Введение

Постоянно растущие возможности медицины и требования к повышению качества медицинской помощи создают необходимость использовать стандартизованные подходы к обследованию и лечению больных. С этой целью разработано множество медицинских стандартов и клинических протоколов для разных моделей пациентов и для различных врачебных специальностей. Однако, несмотря на большое количество регламентрующих документов, качество оказания медицинской помощи находится не на высшем уровне. По мнению авторов данной статьи, большая часть врачебных ошибок — следствие недостаточного информационного обеспечения врача при принятии решений.

Необходимо понять, как помочь врачу, как защитить его труд от неточностей и ошибок, обеспечив тем самым максимальное качество медицинской помощи. Необходимо проанализировать, почему использование имеющихся медицинских стандартов и клинических рекомендаций не приводит к ощутимому снижению врачебных ошибок. Возможно ли вообще привести к единообразию работу современных врачей? Работа в условиях единой программы, в которой лечебно-диагностический процесс — процесс строго технологичный во всех существенных деталях, в котором личные качества врача могут только улучшить, но никак не ухудшить результат лечения по сравнению с запрограммированным, — это миф или реальность? Попробуем ответить на поставленные вопросы.

Причины слабой применимости медицинских стандартов и клинических рекомендаций для унификации действий врача

Первые серьезные разработки медицинских стандартов в нашей стране начались в конце 80-х годов прошлого столетия. Изначально их идея сводилась к тому, чтобы дать общие ориентиры не столько врачам, сколько организаторам здравоохранения. Во-первых, нужно иметь представление о необходимом минимуме врачебных действий, несоблюдение которого позволяет предполагать неполноценность медицинской помощи. Во-вторых, нужно иметь информацию об усредненных затратах — и для планирования, и для того, чтобы на основании значительного материала выдвигать гипотезы о ненадлежащем управлении в лечебном учреждении (с последующей проверкой этих гипотез). Предполагалось, что такой документ будет иметь больше экономическую, нежели клиническую ценность [1].

В подобном стандарте даются характеристики оказания медицинской помощи: возрастная категория, пол, фаза и стадия заболевания, осложнения, вид, условия и форма оказания медицинской помощи, примерные сроки лечения и код возможного диагноза по международной классификации болезней (МКБ). Медицинские мероприятия для диагностики представлены в виде перечня медицинских услуг с частотой предоставления и кратностью применения. Далее дается перечень услуг, необходимых для лечения, и лекарственных препаратов с указанием среднесуточных и среднекурсовых доз и кратности применения¹.

По нашему мнению, такое изложение знаний в медицинском стандарте — это общий ориентир, а не руководство к действию в каждом конкретном случае. С течением времени стало очевидно, что стандарты оказания помощи при одном диагнозе не могут быть полноценной основой для планирования ресурсов, в первую очередь потому, что стандартизировать 32 тыс. заболеваний, входящих в МКБ, означает выполнять громоздкую и неэффективную работу. В связи с этим заболевания стали объединять в клинико-статистические группы на основе характера медицинской помощи и структуры тарифа на ее оказание. Но суть от этого не меняется: медицинские стандарты в таком виде нельзя использовать как руководство к действию у постели больного. Они могут быть полезны для планирования ресурсов, но их нельзя использовать в качестве инструмента поддержки принятия врачебных решений, а значит — для полноценного контроля деятельности врача.

В плане унификации действий врачей большие надежды возлагаются на клинические рекомендации. Федеральным законом от 25.12.18 №489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» введено определение термина «клинические рекомендации»². В п. 23 статьи 2 Федерального закона от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» сказано, что клинические рекомендации — это документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи. Статьей 37 того же закона определено, кем разрабатываются клинические рекомендации, как и кем формируются перечни заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), по которым разрабатываются клинические рекомендации, порядок рассмотрения и оценки рекомендаций научно-практическим советом³.

Приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации №101н, №102н, №103н, №104н от 28.02.19 (с изменениями и дополнениями) значительно расширена и уточнена нормативно-правовая база регулирования разработки, внедрения и использования клинических рекомендаций, четко определена структура документа и форма изложения медицинской информации. Установлено, что клинические рекомендации необходимы для решения следующих задач:

— выбора оптимальных методов диагностики, лечения, реабилитации и профилактики в рамках оказания медицинской помощи пациенту;

— разработки критериев оценки качества медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, создания стандартов оснащения и управления лечебно-диагностическим процессом;

— обеспечения процесса непрерывного медицинского образования и повышения квалификации медицинских работников [2].

При тщательном изучении существующих клинических рекомендаций можно обнаружить ряд важных деталей [3]. Прежде всего это содержательный объем. Рекомендации содержат стандартные для научной медицинской литературы разделы. Есть коллектив авторов, библиография, предисловие, содержание. Имеются разделы: этиология и патогенез, классификация и клиническая картина, общие подходы к диагностике, дифференциальная диагностика, различные методы исследований, лечение, модели пациента при разных видах медицинской помощи и прочее. Наконец, мониторинг рекомендаций, экспертиза проекта. У авторов данной статьи возникает главный вопрос: чем такие рекомендации отличаются от медицинской книги или справочника врача? Зачем медицинский учебник назвали клиническими рекомендациями?

Изложение медицинских знаний в данных рекомендациях настолько объемное и неточное, что становится возможным самое разное истолкование и понимание медицинской информации каждым отдельным врачом. Обратите внимание: критерии рекомендаций, определяющие модель пациента, основываются на диагнозе, хотя часто бывает так, что при первичном знакомстве с пациентом (и в том числе при необходимости отнесения его к соответствующей модели) диагноза еще нет. Критериями служат клинические и патоморфологические признаки, хотя в реальной жизни врач, с одной стороны, может не знать обо всех проявлениях болезни у больного, а с другой стороны, может использовать иную информацию при принятии решений, например данные о предыдущих госпитализациях, проводимом ранее лечении и т.д.

Требования к диагностике основаны на перечнях медицинских услуг и содержат в себе стандартный клинический минимум, но не специальный набор действительно необходимых и специфических исследований, результаты которых важны именно в конкретной клинической ситуации. Представленный же стандарт известен каждому врачу со студенческой скамьи, в особенности такие медицинские действия, как сбор жалоб и анамнеза.

Требования к лекарственной помощи представлены перечнем различных препаратов с усредненной частотой их назначения, что дает врачу довольно обширный выбор без возможности повлиять на его личные убеждения и привычки при назначении схемы лечения. Характеристика особенностей применения медикаментов представлена в виде общей схемы приема каждого препарата с очень поверхностным и неточным описанием действий при ухудшении состояния, присоединении дополнительных симптомов и временных рамок.

Наконец, результаты лечения представлены лишь конечными возможными исходами госпитализации или амбулаторного лечения. Но до того как лечение заканчивается, врач всегда делает несколько шагов. Врач неоднократно оценивает исходы, возможные осложнения, побочные действия лекарств, может несколько раз назначать дополнительные обследования, менять назначенную терапию, уточнять и даже изменить диагноз! Пошаговость и многозадачность действий врача, обусловленная сочетанием нескольких синдромов у конкретного больного, клиническими рекомендациями никак не регламентируется и не учитывается, что делает невозможным однозначное понимание медицинских знаний, представленных таким образом. По мнению авторов данной статьи, составители стандартов и рекомендаций излагают свое знание предмета вообще, а не применительно к разнообразию реальных медицинских ситуаций.

Все сказанное означает, что врач может поступать, а может и не поступать в соответствии с положениями рекомендаций. Перед ним стоит задача, есть материальные средства, а вариант технологии и даже орудия труда можно выбирать в меру своих собственных знаний, привычек, понимания, таланта и личных контактов. При этом можно не знать или не желать знать о лучших, чем у него, трудовых приемах, можно держать при себе секреты своего мастерства [4]. В итоге мы парадоксальным образом работаем в условиях, когда одного и того же больного два психиатра одного и того же отделения в рамках одной и той же медицинской науки поведут в большей или меньшей степени по-разному. Такое положение дел воспринимается организаторами здравоохранения, медицинским сообществом и пациентами как норма, никто не видит в этом проблему. А как иначе?

Метод частных алгоритмов как инструмент для унификации действий врача

Можно разработать программу врачебных действий таким образом, чтобы она соответствовала реальной модели работы врача: принципам его клинического мышления [5], условиям оказания медицинской помощи и базовым основам врачебной деятельности — пошаговости и многозадачности. Рассмотрим, как создать такую программу на примере психиатрической больницы. Здесь врач, принимающий нового больного, прежде всего оказывается в ситуации, которую можно назвать «Психическое расстройство или подозрение на него». Его ближайшая задача — отнести состояние больного к тому или иному типу состояний с таким расчетом, чтобы предопределить выбор следующего шага. В психиатрии это можно сделать на основании данных внешнего осмотра, направления на госпитализацию, карты вызова скорой помощи, информации из заявления от родственников или рапорта от правоохранительных органов в случае совершения больным общественно опасного деяния. Каждый конкретный выявленный симптом диктует врачу первоочередную цель. Психотическая симптоматика (бред, галлюцинации) является показанием к проведению дифференциальной диагностики шизофрении и назначению пробного лечения ведущего патопсихологического синдрома. Асоциальное и антисоциальное поведение без видимой психотической симптоматики свидетельствует о необходимости купирования врачом поведенческих расстройств. Признаки деменции побудят к дифференциальной диагностике болезни Альцгеймера и назначению противодементной терапии. Кроме названных вариантов могут быть расстройства настроения, неврозоподобные состояния, расстройства в связи с эпилепсией и расстройства адаптации. Наконец, может быть случай, когда явно выраженных симптомов нет или пациент ложится в больницу из-за социальных проблем — этот вариант называется «Дополнительный».

Так наша ситуация распалась на 8 возможных вариантов, или 8 классов ситуаций. Но этого мало, у больного психиатрического профиля может быть соматическое заболевание, которое необходимо учитывать при назначении лечебно-диагностических мероприятий, для этого потребуется класс «Сопутствующие». Пациент может находиться в тяжелом состоянии и нуждаться в экстренных мерах независимо от психического расстройства, для этого будет использован класс «Неотложные состояния». Любой психиатрический больной относится либо к одному из этих классов, либо сразу к нескольким. Значит, этими классами можно описать тактику врача при ведении любого больного, поступившего в психиатрическую больницу.

Рассмотрим подробнее, как устроен класс. Предположим, что в приемное отделение поступает пациент с выраженной психотической симптоматикой. После его осмотра врач обратится к классу алгоритма «Психозы», где ему будет предложено несколько уточняющих вопросов и ответов с аргументами к каждому ответу с таким расчетом, чтобы рекомендовать перечень диагностических и лечебных мероприятий в конкретной ситуации. Если имеются явно выраженные телесные повреждения, или возможные скрытые травмы, или угрожающие соматические состояния, о которых психиатр может и не вспомнить в нужный момент (для этого как раз и нужна интеллектуальная поддержка!), то в алгоритме будет указание о переводе пациента в соматический стационар с рекомендациями от врача-психиатра. Если причин для отказа в госпитализации в психиатрическую больницу нет, потребуется уточнить, нет ли оснований подозревать экзогенные причины психоза, проводилось ли лечение ранее, какими препаратами и было ли оно успешным, а также определить ведущий патопсихологический синдром. В случае подозрения на экзогенный психоз дальнейшее рассуждение продолжится в ситуации 2 алгоритма, где будут заданы еще несколько уточняющих вопросов и предложены клинический минимум и пробное лечение с определенным сроком. По истечении указанного срока либо раньше (в случае ухудшения состояния больного) будут предложены все возможные исходы назначенного лечения со своей спецификой и аргументами. После того как врач выберет соответствующий промежуточный исход, алгоритм задаст новые вопросы, если они необходимы для уточнения состояния либо врачебной тактики, и даст новую рекомендацию о продолжении лечения с новым сроком. Алгоритмическая модель последовательно, шаг за шагом, подхватывает и развивает врачебную мысль: дает возможность рассуждения, предлагая ответы на поставленные вопросы, аргументы выбора этих ответов, логичные исходы сделанного выбора, последующее рассуждение и новые действия, пока не будет достигнуто улучшение или пока пациент не будет выписан из больницы. Это означает, что конечной целью описанного алгоритма действий врача является не установление диагноза вообще и не лечебные мероприятия вообще, а обоснованные пошаговые действия, те самые, которые в конечном счете обеспечивают успешный исход лечения. Изложенные таким образом медицинские знания могут стать основой модели клинического мышления и действий врача, которую все врачи будут одинаково понимать и одинаково по ней работать, а также предлагать к ней свои поправки, основанные на реальной практике. И возможным это будет только потому, что такая модель соответствует реальной работе врача: целенаправленной деятельности в условиях неопределенности.

Заключение

Мы описали в очень упрощенном виде построение программы пошагового принятия решений, дерева решений, или алгоритма действий врача. Чтобы работа по алгоритмам стала возможной, необходима специальная компьютерная программа, предлагающая врачу процедуры логического вывода. Говоря простым языком, это вопросы, ответы и рекомендации, которые предлагаются программой в форме диалога с врачом. Вопросы и ответы формулируются разработчиком алгоритма таким образом, чтобы можно было строить суждения: «Основания предполагать экзогенные причины психоза — имеются/отсутствуют»; «Психиатрическая помощь — оказывается впервые / уже оказывалась ранее» и т.д. Ответ, который врач дает на поставленный вопрос, ведет к следующему вопросу, а программа запоминает пройденный путь, в результате чего получается последовательность суждений или рассуждение врача. Именно таким образом врач обосновывает все свои решения и умозаключения: установленный диагноз, дифференциальную диагностику, выбранную тактику лечения и обследования, оценку получаемых результатов, то есть программа наилучшим образом обеспечивает его естественную мыслительную работу. Последовательность суждений и полученная в результате рассуждения рекомендация записываются в так называемый протокол рассуждений, который может быть распечатан и прикреплен к истории болезни, из него можно взять все врачебные назначения для исполнения. По нему можно оценивать полноту и адекватность врачебных действий.

Организация работы по алгоритмам должна быть четкой и гибкой: врач всегда может отклониться от рекомендаций алгоритма в случае несогласия с ним, но он обязан сообщить об этом разработчику алгоритма. В такой ситуации разработчик примет меры: либо усовершенствует алгоритм — и сформулированные врачом знания будут взяты на вооружение всеми остальными врачами больницы в данной клинической ситуации, либо аргументированно объяснит врачу, что его решения не наилучшие. Таким образом, становится возможным управление лечебно-диагностическим процессом на основе модели работы врача, которая сама по себе будет совершенствоваться по мере ее использования.

Разработка и внедрение таких алгоритмов могут дать недостижимые до сих пор возможности управления лечебно-диагностическим процессом, интеллектуальной поддержки врача, а также ситуационного управления ресурсами — как по фактическим затратам, так и по планируемым. Следовательно, можно получить намного больше положительных эффектов, чем от любых стандартов либо протоколов.

Описанному методу алгоритмизации действий врача около 40 лет, его автором является д.м.н., проф. Владимир Михайлович Тавровский [6]. Накоплен огромный опыт использования алгоритмов в самых разных специальностях и на разных уровнях оказания медицинской помощи. Именно поэтому мы имеем свою однозначную позицию, а период сомнений и раздумий уже пройден — и мы готовы к любому конструктивному обсуждению. Алгоритмический подход не исключает стандартизованных подходов к ведению пациентов, не противоречит им, а, напротив, естественным образом развивает их, обеспечивает их более высокую адаптацию к клинической практике. Авторами данной статьи сделаны лишь первые шаги в направлении алгоритмизации психиатрии. Опыт внедрения, использования и развития алгоритмов станет предметом дальнейших научных публикаций.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.12 №1400н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при шизофрении, острой (подострой) фазе с затяжным течением и преобладанием социально-реабилитационных проблем» (зарегистрирован в Минюсте России 07.02.13 за №26904).

² Федеральный закон от 25.12.18 №489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

³ Статьи 2, 37 Федерального закона от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».