Введение
Под потерей слуха, вызванной шумом, подразумевают медленно развивающееся хроническое двустороннее нарушение слуха, причиной которого является воздействие производственного шума, превышающего предельно допустимый санитарно-гигиенический уровень (80 дБА) [1—3].
В течение более 10 лет данное заболевание занимает первое место в структуре профессиональной заболеваемости трудящихся Российской Федерации, составляя практически одну треть всех случаев профессиональных заболеваний, в том числе в 2021 г. 27,5%, в 2022 г. 29,9%, в 2023 г. 25,9% [4]. Такая ситуация определяет актуальность проблемы, имеющей не только медицинские, но и социально-экономические и деонтологические аспекты для общества в целом. Прежде всего это связано с тем, что профессиональная потеря слуха начинает формироваться в молодом, трудоспособном, далеко не пенсионном возрасте — 40 лет и немногим более, при этом стаж работы в условиях воздействия интенсивного производственного шума, как правило, составляет 15 лет и более. Кроме того, по данным официальной статистики, наибольшие показатели профессиональной тугоухости регистрируются у представителей «дорогостоящих» профессий, например у работников подземных профессий (проходчиков, горнорабочих очистного забоя), водителей различных видов транспорта (пилотов воздушных судов гражданской авиации) и проч.
При потере слуха профессионального характера работник утрачивает свою профессиональную пригодность, выводится из условий воздействия шума и работодатель, вынужденный готовить на его место новые, замещающие кадры, несет значительные экономические потери. Кроме того, регламенты установления профессиональной причины заболевания предусматривают этапы установления предварительно и заключительного диагнозов [5, 6]. Решение о предварительном диагнозе может быть вынесено врачом-оториноларингологом или врачом — сурдологом-оториноларингологом любой медицинской организации, а о заключительном диагнозе — исключительно врачебной комиссией специализированного учреждения профпатологического профиля (имеющего лицензию на право проведения работ по профилям «Профпатология», «Экспертиза связи заболевания с профессией», «Экспертиза профессиональной пригодности»). В связи с этим решения о причине заболевания органа слуха не всегда могут совпадать и удовлетворять либо пациента, либо работодателя. Разногласия могут заключаться в трактовке причины заболевания, неправильной формулировке диагноза, необъективных и недостаточно обоснованных экспертных решениях, а также в спорных вопросах при определении профнепригодности. Такая ситуация обусловливает развитие затяжных конфликтных ситуаций, вплоть до судебных тяжб, безусловно ухудшающих качество жизни работника и врача.
Для упорядочения организационной работы и повышения качества медицинского обеспечения работников, подвергающихся в процессе производственной деятельности воздействию интенсивного производственного шума, в 2018 г. разработаны и в 2024 г. актуализированы и утверждены Минздравом (МЗ) Российской Федерации (РФ) клинические рекомендации (КР) «Потеря слуха, вызванная шумом» (№609 в Рубрикаторе клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации), направленные на практическое применение единых, унифицированных методических подходов всеми специалистами, причастными к диагностике, лечению, реабилитации, профилактике, экспертизе связи заболевания органа слуха с профессией, и определение профпригодности при различной степени тяжести потери слуха от воздействия шума [1, 2]. Основанием для разработки явился Федеральный закон от 25.12.2018 №489ФЗ и Постановление Правительства Российской Федерации от 17.11.2021 №1968 [7, 8].
Цель исследования — осуществить аналитический обзор основных положений актуализированных клинических рекомендаций «Потеря слуха, вызванная шумом» (2024) для повышения информированности медицинских специалистов в вопросах профилактики профессиональных нарушений слуховой функции у работников шумоопасных профессий.
Материал и методы
Проанализированы основные положения КР МЗ РФ №609 «Потеря слуха, вызванная шумом» 2018 г. и 2024 г. Выделены и обсуждены основные опорные моменты диагностики, экспертизы, реабилитации и профилактики нарушений слуховой функции, направленные на применение единых подходов всеми специалистами, участвующими в медицинском обеспечении работников шумоопасных профессий.
Результаты
Разработчиками КР являются Ассоциация врачей и специалистов медицины труда, Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов и Национальная медицинская ассоциация сурдологов.
Потеря слуха, вызванная шумом (профессиональная двусторонняя хроническая сенсоневральная (нейросенсорная) тугоухость) — медленно развивающееся хроническое двустороннее нарушение слуха, причиной которого является воздействие производственного шума, превышающего предельно допустимый санитарно-гигиенический уровень (ПДУ) (80 дБА), представляющее собой поражение звуковоспринимающего отдела слухового анализатора (нейроэпителиальных структур внутреннего уха), проявляющееся клинически в виде хронической двусторонней сенсоневральной (нейросенсорной) тугоухости.
Профессиональная потеря слуха развивается медленно, в течение нескольких лет, обычно это 10—14 лет длительного периода работы в условиях непрерывного воздействия интенсивного шума или периодического воздействия производственного шума, превышающего ПДУ. Однако первые, донозологические изменения на аудиограмме могут появиться при стаже 5 лет работы в шумоопасных условиях труда [1, 2, 9, 10].
Структура актуализированных КР (2024) усовершенствована, дополнена новыми разделами по сравнению с редакцией КР (2018) и представлена следующими рубриками:
— Термины и определения (профессиональный риск, оценка профессионального риска, анализ риска, виды исследований слуховой функции).
— Краткая информация о заболевании (клиническая картина).
— Диагностика заболевания (критерии установления диагноза/состояния, показания к методам диагностики).
— Лечение (консервативное, хирургическое, иное).
— Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение.
— Профилактика и диспансерное наблюдение.
— Организация оказания медицинской помощи.
— Дополнительная информация (факторы, влияющие на исход заболевания).
— Критерии оценки качества медицинской помощи.
— Список литературы.
— Приложение А1. Состав рабочей группы.
— Приложение А2. Методология разработки КР.
— Приложение А3. Справочные материалы (нормативная база).
— Приложение Б. Алгоритм действий врача.
— Приложение В. Информация для пациента.
— Приложение Г. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента.
В КР утверждена единая классификация потерь слуха, вызванных шумом, максимально гармонизированная с международной классификацией потерь слуха, поэтому среднеарифметическую величину порога слуха принято рассчитывать на 4 звуковых частотах (500 Гц, 1000 Гц, 2000 Гц, 4000 Гц) (таблица).
Классификация степеней потери слуха, вызванной шумом1
| Степень тугоухости | Среднее значение порогов слышимости по воздуху на частотах 500 Гц, 1000 Гц, 2000 Гц, 4000 Гц (дБ) |
| Признаки воздействия шума на орган слуха | 11—25 |
| I (I «А», I «Б»)2 | 26—40 |
| II | 41—55 |
| III | 56—70 |
| IV | 71—90 |
| Глухота | ≥91 |
Примечание. 1 — согласно национальному стандарту Российской Федерации «Акустика. Нормальное распределение порогов слышимости в зависимости от возраста человека» (ГОСТ ИСО 7029-2011), человек с нормальным слухом (otologically normal person) — это человек с нормальным состоянием здоровья, у которого отсутствуют признаки и симптомы ушных заболеваний, причем слуховые проходы свободны от выделений, и который в течение жизни не подвергался недопустимому воздействию шума. 2 — под степенью тяжести потери слуха (ПСНТ) I «А» понимается среднее значение порогов слуха на частотах 500 Гц, 1000 Гц, 2000 Гц, 4000 Гц 26—40 дБ при отсутствии у работника экстраауральной патологии; под степенью тяжести потери слуха (ПСНТ) I «Б» понимается среднее значение порогов слуха в тех же пределах при наличии сопутствующей гипертонической болезни II степени и более, ишемической болезни сердца, хронической ишемии головного мозга II и более степени. Подгруппы «А» и «Б» для I степени потери слуха, вызванной шумом, применяются с целью дифференцированного назначения лечебно-реабилитационных мероприятий и предупреждения работника со степенью тяжести потери слуха (ПСНТ) I «Б» о повышении риска развития тугоухости при продолжении работы в условиях воздействия шума.
Особенностью данной классификации является наличие стадии «Признаки воздействия шума на орган слуха», что очень важно для легитимности проведения наиболее эффективных реабилитационных воздействий с целью замедления развития патологического процесса и тем самым пролонгирования профессиональной трудоспособности работника. В классификацию также внесена дифференцировка потери слуха I степени тяжести (легкой) на две стадии (I «А» и I «Б»), имеющих равнозначные количественные значения слуховых порогов, но различающихся по наличию или отсутствию соматической патологии помимо нарушения слуха в комплексе нарушения здоровья.
В КР утверждены две нозологические формы нарушения слуха, вызванного шумом, в соответствии с МКБ-10:
— Z57.0 — Неблагоприятное воздействие производственного шума (признаки воздействия шума на орган слуха).
— H83.3 — Шумовые эффекты внутреннего уха (потеря слуха, вызванная шумом) — «Двусторонняя хроническая сенсоневральная/нейросенсорная тугоухость».
Кроме того, представлены рекомендации о порядке обследования работника шумоопасного производства и пациента с нарушением слуховой функции с описанием особенностей жалоб и сбора анамнеза. Представлена подробная характеристика стадий нарушения слуховой функции, вызванного воздействием интенсивного производственного шума (особенности формирования и течения заболевания, клинико-аудиологическая картина), определен круг необходимых диагностических лабораторных и инструментальных обследований. По сравнению с КР (2018) добавлены рекомендации о проведении аудиометрии в расширенном диапазоне частот (9—16 кГц), консультаций врачей-специалистов (рефлексотерапевта, физиотерапевта), расширены рекомендации об осмотре врачами-специалистами пациентов при стационарном обследовании и установлении заключительного диагноза профессиональной тугоухости, обоснованы повторные консультации специалистов (с указанием кодов медицинских услуг (в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 №804н) [11]. Все рекомендации основаны на доказательной базе авторитетных литературных источников [3, 9, 11].
Особенностью второго, актуализированного издания КР является расширенный раздел по медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению работников шумоопасных профессий, в котором предусмотрено:
— краткое индивидуальное профилактическое консультирование в отношении коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний для конкретных мероприятий по снижению или исключению факторов риска дальнейшего нарушения слуха;
— выполнение услуг по медицинской реабилитации пациента с заболеваниями органа слуха для определения конкретных показаний и разработки индивидуальной программы реабилитации слуха (в том числе работникам, не имеющим профессионально обусловленных патологических изменений в организме и изменений звуковосприятия при аудиологическом исследовании) для профилактики развития хронического стресса от воздействия шума;
— считать критериями эффективности оздоровления работников шумоопасных профессий и больных с потерей слуха от воздействия шума медико-социальные и экономические показатели для определения и корректировки дальнейших программ снижения и профилактики профессионального риска нарушений здоровья у работников шумоопасных производств;
— включать в число основных мер медицинской профилактики профессиональных нарушений слуховой функции медицинский отбор в профессию для определения профессиональной пригодности/непригодности, определяемой в рамках периодических медицинских осмотров (ПМО) [1, 2, 12—14].
Раздел профилактики включает рекомендации о первичной профилактике с подробными описанием применения средств индивидуальной защиты органа слуха [15—17] и о вторичной профилактике с описанием применения индивидуальных программ сохранения слуха. Всем работникам шумоопасных профессий рекомендовано рассматривать ПМО как метод ежегодной диспансеризации с выделением групп диспансерного наблюдения, реабилитации и лечения по результатам осмотра [18, 19].
Все представленные рекомендации имеют высокий уровень убедительности и достоверности доказательств.
Введен новый раздел — «Организация оказания медицинской помощи», включающий порядок оказания медицинской помощи, показания к госпитализации в медицинскую организацию и основание для выписки из стационара. В дополнительной информации уточнены факторы, влияющие на исход заболевания; критерии оценки качества медицинской помощи содержат 38 позиций с отметкой о выполнении/невыполнении конкретной рекомендации.
Заключение
Актуализированная версия клинических рекомендации «Потеря слуха, вызванная шумом» (2024) необходима для интегрированного взаимодействия специалистов, принимающих участие в диагностической, экспертной и профилактической работе при оценке состояния слуха у работников шумоопасных профессий. Клинические рекомендации направлены на повышение эффективности профилактики развития нарушений слуха у работников шумоопасных профессий и практического применения унифицированных подходов к диагностике, лечению, реабилитации, к решению вопросов экспертизы связи заболевания органа слуха с профессией и вопросов профпригодности при различной степени тяжести потери слуха, вызванной шумом.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.