нефропатия, а также ампутации нижней конечности. В зависимости от установленной клинико-статистической группы (КСГ) учтен коэффициент затратоемкости для расчета тарифного возмещения. Аналогично расчет проведен для пациентов с ССС/ССЗ. Данные о пациентах обезличены, их права при предоставлении данных третьим лицам не нарушались.

Вероятность переходов в модели

Вероятность перехода в состояние «смерть» (с выделением смерти от СД2, смерти по причине ССЗ и смерти от иных причин, не связанных с СД2 и/или ССЗ) рассчитана с учетом значений, характерных для общей популяции. Для определения коэффициентов смертности использованы данные Росстата о половозрастном составе населения, естественном движении населения (число случаев смерти по причинам смерти), информация из отраслевых справочников по СД2 и ССЗ. В зависимости от соответствующего коэффициента смертности рассчитаны значения вероятности перехода в состояние «смерть» по разным причинам за год.

Данные о вероятности перехода из разных состояний модели для выживших пациентов извлечены из результатов клинических исследований бариатрических методов лечения ожирения [7—11]. Значения вероятности переходов представлены для цикла модели, равного 1 мес, а также усреднены, поскольку в первоисточниках приведены значения за год.

Стоимость бариатрической хирургии

В соответствии с Программой государственных гарантий на 2024 г. средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи «Гастроинтестинальные комбинированные рестриктивно-шунтирующие операции при сахарном диабете 2-го типа» с моделью пациента с СД2 с морбидным ожирением (с ИМТ≥40 кг/м²) в виде гастрошунтирования, в том числе мини-гастрошунтирования с наложением одного желудочно-кишечного анастомоза, или билиопанкреатического шунтирования, в том числе с наложением дуоденоилеоанастомоза, составляет 303574,00 руб., это значение использовано в модели.

Стоимость медикаментозной терапии

Расчет затрат на ЛП для медицинского применения, связанных с оказанием медицинской помощи при ожирении, а также при отдельных сопутствующих состояниях и осложнениях при СД2 и/или ССС/ССЗ, проведен на 1 год лечения с учетом усредненного показателя частоты предоставления, средней курсовой дозы ЛП и стоимости единицы действующего вещества. Стоимость ЛП, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, рассчитывали на основании средневзвешенных цен по данным государственных закупок за 2022 г. Годовая стоимость МТ составила 73 006,13 руб.

Стоимость амбулаторной медицинской помощи

В модели учитывались посещения пациентами амбулаторных специалистов для контроля заболеваний. В соответствии с Программой государственных гарантий на 2024 г. средний норматив финансовых затрат на 1 посещение при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях за счет средств обязательного медицинского страхования составляет 385,80 руб. Для корректировки средней стоимости амбулаторного посещения каждого отдельного специалиста использовали относительные коэффициенты стоимости посещения.

Другие прямые медицинские затраты (совокупные) в зависимости от состояния пациента в модели

Определены величины совокупной стоимости ведения каждого отдельного состояния в модели (табл. 2).

Таблица 2. Совокупные затраты на ведение 1 пациента в зависимости от состояния в модели за 1 год

Примечание. БХ — бариатрическая хирургия; МТ — медикаментозная терапия; СД2 — сахарный диабет 2-го типа; ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания.

Непрямые (косвенные) затраты

Непрямые (косвенные) затраты рассчитывали, исходя из предположения, что смерть пациента в трудоспособном возрасте приведет к недополучению 1 подушевого значения валового внутреннего продукта (ВВП). Согласно данным Росстата, в 2022 г. ВВП России составил 151 455 000 000 руб. [12]. Прогноз значения ВВП на 2024—2026 гг. взят из базового варианта основных макроэкономических параметров среднесрочного прогноза социально-экономического развития Российской Федерации до 2026 г.¹, подготовленного Министерством экономического развития Российской Федерации, и составил 103%, прогноз значения ВВП на 2027—2031 гг. также принимали как 103% к предыдущему году.

Точка безубыточности

Точка безубыточности — точка, когда совокупность средств, сэкономленных за счет применения изначально более затратной технологии, сравнивается с дополнительными затратами на применение этой более затратной технологии. Точка безубыточности рассчитана с учетом нескольких параметров. Чем больше учтено параметров, по которым изначально более затратная технология БХ приводит к экономии средств, тем быстрее (в силу более высокой клинической эффективности БХ по сравнению с МТ) можно достичь точки безубыточности.

Результаты

Летальность

Число пациентов обеих групп лечения, включенных в модель в базовом сценарии, составляет 2 901 711 человек. За счет меньшей летальности пациентов группы БХ по сравнению с пациентами группы МТ по прошествии времени число пациентов, оставшихся в группе БХ, превосходит число пациентов, оставшихся в группе МТ (табл. 3). При применении процедуры БХ на горизонте 7 лет количество предотвращенных случаев смерти на популяцию 2 901 711 человек может составить более 180 тыс. (на 45,7% больше, чем в группе МТ).

Таблица 3. Разница в количестве случаев смерти в группах бариатрической хирургии и медикаментозной терапии

Примечание. БХ — бариатрическая хирургия; МТ — медикаментозная терапия.

За счет меньшей летальности в группе пациентов, перенесших БХ, разница в числе пациентов нарастает и к 7-му году моделирования (на 84-м месяце) составляет 183 353 человека (на 183 533 человека больше и, соответственно, на 183 533 (45,69%) случая смерти меньше в группе БХ).

Разница между числом случаев смерти в группах лечения продемонстрирована на рис. 2. Разница в динамике изменения числа случаев смерти между группами сравнения БХ и МТ показана на рис. 3.

Рис. 2. Динамика изменения численности моделируемых популяций пациентов.

Здесь и на рис. 3—6: БХ — бариатрическая хирургия; МТ — медикаментозная терапия.

Рис. 3. Динамика числа случаев смерти.

Помимо разницы в числе случаев смерти в группе БХ в течение 7 лет снижается число пациентов с СД2 и ССЗ. В группе БХ число пациентов с СД2 через 7 лет составило 856,2 тыс. по сравнению с 1607,6 тыс. пациентов в группе МТ, разница составила 751,4 тыс. (46,74%). Количество пациентов с появившимся ССЗ через 7 лет в группе БХ составило 315,2 тыс. по сравнению с 367,6 тыс. в группе МТ, разница составила 52,4 тыс. (14,26%) (табл. 4).

Таблица 4. Разница в распределении пациентов в группах бариатрической хирургии и медикаментозной терапии

Примечание. Знак «–» показывает предотвращенные события/заболевания; СД2 — сахарный диабет 2-го типа; ССС — сердечно-сосудистые события; ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания.

Стоимость лечения ожирения

В базовом сценарии на 2 901 711 человек в группе БХ стоимость выполнения процедуры составила 880 883 870 748,92 руб. (880,88 млрд руб.). Поскольку предполагалось, что лечение с применением БХ проводится однократно в начале моделирования, стоимость лечения ожирения в группе БХ с течением времени не менялась и не зависела от количества оставшихся в группе пациентов. Напротив, стоимость лечения в группе МТ ежемесячно нарастала и зависела от числа оставшихся в группе пациентов (с учетом выбывания по причине летальности) (табл. 5).

Таблица 5. Стоимость медицинской технологии

Примечание. * — затраты выше в группе бариатрической хирургии. БХ — бариатрическая хирургия; МТ — медикаментозная терапия.

Без учета дисконтирования стоимость МТ сравнялась со стоимостью БХ на 86-м месяце моделирования (7 лет и 2 мес). С учетом дисконтирования стоимость МТ на 86-м месяце моделирования оставалась ниже стоимости БХ. Это объясняется особенностями расчета с применением дисконтирования: вся стоимость БХ учитывается только один раз — при выполнении процедуры в начале моделирования, и дисконтирование не оказывает на нее влияния в отличие от отдаленных стоимостей МТ.

Прочие прямые медицинские затраты

Прочие прямые медицинские затраты для обеих групп пациентов учитывали затраты на МТ (табл. 6), кроме лекарственной терапии для лечения ожирения в группе МТ, а также затраты на лечение в круглосуточном стационаре (табл. 7) и амбулаторную помощь (табл. 8).

Таблица 6. Затраты на лечение ожирения

Примечание. БХ — бариатрическая хирургия; МТ — медикаментозная терапия.

Таблица 7. Затраты на лечение в круглосуточном стационаре

Примечание. БХ — бариатрическая хирургия; МТ — медикаментозная терапия.

Таблица 8. Затраты на амбулаторную помощь

Примечание. БХ — бариатрическая хирургия; МТ — медикаментозная терапия.

Общие прямые медицинские затраты, включающие затраты, представленные в табл. 6—8, приведены в табл. 9.

Таблица 9. Суммарные прочие прямые медицинские затраты

Примечание. БХ — бариатрическая хирургия; МТ — медикаментозная терапия.

Для всех видов прочих прямых медицинских затрат отдельно и суммарно на МТ приходится более высокая стоимость (при меньшей численности пациентов в группе МТ ввиду большей летальности), что связано с более высокой клинической эффективностью БХ, вследствие чего пациенты реже обращаются за дополнительной медицинской помощью. Разница в суммарных прочих прямых медицинских затратах за 5 лет и 7 лет составила без учета дисконтирования 311,7 млрд руб. (43,21%) и 419 млрд руб. (42,49%) соответственно. Разница в суммарных прочих прямых медицинских затратах за 5 лет и 7 лет с учетом дисконтирования составила 277,6 млрд руб. (43,29%) и 364,7 млрд руб. (42,68%) соответственно.

Непрямые (косвенные) затраты

Непрямые (косвенные) затраты для пациентов обеих групп учитывали потери ВВП вследствие смертности пациентов (табл. 10).

Таблица 10. Разница непрямых (косвенных) затрат на бариатрическую хирургию по сравнению с медикаментозной терапией

Примечание. * — в 1-й год непрямые (косвенные) затраты выше в группе бариатрической хирургии.

Разница в непрямых (косвенных) затратах за 5 лет и 7 лет составила 354,22 млрд руб. и 765,48 млрд руб. соответственно.

Совокупные затраты

Совокупные затраты, включающие затраты на технологию лечения ожирения, прямые медицинские затраты и косвенные затраты в виде потерь ВВП, представлены в табл. 11.

Таблица 11. Совокупные затраты: затраты на технологию лечения ожирения, прочие прямые и косвенные медицинские затраты

Примечание. * — затраты выше в группе бариатрической хирургии. БХ — бариатрическая хирургия; МТ — медикаментозная терапия; ВВП — внутренний валовый продукт.

Разница в общих затратах за 5 лет и 7 лет составила без учета дисконтирования 417,55 млрд руб. (30,84%) и 1168,12 млрд руб. (63,12%) соответственно. Разница в суммарных прочих прямых медицинских затратах за 5 лет и 7 лет с учетом дисконтирования составила 313,33 млрд руб. (26,03%) и 984,21 млрд руб. (61,92%) соответственно.

Точка безубыточности

В базовом варианте точка безубыточности рассчитана только с учетом затрат на лечение ожирения (МТ по сравнению с БХ) и достигнута на 86-м месяце моделирования (7 лет и 2 мес) (рис. 4).

Рис. 4. Точка безубыточности при учете затрат исключительно на лечение ожирения помесячно.

В варианте с дополнительным учетом прочих прямых медицинских затрат точка безубыточности достигнута на 56-м месяце моделирования (4 года и 8 мес) (рис. 5). Потенциальная экономия государства без учета дисконтирования составляет 419,0 млрд руб. В варианте с дополнительным учетом прямых медицинских затрат и потерь ВВП вследствие смерти трудоспособного населения точка безубыточности достигнута на 45-м месяце моделирования (3 года и 9 мес) (рис. 6). Потенциальная экономия государства без учета дисконтирования составляет 1168,12 млрд руб.

Рис. 5. Точка безубыточности при учете суммарных прочих прямых медицинских затрат помесячно.

Рис. 6. Точка безубыточности при учете совокупных прямых медицинских затрат и потерь валового внутреннего продукта помесячно.

Значения ICER/ИПЗЭ

В рамках моделирования рассчитаны значения ICER/ИПЗЭ на одну предотвращенную смерть по любой причине в 4 вариантах без учета потерь ВВП с дисконтированием и без дисконтирования, а также с учетом потерь ВВП с дисконтированием и без дисконтирования. Ставка дисконтирования принята на уровне 5% годовых (табл. 12).

Таблица 12. Значения ICER/ИПЗЭ за 1 предотвращенную смерть по любой причине

Примечание. ВВП — валовый внутренний продукт.

Показано, что ICER/ИПЗЭ за одну предотвращенную смерть принимает крайне высокие значения (более 50 млн руб.) в 1-й год моделирования, что объясняется гораздо более высокими единоразовыми затратами на проведение процедуры БХ (303,6 тыс. руб.) по сравнению со стоимостью ежемесячной МТ (≈73 тыс. руб. в год, или ≈6 тыс. руб. в месяц). Тем не менее с течением времени за счет более высокой клинической эффективности и, как следствие, снижения числа пациентов с СД2, меньшего количества госпитализаций и случаев оказания амбулаторной помощи, а также в сценарии с учетом ВВП — учетом косвенных затрат от смерти трудоспособных граждан ICER/ИПЗЭ начинает снижаться к 3-му году и составляет от 2,68 до 4,60 млн руб. В свою очередь, к 5-му году моделирования для 3 из 4 рассмотренных вариантов пройдена точка безубыточности и ICER/ИПЗЭ теряет свой математический смысл. Единственным из рассматриваемых вариантов, в котором ICER/ИПЗЭ имеет положительное значение на горизонте 5 лет, является вариант без учета потерь ВВП и с учетом дисконтирования. Дисконтирование для группы пациентов с БХ вносит меньший вклад в конечный результат, так как в настоящей модели затраты на БХ имеют место только в начале моделирования и дисконтирование не оказывает на них влияния.

Анализ влияния на бюджет

В АВБ рассматривали 5-летний и 7-летний временные горизонты для сценариев, моделирующих текущую практику в России, и гипотетическое распределение пациентов в зависимости от вида вмешательства (табл. 13).

Таблица 13. Распределение потенциального числа пациентов для моделируемой практики по сценариям по сравнению с текущей практикой

Примечание. БХ — бариатрическая хирургия; МТ — медикаментозная терапия.

Для демонстрации влияния на бюджет увеличения доступности оказания медицинской помощи при ожирении в виде проводимой БХ учитывали удельные прямые медицинские затраты на 1 пациента. В частности, выделены стоимость самого вмешательства и стоимость затрат при госпитализациях, обусловленные течением заболевания (в том числе сопутствующих), по годам (табл. 14).

Таблица 14. Итоговые результаты анализа влияния на бюджет за 5-летний и 7-летний периоды моделирования

Примечание. В % представлено значение прироста по отношению к текущей практике.

Влияние расширения охвата БХ на бюджет системы здравоохранения в рамках 1-го сценария составит 2,2 млрд руб. (+0,6%) в 1-й год, 6,4 млрд руб. (+1,35%) на 7-й год моделирования. Влияние расширения охвата БХ на бюджет системы здравоохранения в рамках 2-го сценария составит 19,9 млрд руб. (+5,41%) в 1-й год, 58,0 млрд руб. (+12,19%) на 7-й год моделирования. Влияние расширения охвата БХ на бюджет системы здравоохранения в рамках 3-го сценария составит 83,5 млрд руб. (+22,69%) в 1-й год, 103,5 млрд руб. (+21,76%) на 7-й год моделирования.

По результатам анализа расширения практики БХ в рамках 1-го сценария дополнительно лечение с применением БХ получат от 10 705 пациентов за 1-й год до 24 290 пациентов за 7-й год, всего за 7 лет — 117 133 пациента; в рамках 2-го сценария — от 96 349 пациентов за 1-й год до 2 186 060 пациентов за 7-й год, всего за 7 лет — 1 054 200 пациентов; в рамках 3-го сценария — от 403 825 пациентов за 1-й год до 414 530 пациентов за 7-й год, всего за 7 лет — 1 949 443 пациента.

Обсуждение

Согласно Национальному проекту «Здравоохранение», одной из целей государства является снижение смертности трудоспособного населения. В частности, снижение смертности от ССЗ — одна из целей Федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями». Таким образом, снижение смертности пациентов с морбидным ожирением, а также улучшение их коморбидных состояний напрямую влияет на улучшение показателей, являющихся ключевыми для государства.

Проведенное моделирование с включением двух равных групп пациентов, которым проведены МТ или БХ (2 901 711 человек), демонстрирует социально-экономические последствия ожирения в масштабах Российской Федерации, а также клинические преимущества и социально-экономические последствия применения БХ по сравнению с МТ.

Ожирение по результатам моделирования при расчетной численности пациентов 2,9 млн в течение 7 лет даже при соответствующей МТ может привести к более чем 400 тыс. случаев смерти, в том числе трудоспособного населения. Применение БХ по сравнению с МТ в указанной целевой популяции обусловливает статистически значимое снижение числа случаев смерти (на 45,7%), что в расчете на 1000 пациентов с проведенной процедурой БХ составляет 63 предотвращенных смерти за 7 лет. В масштабе всей рассматриваемой целевой популяции пациентов с ожирением (2,9 млн человек) количество предотвращенных случаев смерти за 7 лет может составить около 180 тыс. человек.

Следует отметить, что с учетом операционной летальности (0,66%) [13] в первые 7 мес число случаев смерти пациентов в группе БХ превосходит число случаев смерти пациентов в группе МТ, а начиная с 8-го месяца и далее число случаев смерти пациентов группы БХ становится ниже, чем пациентов группы МТ.

Процедура БХ по сравнению с МТ статистически значимо снижает вероятность развития неблагоприятных событий — случаев смерти, развития СД2, ССЗ. Число пациентов с СД2 через 7 лет в группе БХ составило 856,2 тыс. по сравнению с 1607,6 тыс. в группе с МТ, разница — 751,4 тыс. (46,74%). Число пациентов с возникшим ССЗ через 7 лет в группе БХ составило 315,2 тыс. по сравнению с 367,6 тыс. в группе МТ, разница — 52,4 тыс. (14,26%).

Помимо социальной значимости ожирение вызывает неблагоприятный экономический эффект, выражающийся в расходах на МТ, лечение в стационаре и амбулаторное лечение пациентов с данной патологией и сопутствующими заболеваниями (СД2, ССЗ и др.) [2].

Применение БХ характеризуется значительно бóльшими затратами, чем МТ, так как стоимость процедуры БХ почти в 4 раза выше, чем расчетная стоимость годового курса МТ. При этом более высокая клиническая эффективность БХ позволяет компенсировать часть затрат на ее проведение за счет снижения прямых медицинских затрат (стоимость МТ, госпитализаций и амбулаторной помощи) и косвенных затрат (потери ВВП от смертности трудоспособного населения). Стоимость технологии лечения ожирения (БХ по сравнению с МТ) за 7 лет без учета дисконтирования составила 880,9 млрд руб. и 864,6 млрд руб. соответственно. По сравнению с 1-м годом моделирования, в котором разница составляла 748,1 млрд руб., разница за 7 лет практически нивелировалась и составила всего 16,3 млрд руб., то есть немногим менее 2% от стоимости МТ за 7 лет. Важно, что применение БХ характеризуется значительно меньшими прочими прямыми медицинскими затратами — на МТ (кроме лекарственной терапии для лечения ожирения в группе пациентов с МТ), на круглосуточный стационар и амбулаторную помощь, чем применение МТ. Размер прочих медицинских затрат с начала моделирования для технологии МТ превышал таковой для технологии БХ. Затраты на БХ и МТ без учета дисконтирования за 5 лет составили 410 млрд руб. и 721 млрд руб., а за 7 лет — 567 млрд руб. и 986 млрд руб. соответственно. Разница за 5 лет достигла 312 млрд руб., а за 7 лет — 419 млрд руб.

Применение БХ характеризуется значительно меньшими непрямыми (косвенными) затратами, заключающимися в потерях ВВП, чем применение МТ. Разница в потерях ВВП между группами МТ и БХ вследствие смерти пациента с ожирением и коморбидными состояниями с учетом накопления² за 7 лет составила около 765 млрд руб. вследствие большего числа случаев смерти в группе без БХ.

Применение БХ характеризуется значительно меньшими общими суммарными затратами, включающими затраты на технологию лечения ожирения (БХ или МТ), прямые медицинские затраты и косвенные затраты в виде потерь ВВП, чем применение МТ. Без учета дисконтирования за 5 лет разница достигла 418, а за 7 лет — 1168 млрд руб. С учетом дисконтирования за 5 лет разница достигла 313 млрд руб., а за 7 лет — 984 млрд руб.

В рамках базового сценария как с учетом, так и без учета прочих прямых медицинских затрат и потерь ВВП технология БХ достигала точки безубыточности в промежутке между 3,5 годами и 7,5 годами.

Влияние расширения охвата БХ на бюджет системы здравоохранения за 7-летний период моделирования в рамках 1-го сценария составит 28,2 млрд руб. (0,96%), в рамках 2-го сценария — 254,0 млрд руб. (8,62%), в рамках 3-го сценария — 655,8 млрд руб. (22,25%). Применение БХ в рамках 1-го (минимального) сценария АВБ приведет к увеличению прямых медицинских затрат на 0,96% по сравнению с текущей практикой ведения пациентов (медикаментозным лечением). В случае более широкого внедрения бариатрических операций в клиническую практику ведения рассматриваемой популяции пациентов (3-й сценарий) прямые медицинские затраты увеличатся на 22,25% по сравнению с затратами в текущей тактике лечения. При этом повысится доступность данного вида лечения с 117 133 до 234 267 человек в течение 7 лет в рамках 1-го сценария и до 2 901 711 человек в течение 7 лет в рамках 3-го сценария.

Ограничения исследования

Данное исследование характеризуется рядом ограничений, способных повлиять на конечный результат. В частности, для БХ не рассматривались варианты повторных операций, а также в качестве основного осложнения в модели учтена только госпитальная летальность и не учтены иные послеоперационные осложнения. Для МТ приверженность лечению принята на уровне 100%, не учтены нежелательные явления при проведении МТ с необходимостью коррекции. В качестве источника финансирования выполнения БХ и проведения МТ рассматривались исключительно средства бюджета, личные средства граждан в расчетах не учитывались.

В данной модели не рассматривались иные (кроме СД2 и ССС/ССЗ) сопутствующие серьезные заболевания, определяющие морбидное ожирение, такие как заболевания суставов и СОАС, что, в свою очередь, могло сократить сроки окупаемости и сместить точку безубыточности влево по временной шкале.

Допущением исследования и ограничением внедрения в практику методов БХ является стоимость проведения таких операций. В исследовании использованы значения 303 574,00 руб. для группы высокотехнологичной медицинской помощи «Гастроинтестинальные комбинированные рестриктивно-шунтирующие операции при сахарном диабете 2-го типа» в соответствии с Программой государственных гарантий на 2024 г.

В другом случае, при применении тарифов на оплату медицинской помощи по модели КСГ, стоимость оперативного вмешательства значительно снизилась бы (КСГ «Операции на пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке (уровень 3)» — st32.010). Это привело бы к сокращению сроков окупаемости и смещению точки безубыточности применения БХ в более ранние сроки — влево по временной шкале. Однако расчет затрат по модели КСГ не применялся в связи с тем, что в соответствующую КСГ включен целый ряд менее дорогостоящих оперативных вмешательств и это обусловливает усреднение тарифа, вероятно недостаточного для оплаты указанных методов бариатрических оперативных вмешательств.

Заключение

По результатам выполненного моделирования можно сделать вывод о более высокой стоимости, но более высокой клинической эффективности бариатрической хирургии по сравнению с медикаментозной терапией при лечении ожирения у пациентов исследуемых групп. При этом совокупные затраты, включающие затраты на лечение ожирения, прочие прямые медицинские затраты, а также непрямые (косвенные) затраты, были значительно ниже в группе бариатрической хирургии по сравнению с группой медикаментозной терапии, что в перспективе существенно снижало экономическое бремя государства на лечение пациентов с морбидным ожирением на суммы, равные 417,55 млрд руб. (30,84%) и 1168,12 млрд руб. (63,12%) без учета дисконтирования на 5-летнем и 7-летнем горизонте соответственно.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹Единый план по достижению национальных целей развития Российской Федерации на период до 2024 года и на плановый период до 2030 года. Правительство Российской Федерации. Ссылка активна на 20.12.24. https://www.economy.gov.ru/material/file/ffccd6ed40dbd803eedd11bc8c9f7571/Plan_po_dostizheniyu_nacionalnyh_celey_razvitiya_do_2024g.pdf

²Считается, что умерший во временном промежутке пациент трудоспособного возраста не вносит вклад в ВВП в последующие годы до достижения финального года моделирования, при этом недовнесенный вклад в ВВП трактуется как потеря ВВП.