Сокращения

АСК — ацетилсалициловая кислота

БПВ — большая подкожная вена

ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения

КР — клинические рекомендации

МПВ — малая подкожная вена

НМГ — низкомолекулярный гепарин

НПВП — нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты

НФГ — нефракционированный гепарин

ОБВ — общая бедренная вена

ПДПВ — передняя добавочная большая подкожная вена

СПС — сафено-поплитеальное соустье

СФС — сафено-феморальне соустье

ТГВ — тромбоз глубоких вен

ТФПВ — тромбофлебит поверхностных вен

ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии

ТЯ — трофическая язва

УДД — уровень достоверности доказательств

УРР — уровень убедительности рекомендации

ХЗВ — хронические заболевания вен

Введение

Согласно статье 37 Федерального закона №323 от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинскую помощь в нашей стране оказывают на основе клинических рекомендаций (КР) [1]. В этой же статье указывается, что КР разрабатывают медицинские профессиональные сообщества, после чего их рассматривают в научно-практическом совете при Минздраве России. В процессе рассмотрения КР ключевое значение придают обоснованию тех или иных рекомендаций с помощью опубликованных научных данных. Предлагаемые для широкого практического применения решения формулируют после анализа научных публикаций из всех доступных источников. При этом принимают во внимание исследования различного дизайна, в том числе систематические обзоры и метаанализы. В зависимости от того, доказательства какого качества положены в основу рекомендации, ей присваивают тот или иной уровень убедительности рекомендации (УРР) и уровень достоверности доказательств (УДД). Наивысший уровень обычно присваивают рекомендациям, основанным на данных многочисленных рандомизированных контролируемых исследований и/или метаанализов таких исследований. Данные исследований менее строгого дизайна используют для формулировки рекомендаций с меньшим уровнем убедительности и достоверности [2].

В клинической практике повседневной реальностью служат ситуации, в которых врачи выполняют те или иные действия, необходимость и эффективность которых подтверждена не данными клинических исследований, а практическим опытом профессионального сообщества. Безусловно, за формулировками таких решений стоят не просто практические наблюдения, но и знания патогенетических и патофизиологических особенностей заболевания. Следует отметить, что использование КР такого рода не противоречит общим принципам доказательной медицины, как порой ошибочно полагают. Отсутствие данных, полученных в исследованиях, лишь служит причиной для присвоения рекомендации, основанной на практическом опыте, наименьшего уровня доказательности из возможных. Согласно градации УДД, одобренной Минздравом России, рекомендации, основанные на мнении экспертов, получают УДД 5 [2]. Формулировка диагностического или лечебного решения остается при этом на усмотрение экспертов в области заболевания.

Не следует преуменьшать значимость таких рекомендаций. Они отражают здравый смысл, а многолетний опыт формирующих его врачей по числу клинических случаев может кратно превосходить многие мультицентровые исследования. Кроме того, большинство экспертов сами являются авторами качественных клинических исследований, входят в рабочие группы по подготовке, а значит, выносят свое суждение, понимая его значение и отдавая отчет в его достоинствах и недостатках.

Острые и хронические заболевания вен относят к компетенции хирургов и сосудистых хирургов. Патология включает в себя ряд нозологических вариантов, частота которых очень высока, что находит свое отражение в числе пациентов, обращающихся в различные лечебные учреждения. Профессиональным сообществом подготовлены КР по варикозной болезни нижних конечностей, тромбозу глубоких вен (ТГВ) и тромбофлебиту поверхностных вен (ТФПВ) [3—5]. При этом многие варианты клинических решений, особенно на первичном уровне, нередко вынуждены принимать врачи смежных специальностей. В связи с этим, особое значение имеет полноценное и детальное представление в клинических рекомендациях алгоритмов действий на каждом из шагов.

Цель — сформулировать экспертные рекомендации диагностического и лечебного характера для клинических ситуаций у пациентов с хроническими заболеваниями вен (ХЗВ) и ТФПВ при отсутствии опубликованных научных данных в обоснование врачебных действий.

Материал и методы

Проведено заседание группы специалистов, занимающих клинической практикой и научными исследованиями в области острых и хронических заболеваний вен нижних конечностей. Перед проведением заседания был сформирован список вопросов для обсуждения на основе ранее опубликованных КР по заболеваниям вен [3, 5]. Рабочей группе было предложено сформулировать алгоритмы действий врачей в клинических ситуациях, для которых имеются уже сформулированные рекомендации с УДД и УУР 5С, а также в ряде других случаев. Кроме того, члены рабочей группы могли выдвигать собственные предложения. Формулировку считали принятой при согласии всех участников рабочей группы.

Результаты

Клинические решения при хронических заболеваниях вен

Диагностика

Общие положения

— Рекомендуется провести клиническое обследование перед инструментальным у пациентов с ХЗВ;

— рекомендуется ограничиться клиническим обследованием (без инструментального) у пациента с любым ХЗВ при несомненно ясном диагнозе, если инвазивное лечение (склерооблитерация, термооблитерация, флебэктомия) не планируется;

— рекомендуется провести инструментальное обследование при необходимости уточнения диагноза или при планировании инвазивного лечения у пациентов с ХЗВ.

Физикальное обследование

— Рекомендуется относить к субъективным симптомам, ассоциированным с ХЗВ, следующие: ноющая, тупая боль в икрах; ощущение пульсации, пульсирующей боли в икрах; ощущение напряжения(стеснения), сдавления в икрах; тяжесть в икрах; быстрая утомляемость ног; ощущение отечности в икрах; судороги в икрах; кожный зуд; «беспокойство» в ногах» (синдром «беспокойных ног»); ощущение покалывания; ощущение жара или жжения;

— рекомендуется считать относительно характерными для субъективных «венозных» симптомов следующие закономерности: симптомы усиливаются при недостаточной активности мышечно-венозной помпы голени (длительное статическое положение «стоя» или «сидя») или к концу дня; симптомы регрессируют после ходьбы, отдыха в горизонтальном положении или при использовании медицинских компрессионных изделий; возможно сезонное изменение интенсивности проявлений венозной недостаточности; у женщин молодого и среднего возраста жалобы могут усиливаться во время или перед менструацией;

— рекомендуется проводить физикальное обследование пациента с ХЗВ в положении стоя;

— рекомендуется считать обязательным объективным признаком ХЗВ класса C2 (по классификации CEAP) наличие варикозного расширения (трансформации) подкожных вен;

— рекомендуется осмотр живота, паховых областей и промежности при осмотре пациента с ХЗВ или при подозрении на ХЗВ;

— рекомендуется при пальпации оценить пульсацию магистральных артерий и подвижность голеностопных суставов у пациентов с ХЗВ для исключения сопутствующей патологии.

Лабораторные исследования

— Не рекомендуются лабораторные исследования с целью диагностики ХЗВ.

Инструментальные диагностические исследования

— Рекомендуется при определении тактики лечения пациентов с ХЗВ ориентироваться преимущественно на клиническую картину;

— дуплексное ультразвуковое сканирование рекомендуется в качестве инструментального метода первой линии при планировании инвазивного лечения пациентов с варикозной болезнью;

— рекомендуется при выполнении ультразвукового сканирования проводить исследование поверхностных и глубоких вен (в доступных сегментах) обеих нижних конечностей у пациентов с ХЗВ;

— при дуплексном ультразвуковом сканировании рекомендовано оценивать анатомию (особенности расположения) вен, их размеры (диаметры), сжимаемость, характеристики венозного кровотока, включая продолжительность рефлюкса;

— для оценки состоятельности сафено-феморального соустья (СФС), проксимального сегмента большой подкожной вены (БПВ) и общей бедренной вены (ОБВ) рекомендованы проба Вальсальвы и дистальные компрессионные пробы в вертикальном положении пациента;

— рекомендуется проводить ультразвуковое исследование вен нижних конечностей для оценки состояния перфорантных вен в положении пациента стоя;

— венозные сегменты, расположенные дистальнее проксимального сегмента БПВ и ОБВ, рекомендовано оценивать с помощью дистальных компрессионных проб;

— рекомендуется использовать имитацию ходьбы или периодическое напряжение пациентом мышц голени в качестве вспомогательных приемов для оценки состоятельности клапанов и особенностей гемодинамики в венах нижних конечностей;

— не рекомендуется считать патологическим рефлюкс продолжительностью более 0,5 с при отсутствии варикозного расширения подкожных вен;

— рекомендуется считать несостоятельность перфорантной вены гемодинамически значимой только в том случае, если она служит непосредственным и единственным источником рефлюкса в варикозно расширенные подкожные вены;

— рекомендуется определить и указать в заключении: источник рефлюкса по несостоятельной БПВ, малой подкожной вене (МПВ) или передней добавочной большой подкожной вене (ПДПВ) (соустье с глубокими венами, перфорантная вена, промежностные вены и т.п.); диаметры несостоятельной БПВ в вертикальном положении на уровне СФС; в средней трети бедра; в верхней трети голени, в средней трети голени; протяженность рефлюкса по БПВ в вертикальном положении (от... и до...); вариант строения несостоятельной БПВ; диаметры несостоятельной МПВ в вертикальном положении на уровне сафено-поплитеального соустья (СПС), в верхней и средней трети голени; протяженность рефлюкса по МПВ в вертикальном положении (от... и до...); наличие, локализацию и диаметр в вертикальном положении несостоятельных перфорантных вен бедра и голени, имеющих связь с варикозно измененными подкожными венами;

— рекомендуется рассмотреть целесообразность графического отображения результатов ультразвукового исследования;

— рекомендуется выполнение дополнительных инструментальных методов обследования (флебография, магнитно-резонансная томография нижней конечности с внутривенным контрастированием или без (МР-венография), компьютерная томография нижней конечности с внутривенным болюсным контрастированием (КТ-венография)) у пациентов с ХЗВ только при подозрении на вторичный характер варикозной трансформации поверхностных вен, наличие ангиодисплазии или подозрении на сочетание первичного варикозного расширения вен конечности и окклюзии подвздошного венозного сегмента;

— ультразвуковая допплерография не рекомендуется в качестве самостоятельного метода диагностики у пациентов с ХЗВ;

— не рекомендуется использование плетизмографии у пациентов с ХЗВ вне рамок научных исследований;

Иные диагностические исследования

— Для оценки тяжести ХЗВ рекомендуется использовать шкалу VCSS (Venous Clinical Severity Score);

— рекомендуется использовать для оценки качества жизни пациентов с ХЗВ специализированные опросники (общие и веноспецифические).

Лечение

Компрессионное лечение

— Рекомендуется использование эластичной компрессии у пациентов с ХЗВ для устранения отеков, связанных с заболеванием вен;

— рекомендуется использование эластичной компрессии для предотвращения отеков у пациентов с ХЗВ и здоровых лиц, подверженных факторам риска венозного отека (во время длительных перелетов, профессиональный ортостаз);

— рекомендуется использование эластичной компрессии у пациентов с ХЗВ класса C4 для уменьшения кожных изменений;

— рекомендуется использование эластичной компрессии у пациентов с ХЗВ класса C5 для уменьшения липодерматосклероза и профилактики рецидива трофических язв (ТЯ);

Фармакотерапия

— Не рекомендуется назначать флеботропные лекарственные средства в период грудного вскармливания;

— рекомендуется назначать указанные производителем дозы флеботропных лекарственных препаратов и придерживаться рекомендуемой производителем продолжительности лечения;

— рекомендуется назначать флеботропные лекарственные средства в виде монотерапии, поскольку одновременный прием двух и более лекарственных препаратов, не усиливает терапевтический эффект, но увеличивает вероятность развития нежелательных побочных реакций.

Флебосклерозирующее лечение

— Выполнение склеротерапии рекомендуется пациентам с венозными ТЯ как при невозможности, нецелесообразности и при наличии противопоказаний к открытым и эндовазальным методам, в том числе у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, так и для ускорения заживления ТЯ при подготовке к хирургическому вмешательству;

— не рекомендуется использовать жидкую или пенную склеротерапию (абсолютные противопоказания) при наличии известной аллергии на склерозант, при остром ТГВ и/или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), при наличии локального инфекционного процесса в зоне предполагаемой инъекции или генерализованной инфекции, при длительном постельном режиме или иммобилизации;

— не рекомендуется использовать пенную склеротерапию (абсолютное противопоказание) при наличии инструментально подтвержденного сброса крови справа-налево (открытое овальное окно).

— не рекомендуется рутинно использовать жидкую или пенную склеротерапию при беременности, лактации, при тяжелых формах облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, при наличии декомпенсированной хронической патологии, при наличии высокого индивидуального риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) (эпизоды ВТЭО в анамнезе, известная наследственная тромбофилия, активный рак, подтвержденное состояние гиперкоагуляции), при остром тромбофлебите подкожных вен;

— рекомендуется использовать жидкую форму веносклерозирующих препаратов в концентрации, соответствующей диаметру сосуда, согласно инструкции производителя для проведения склеротерапии у пациентов с ХЗВ;

— при введении пенной формы веносклерозирующих препаратов рекомендуется использовать иглы размером не менее 25G;

— введение пенной формы веносклерозирующих препаратов рекомендуется осуществлять в течение минимально короткого срока от момента ее приготовления;

— в течение одного сеанса рекомендуется вводить не более 10 мл пенной формы веносклерозирующего препарата;

— во избежание возникновения кожных некрозов рекомендуется избегать введения больших объемов веносклерозирующих препаратов под избыточным давлением;

— не рекомендуется рутинное обследование пациентов на предмет наличия открытого овального окна (эхокардиография) перед выполнением пенной склеротерапии у пациентов с ХЗВ;

— при наличии в анамнезе у пациента неврологических реакций после склеротерапии рекомендуется проводить склеротерапию лишь в том случае, если индивидуальная польза значительно превышает риск, отдавать предпочтение использованию жидкой формы веносклерозирующего препарата, избегать введения больших объемов веносклерозирующих препаратов, избегать активизации и натуживания сразу после выполнения инъекции;

— не рекомендуется рутинное обследование пациентов на предмет наследственной тромбофилии перед выполнением пенной склеротерапии;

— пациентам с высоким индивидуальным риском ВТЭО (наличие эпизодов ВТЭО в анамнезе, верифицированная гомозиготная наследственная тромбофилия) рекомендуется проводить склеротерапию лишь в том случае, если индивидуальная польза значительно превышает риск, проводить фармакопрофилактику в соответствии с актуальными рекомендациями, использовать эластичную компрессию, избегать введения больших объемов веносклерозирующего препарата, проводить максимально раннюю активизацию после выполнения инъекции.

Хирургическое лечение

— Не рекомендуется хирургическое лечение при наличии рефлюкса по стволам БПВ, МПВ, ПДПВ, по перфорантным венам при отсутствии варикозной трансформации притоков;

— рекомендуется оценка риска ВТЭО перед проведением хирургического вмешательства любого типа;

— для оценки риска ВТЭО рекомендуется использовать шкалу Каприни;

— рекомендуется профилактика ВТЭО после хирургических вмешательств у всех пациентов в соответствии с установленным на основании актуальных рекомендаций риском;

— рекомендовано при выявлении ВТЭО действовать в соответствии с российскими КР по профилактике, диагностике и лечению ВТЭО;

— для устранения патологического вертикального рефлюкса методы термооблитерации рекомендуются как предпочтительные в сравнении со стриппингом;

— для устранения патологического вертикального рефлюкса термооблитерация рекомендуется как предпочтительная в сравнении со склерооблитерацией и нетермальными нетумесцентными методами;

— рекомендуется выполнять кроссэктомию из пахового или надпахового доступа;

— не рекомендуется выполнение только кроссэктомии без стриппинга;

— рекомендуется выполнение «короткого» стриппинга (удаление БПВ до верхней трети голени), а не «длинного» стриппинга (удаление БПВ до уровня лодыжки);

— рекомендуется применять инвагинационную методику стриппинга;

— рекомендуется проводить оценку и/или маркировка зоны СПС под ультразвуковым контролем перед оперативным вмешательством;

— не рекомендуется целенаправленное выделение и перевязка МПВ пристеночно к подколенной вене;

— не рекомендуется удаление МПВ ниже середины голени;

— не рекомендуется коррекция клапанов глубоких вен у пациентов с классами ХЗВ C2 и C3;

— не рекомендуется вмешательство на глубоких венах одномоментно с вмешательством на подкожных и перфорантных венах;

— для купирования болей в послеоперационном периоде рекомендуется назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (НПВП) (АТХ M01A) per os;

— рекомендуется применение НПВП (АТХ M01A) и эластичной компрессии при воспалении подкожных вен после хирургического лечения;

— операции по поводу ХЗВ, в том числе с использованием термической облитерации, рекомендуется выполнять в амбулаторных и/или стационарных учреждениях сердечно-сосудистыми хирургами и хирургами.

— не рекомендуется выполнять термооблитерацию у пациентов с ТЯ в период острой гнойной экссудации;

— не рекомендуется проведение термооблитерации сегментов вен со свежими тромботическими массами в просвете;

— не рекомендуется проведение термооблитерации при подтвержденной обструкции глубоких вен в случае, если подкожная вена выполняет функцию коллатерального пути оттока;

— не рекомендуется пункция вен в зоне острого воспалительного процесса кожи и мягких тканей;

— не рекомендуется (относительные противопоказания) применять термооблитерацию у иммобилизованных и ограниченно подвижных пациентов, при беременности, при наличии облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (лодыжечно-плечевой индекс менее 0,5 и/или систолическое давление на берцовых артериях менее 60 мм рт.ст.), при повышенном индивидуальном риске ВТЭО (венозный тромбоз и легочная эмболия в анамнезе), при наличии отека конечности, затрудняющего ультразвуковую визуализацию вен, при наличии декомпенсированной соматической патологии;

— при выполнении термооблитерации рекомендуется осуществлять ультразвуковой контроль на всех этапах операции;

— для термооблитерации МПВ пункцию вены рекомендуется выполнять в средней трети голени и выше;

— катетер для радиочастотной облитерации рекомендуется позиционировать сразу дистальнее устья поверхностной надчревной вены или на 2 см дистальнее СФС, если поверхностная надчревная вена не лоцируется;

— рекомендуется проведение не менее двух стандартных (продолжительностью 20 с) циклов воздействия в приустьевом отделе и не менее одного цикла по ходу вены при выполнении радиочастотной облитерации;

— рекомендуется относить к побочным эффектам и осложнениям после термооблитерации боль в зоне воздействия, подкожные кровоизлияния, гематомы, неврологические нарушения, инфекционные осложнения, ВТЭО;

— не рекомендуется изменять тактику ведения пациента при термоиндуцированном тромбозе I типа и фиксировать факт его наличия в медицинской документации;

— при термически индуцированном тромбозе II типа рекомендуется динамическое наблюдение или применение ацетилсалициловой кислоты (АСК) в дозировке 100 мг или антикоагулянтов в профилактических дозировках на срок до 2 нед;

— при термически индуцированном тромбозе III и IV типа рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии в лечебных дозировках;

— рекомендуется для удаления варикозно расширенных подкожных вен минифлебэктомия, подразумевающая применение специальных крючков (веноэкстракторов);

— рекомендуется выполнять минифлебэктомию под местной анестезией;

— рекомендуется выполнять вмешательство, включающее термооблитерацию и минифлебэктомию под местной анестезией;

— рекомендуется выполнять вмешательство, включающее термооблитерацию и минифлебэктомию под эпидуральной анестезией только в случае установленной индивидуальной непереносимости лидокаина и новокаина и установленном при ранее выполнявшихся под местной анестезией вмешательствах низком болевом пороге у пациента, что делает местную анестезию неэффективной;

Рецидив варикозной болезни

— Не рекомендуется выполнение резекции культи БПВ или МПВ;

— рекомендуется минифлебэктомия у пациентов с рецидивом варикозной болезни, обусловленным длинной культей БПВ или МПВ;

— рекомендуется термооблитерация при наличии несостоятельных сегментов БПВ или МПВ и связанном с ними варикозным расширением подкожных вен у пациентов с рецидивом варикозной болезни.

— не рекомендуется термооблитерация при наличии несостоятельных сегментов БПВ или МПВ в отсутствие варикозного расширения вен.

Венозные трофические язвы

— Рекомендуется использование двухслойного компрессионного трикотажа и многослойных эластичных бандажей с уровнем компрессии не менее 40 мм рт.ст. у пациентов с ХЗВ класса C6 для заживления ТЯ;

— не рекомендуется использование трикотажа высокого класса компрессии у пациентов с ХЗВ классов C5—C6 с сочетанной окклюзионно-стенотической патологией артерий нижних конечностей и значениями лодыжечно-плечевого индекса менее 0,8;

— рекомендуется в дополнение к флеботропным лекарственным средствам использовать НПВП, антигистаминные средства системного действия, антибактериальные препараты у пациентов с ХЗВ, имеющих трофические нарушения и ТЯ для устранения ассоциированных с данными формами ХЗВ симптомов;

— рекомендовано местное лечение у пациентов с ХЗВ класса C6 в дополнение к компрессионной терапии и системной фармакотерапии для заживления ТЯ;

— рекомендовано иссечение тканей язвенной поверхности (shave-therapy) у пациентов с длительно незаживающими венозными язвами.

Медицинская реабилитация

— Рекомендовано устранение факторов риска или максимальное снижение их негативного воздействия при реабилитации и ревалидизации пациентов с ХЗВ;

— рекомендовано применение физиотерапевтических методов при реабилитации у пациентов с ХВН.

Профилактика и диспансерное наблюдение

— Рекомендуется коррекция факторов риска и своевременное проведение лечения у пациентов с ХЗВ с целью профилактики прогрессирования венозной недостаточности.

Клинические решения при тромбофлебите поверхностных вен

Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

— При формулировке диагноза рекомендуется разделять ТФПВ и посттромботические изменения в поверхностных венах;

— при формулировке диагноза рекомендуется использовать следующее деление ТФПВ на стадии: острый, стихающий, стихший¹;

— при формулировке диагноза пациента с ТФПВ рекомендуется использовать следующую градацию риска перехода тромба на глубокие вены: низкий, умеренный, высокий²;

— при формулировке диагноза пациента с ТФПВ рекомендуется использовать деление ТФПВ на стадии и указывать степень риска перехода тромба на глубокие вены;

— при произошедшем переходе тромба на глубокие вены или выявленном симультанном ТГВ рекомендуется формулировать и кодировать диагноз как «тромбоз глубоких вен», исходя из клинически более значимого заболевания.

Диагностика

Лабораторные диагностические исследования

— не рекомендуется проведение лабораторных тестов при ТФПВ с целью диагностики или определения тактики лечения;

— не рекомендуется обследование на наследственную тромбофилию пациента с ТФПВ, если результат тестирования не повлияет на тактику тромбопрофилактики пациента или его родственников в ситуациях повышенного риска;

— при подозрении на распространение тромба на глубокие вены и затруднениях в визуализации глубоких вен с помощью дуплексного сканирования вен нижних конечностей рекомендуется выполнение дополнительных методов инструментального обследования (флебография нижней конечности прямая или ретроградная, МР-венография, КТ-венография)

Лечение

Общие положения и тактика лечения тромбофлебита поверхностных вен

— Рекомендуется тактику лечения определять в первую очередь по стадии ТФПВ и степени риска перехода тромба на глубокие вены;

Показания к госпитализации

— Рекомендуется госпитализировать пациента с ТФПВ с высоким риском перехода тромба на глубокие вены в острую стадию при невозможности оказания адекватной медицинской помощи в амбулаторных условиях или с гнойным тромбофлебитом;

— рекомендуется госпитализировать пациента с острой стадией ТФПВ и клиническими признаками острого воспаления, достигающими средней трети бедра в системе БПВ и/или верхней трети голени в системе МПВ при невозможности выполнения ультразвукового исследования вен нижних конечностей;

Тактика лечения в зависимости от степени риска перехода тромба на глубокие вены и стадии тромбофлебита поверхностных вен

— При низком риске перехода тромба на глубокие вены в стадии стихшего ТФПВ рекомендуется ограничиться симптоматической терапией или наблюдением;

— рекомендуется не учитывать наличие флотации тромба в поверхностных венах при определении тактики лечения;

— рекомендуется использовать локальную гипотермию в составе комплексной терапии ТФПВ в стадии острого и стихающего ТФПВ с целью купирования местных симптомов воспаления и боли;

— при высоком риске перехода тромба на глубокие вены в стадии острого и стихающего ТФПВ с целью профилактики прогрессирования тромбоза и развития ТГВ и ТЭЛА рекомендуется использование лечебных доз нефракционированного гепарина (НФГ), низкомолекулярных гепаринов (НМГ), прямых ингибиторов фактора Xa (апиксабан, ривароксабан);

— при стихшем ТФПВ и распространенности тромботического процесса, характерной для высокого риска перехода тромба на глубокие вены, рекомендуется рассмотреть целесообразность назначения антикоагулянтной терапии;

— при умеренном риске перехода тромба на глубокие вены в любой стадии ТФПВ и наличии ограничений к применению парентеральных форм антикоагулянтов с целью профилактики прогрессирования тромбоза и развития ТГВ и ТЭЛА рекомендуется использование апиксабана в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки;

— назначенную при высоком риске перехода тромба на глубокие вены антикоагулянтную терапию рекомендуется продолжать в течение 3 мес от начала ТФПВ;

— рекомендовано рассмотреть целесообразность отказа от антикоагулянтной терапии либо сокращения ее длительности, либо назначения альтернативных антитромботических препаратов у пациентов с высоким геморрагическим риском с целью его снижения.

Прогрессирование тромбофлебита поверхностных вен

— При инструментальном подтверждении или клинических признаках прогрессирования ТФПВ любой стадии рекомендуется рассмотреть целесообразность госпитализации.

Особые ситуации, влияющие на тактику обследования и лечения

— При симультанном ТГВ или переходе тромба на глубокие вены рекомендовано лечение в соответствии с рекомендациями по лечению ТГВ с назначением лечебной дозы антикоагулянта не менее чем на 3 мес;

— лечение тромбоза неварикозных подкожных вен рекомендуется проводить в соответствии с рекомендациями по лечению ТФПВ;

— лечение рецидива ТФПВ рекомендуется проводить в соответствии с рекомендациями по лечению первого эпизода ТФПВ;

— при подозрении на гнойный тромбофлебит рекомендуются госпитализация в стационар и ранняя эмпирическая антибактериальная терапия;

— при ТФПВ верхних конечностей в стадии острого и стихающего ТФПВ с целью более быстрого купирования симптомов рекомендуется использовать НПВП системного действия, НПВП для наружного применения, гепарин-содержащие препараты для местного применения, локальную гипотермию.

Тромбофлебит поверхностных вен во время беременности и в послеродовом периоде

— Риск развития и рецидива ВТЭО во время беременности и в послеродовом периоде с целью определения тактики профилактики ВТЭО рекомендуется оценивать с учетом градации значимости факторов риска рецидива ВТЭО, представленной в табл. 1.

Таблица 1. Градация значимости факторов риска рецидива ВТЭО во время беременности и в послеродовом периоде

Примечание. * — эпизод ТФПВ может рассматриваться как возможное проявление тромбофилического состояния, поэтому при случившемся ТФПВ целесообразно объединение всех форм наследственной тромбофилии и антифосфолипидного синдрома при факторах высокого риска рецидива ВТЭО в текущую беременность; ** — варикозное расширение вен голени с симптомами или с перенесенным тромбофлебитом, или с венозным отеком, или с трофическими изменениями мягких тканей.

— В соответствии с рекомендациями RCOG/РОАГ рекомендуется учитывать следующие факторы риска геморрагических осложнений для определения целесообразности госпитализации беременной с ТФПВ:

— дородовые или послеродовые кровотечения;

— высокий риск большого кровотечения (например, при предлежании плаценты);

— гемофилия или другие диагностированные нарушения свертываемости крови (например, болезнь фон Виллебранда или приобретенная коагулопатия);

— тромбоцитопения (количество тромбоцитов менее 75·10⁹);

— острый инсульт в предшествующие 4 нед (ишемический или геморрагический);

— почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин/1,73 м²);

— печеночная недостаточность (протромбиновое время выше нормы или имеющееся варикозное расширение вен);

— неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление выше 200 мм рт.ст. или диастолическое артериальное давление выше 120 мм рт.ст.).

— Дозы НМГ для профилактики и лечения ТФПВ во время беременности и в послеродовом периоде рекомендуется определять в соответствии с информацией, изложенной в табл. 2, 3 с учетом массы тела до беременности.

Таблица 2. Профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов в зависимости от массы тела до беременности (на основе рекомендаций RCOG/РОАГ)

Таблица 3. Лечебные дозы низкомолекулярных гепаринов в зависимости от массы тела до беременности (на основе рекомендаций RCOG/РОАГ)

— После родоразрешения рекомендуется провести переоценку факторов риска ВТЭО для определения дозировки антикоагулянта и длительности антикоагуляции в послеродовом периоде.

Тактика при остром и стихающем тромбофлебите во время беременности

1. Низкий риск перехода тромба на глубокие вены в стадии острого и стихающего тромбофлебита

— При низком риске перехода тромба на глубокие вены в стадии острого и стихающего ТФПВ рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии с помощью промежуточных доз НМГ (50—75% от лечебной дозы) до 45 сут от начала ТФПВ (до перехода в стихший период);

— после завершения 45-дневного курса антикоагулянтной терапии для решения вопроса о ее отмене или пролонгировании рекомендуется оценить риск развития повторного эпизода ВТЭО;

— при выявлении хотя бы одного дополнительного фактора высокого риска или трех и более дополнительных факторов среднего и/или низкого риска рецидива ВТЭО, вне зависимости от срока беременности на момент развития ТФПВ, рекомендуется продлить антикоагуляцию профилактическими дозами НМГ на весь оставшийся срок беременности и на 6 нед послеродового периода;

— при выявлении двух дополнительных факторов среднего и/или низкого риска и развитии ТФПВ с 20-й недели беременности рекомендуется продлить антикоагуляцию профилактическими дозами НМГ на весь оставшийся срок беременности и не менее 10 сут послеродового периода;

— при выявлении двух дополнительных факторов среднего и/или низкого риска и развитии ТФПВ до 20-й недели беременности рекомендуется временно завершить антикоагулянтную терапию после 45-дневного курса и возобновить ее с помощью профилактических доз НМГ с 28-й недели беременности до родоразрешения и не менее 10 сут послеродового периода;

— при выявлении одного дополнительного фактора среднего или низкого риска, а также при отсутствии дополнительных факторов риска, продолжение антикоагулянтной терапии после 45-дневного курса не рекомендуется;

— при выявлении одного дополнительного фактора среднего или низкого риска, а также при отсутствии дополнительных факторов риска, после родоразрешения рекомендуется проведение антикоагулянтной профилактики рецидива ВТЭО с помощью профилактических доз НМГ не менее 10 сут.

2. Умеренный риск перехода тромба на глубокие вены в стадии острого и стихающего тромбофлебита

— При умеренном риске перехода тромба на глубокие вены в стадии острого и стихающего ТФПВ рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии с помощью промежуточных доз НМГ (50—75% от лечебной дозы) до 45 сут от начала ТФПВ (до перехода в стихший период);

— после завершения стандартного 45-дневного курса рекомендуется продлить антикоагуляцию на весь оставшийся срок беременности и на 6 нед послеродового периода с профилактической дозой НМГ.

3. Высокий риск перехода тромба на глубокие вены в стадии острого и стихающего тромбофлебита

— При высоком риске перехода тромба на глубокие вены в стадии острого и стихающего ТФПВ рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии с помощью лечебных доз НМГ до 3 мес от начала ТФПВ;

— после завершения 3-месячного курса антикоагулянтной терапии рекомендуется продлить антикоагуляцию на весь оставшийся срок беременности и на 6 нед послеродового периода с профилактической дозой НМГ.

Тактика при выявлении стихшего тромбофлебита поверхностных вен, развившегося во время беременности

1. Низкий риск перехода тромба на глубокие вены в стадию стихшего тромбофлебита

— При выявлении стихшего ТФПВ, развившегося во время беременности, для определения тактики рекомендуется оценить риск развития повторного эпизода ВТЭО;

— при наличии хотя бы одного дополнительного фактора высокого риска или трех и более факторов среднего и/или низкого риска рекомендуется начать и проводить антикоагуляцию весь оставшийся срок беременности и в течение 6 нед послеродового периода профилактической дозой НМГ;

— при наличии двух дополнительных факторов среднего и/или низкого риска рекомендуется начать и провести антикоагуляцию с 28-й недели беременности до родоразрешения и не менее 10 сут послеродового периода профилактической дозой НМГ;

— при наличии только одного дополнительного фактора среднего или низкого риска, а также при отсутствии дополнительных факторов риска проведение антикоагулянтной терапии в оставшийся срок беременности не рекомендуется;

— при наличии только одного дополнительного фактора среднего или низкого риска, а также при отсутствии дополнительных факторов риска рекомендуется проведение антикоагулянтной профилактики рецидива ВТЭО после родоразрешения с профилактической дозой НМГ не менее 10 сут;

2. Умеренный риск перехода тромба на глубокие вены в стадию стихшего тромбофлебита

— При умеренном риске перехода тромба на глубокие вены в стадии стихшего ТФПВ рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии с помощью промежуточных доз НМГ (50—75% от лечебной дозы) в зависимости от массы тела до беременности до 45 сут от начала ТФПВ (до перехода в стихший период);

— После завершения стандартного 45-дневного курса рекомендуется продлить антикоагуляцию на весь оставшийся срок беременности и на 6 нед послеродового периода профилактической дозой НМГ в зависимости от массы тела до беременности.

3. Высокий риск перехода тромба на глубокие вены в стадии стихшего тромбофлебита

— При высоком риске перехода тромба на глубокие вены в стадии стихшего ТФПВ рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии с помощью лечебных доз НМГ до 3 мес от начала ТФПВ;

— после завершения 3-месячного курса антикоагулянтной терапии рекомендуется продлить антикоагуляцию на весь оставшийся срок беременности и на 6 нед послеродового периода профилактической дозой НМГ в зависимости от массы тела до беременности.

Тактика при остром и стихающем тромбофлебите в послеродовом периоде

— При низком или умеренном риске перехода тромба на глубокие вены в стадии острого и стихающего ТФПВ в послеродовом периоде рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии с помощью промежуточных доз НМГ (50—75% от лечебной дозы) в течение 45 сут от начала ТФПВ вне зависимости от наличия дополнительных факторов риска;

— при высоком риске перехода тромба на глубокие вены в стадии острого и стихающего ТФПВ в послеродовом периоде рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии с помощью лечебных доз НМГ в течение 3 мес от начала ТФПВ;

— при выявлении в послеродовом периоде стихшего ТФПВ, развившегося во время беременности, для определения тактики рекомендуется оценить риск развития повторного эпизода ВТЭО;

— при наличии хотя бы одного дополнительного фактора высокого риска или трех и более факторов среднего и/или низкого риска рекомендуется начать и провести антикоагуляцию до срока 6 нед от родов профилактической дозой НМГ;

— при наличии двух или менее дополнительных факторов среднего и/или низкого риска или при отсутствии дополнительных факторов риска рекомендуется начать и провести антикоагуляцию до срока 10 сут от родов профилактической дозой НМГ или ограничиться наблюдением;

— для проведения антикоагулянтной терапии/профилактики в антенатальном и постнатальном периоде, в том числе на фоне лактации и грудного вскармливания, рекомендуется использовать НМГ;

— при экстремально низкой или высокой массе тела рекомендуется проводить оценку адекватности суточной дозы НМГ с помощью определения анти-Ха-активности;

— фондапаринукс натрия не рекомендуется к рутинному применению у беременных и кормящих женщин;

— ривароксабан не рекомендуется к применению у беременных и кормящих женщин;

— тактику родоразрешения у женщин с ТФПВ рекомендуется определять в первую очередь по акушерской ситуации;

— при начале родовой деятельности рекомендуется прекратить применение НМГ;

— в случае невозможности прекращения введения НМГ во время родов (например, у женщин с самопроизвольными родами в течение 12 ч после введения последней терапевтической дозы НМГ) не рекомендуется выполнение регионарной анестезии/аналгезии;

— при планируемом начале родоразрешения (плановое кесарево сечение, программируемые роды) последнее введение профилактической дозы НМГ рекомендуется за 12 ч до начала родовой деятельности, промежуточной и лечебной дозы НМГ — за 24 ч до начала родовой деятельности;

— применение регионарной анестезии/аналгезии рекомендуется не ранее 12 ч после введение последней профилактической дозы НМГ и не ранее 24 ч после введения промежуточной или лечебной дозы НМГ;

— возобновление введения НМГ в профилактических дозах рекомендуется через 6—12 ч после родоразрешения, но не раньше чем через 4—6 ч после спинномозговой анестезии или удаления эпидурального катетера;

— возобновление введения НМГ в промежуточных и лечебных дозах рекомендуется через 24 ч после родоразрешения и не раньше чем через 24 ч после спинномозговой анестезии или удаления эпидурального катетера;

— применение АСК в качестве антитромботического средства для лечения ТФПВ во время беременности и послеродового периода не рекомендуется.

Тромбофлебит поверхностных вен у онкологических пациентов

— У пациента с установленным онкологическим диагнозом при подозрении или подтверждении ТФПВ рекомендуется определить уровень тромбоцитов с целью оценки возможности применения антикоагулянтов;

— у пациентов с установленным онкологическим диагнозом и ТФПВ верхних или нижних конечностей, ассоциированным с периферическим катетером, рекомендовано удаление периферического катетера;

— у пациентов с установленным онкологическим диагнозом и ТФПВ верхних или нижних конечностей в качестве антитромботических средств рекомендуется применять НФГ, НМГ, фондапаринукс натрия, прямые ингибиторы фактора Xa (апиксабан, ривароксабан);

— при проведении терапии ТФПВ у онкопациентов лечебными дозами НМГ рекомендуется рассмотрение снижения дозы через 30 сут антикоагулянтной терапии;

— у пациентов с установленным онкологическим диагнозом и ТФПВ предплечья в стадии острого и стихающего ТФПВ с целью купирования воспалительной реакции и боли рекомендуется краткосрочная симптоматическая терапия и периодический ультразвуковой контроль для выявления прогрессирования тромбоза;

— у пациентов с установленным онкологическим диагнозом и ТФПВ предплечья в стадии острого и стихающего ТФПВ рекомендуется рассмотреть целесообразность проведения антикоагулянтной терапии профилактическими дозами антикоагулянтов в течение 45 сут;

— у пациентов с установленным онкологическим диагнозом и ТФПВ верхних конечностей в стадии острого и стихающего ТФПВ с распространением на поверхностные вены плеча не ближе 3 см от подмышечной (аксиллярной) вены с целью профилактики прогрессирования тромбоза рекомендуется антикоагулянтная терапия не менее 45 сут с последующей оценкой баланса риска и пользы продления антикоагуляции;

— у пациентов с установленным онкологическим диагнозом и наличием ТФПВ верхних конечностей с распространением на поверхностные вены плеча ближе 3 см от подмышечной (аксиллярной) вены в любой стадии ТФПВ с целью профилактики рецидива и прогрессирования тромбоза и развития ТЭЛА рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии лечебными дозами в течение 3 мес);

— у пациентов с установленным онкологическим диагнозом и ТФПВ нижних конечностей в стадии острого и стихающего ТФПВ низкого и умеренного риска перехода тромба на глубокие вены с целью профилактики прогрессирования тромбоза рекомендуется антикоагулянтная терапия не менее 45 сут с последующей оценкой баланса риска и пользы продления антикоагуляции;

— у пациентов с установленным онкологическим диагнозом и ТФПВ нижних конечностей высокого риска перехода тромба на глубокие вены в любой стадии ТФПВ с целью профилактики рецидива и прогрессирования тромбоза и развития ТЭЛА рекомендуется антикоагулянтная терапия лечебными дозами в течение 3 мес с последующей оценкой баланса риска и пользы продления антикоагуляции;

— при симультанном ТГВ или переходе тромба на глубокие вены верхних или нижних конечностей у пациентов с установленным онкологическим диагнозом рекомендовано лечение в соответствии с рекомендациями по лечению ТГВ и назначением лечебной дозы антикоагулянта не менее чем на 3 мес.

Оценка риска прогрессирования или рецидива тромбофлебита поверхностных вен

— К дополнительным факторам риска прогрессирования или рецидива ТФПВ у пациентов со злокачественным новообразованием рекомендуется относить: сохранение/усиление симптомов, несмотря на проводимую терапию; множественное тромботическое поражение (особенно, если не связано с наличием катетеров); прогрессирование тромба, несмотря на удаление катетера и начало лечения; продвинутые стадии злокачественного новообразования (метастатический рак); активное специальное лечение рака (химиотерапия, лучевая терапия и т.д.) на момент развития тромбофлебита;

— при наличии дополнительных факторов риска прогрессирования или рецидива ТФПВ рекомендуется рассмотреть вопрос о проведении продленной антикоагулянтной терапии с периодической оценкой целесообразности продления.

Мигрирующий тромбофлебит

— В случае мигрирующего тромбофлебита с целью оценки необходимости и проведения онкопоиска рекомендуется направить пациента к врачу общей практики, врачу-терапевту или к врачу-онкологу.

Тромбофлебит Мондора

— В случае тромбофлебита Мондора с целью купирования симптомов заболевания и профилактики прогрессирования тромбоза рекомендуются НПВП системного действия, НПВП для наружного применения или антикоагулянты.

Медикаментозная терапия

— Рутинное применение антибактериальных препаратов при ТФПВ не рекомендуется;

— Применение сулодексида в качестве альтернативы антикоагулянтным препаратам при лечении ТФПВ не рекомендуется;

— применение ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов) в качестве антитромботического средства для лечения и вторичной профилактики ТФПВ и ВТЭО не рекомендуется;

— рекомендуется применение флеботропных лекарственных средств биофлавоноидов только в стадии острого или стихающего ТФПВ с целью уменьшения боли и проявлений воспаления при информировании пациента об отсутствии прямых доказательств эффективности применения таких средств с указанной целью.

Хирургическое лечение

— При острой стадии ТФПВ рекомендуется выполнять только вмешательства, направленные на снижение риска ТЭЛА (приустьевая перевязка магистральной подкожной вены), а также на снижение проявлений воспаления;

— при стадии стихающего или стихшего ТФПВ рекомендуется выполнять только вмешательства, направленные на снижение риска распространения тромбоза по поверхностным венам или их тромбоза после отмены антикоагулянтной терапии;

— вмешательства, направленные на полную ликвидацию патологических рефлюксов и варикозно измененных поверхностных вен, рекомендуется проводить не ранее перехода заболевания в стадию стихшего ТФПВ;

— при низком риске перехода тромба на глубокие вены вне зависимости от стадии ТФПВ не рекомендуется выполнение высокого лигирования или кроссэктомии.

Профилактика рецидива тромбофлебита поверхностных вен

— При необходимости продленной тромбопрофилактики при рецидивирующем ТФПВ рекомендуется применение апиксабана по 2,5 мг 2 раза в сутки, ривароксабана по 10 мг в сутки или сулодексида 500 ЛЕ 2 раза в сутки или АСК 100 мг в сутки неопределенно долго с регулярной оценкой пользы и риска дальнейшего продления.

Заключение

Предложенные тактические решения могут быть использованы в клинической практике врачами — хирургами и сосудистыми хирургами при обследовании и назначении лечения пациентам с ХЗВ и ТФПВ в отсутствие опубликованных научных данных по указанным аспектам проблемы.

Участие авторов:

Концепция — Золотухин И.А., Сучков И.А., Илюхин Е.А., Селиверстов Е.И., Камаев А.А., Петриков А.С., Шиманко А.И., Стойко Ю.М.

Формулировки — Золотухин И.А., Сучков И.А., Илюхин Е.А., Селиверстов Е.И., Камаев А.А., Петриков А.С., Шиманко А.И., Стойко Ю.М.

Подготовка текста к публикации — Золотухин И.А., Селиверстов Е.И.

Одобрение текста — Золотухин И.А., Сучков И.А., Илюхин Е.А., Селиверстов Е.И., Камаев А.А., Петриков А.С., Шиманко А.И., Стойко Ю.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹ Разделение ТФПВ на стадии в зависимости от активности и динамики проявлений воспалительной реакции и давности от начала тромбоза целесообразно для определения тактики лечения. От стадии ТФПВ могут зависеть необходимость госпитализации, выбор цели и вида хирургического вмешательства, определение показаний к применению антикоагулянтов и других лекарственных средств (препаратов из группы АХТ: антитромботические средства), определение показаний к применению НПВП. С клинических позиций оправданно выделение стадии острого ТФПВ (0—7 сут от момента начала заболевания), когда обычно обнаруживают выраженные проявления воспаления кожи и мягких тканей около пораженных сосудов, стадии стихающего ТФПВ (2—3 нед от момента начала заболевания), когда начинается заметный регресс проявлений воспаления мягких тканей около пораженных сосудов, и стадии стихшего ТФПВ (более 3 нед от момента начала заболевания), когда уже отсутствуют проявления воспаления мягких тканей, но сохраняются безболезненные или слабо болезненные уплотнений по ходу пораженных сосудов, а также возможно наличие гиперпигментации кожи над ними. В стадию «стихшего» тромбофлебита не требуется симптоматическая терапия, но сохраняется повышенный риск рецидива венозного тромбоза и может быть целесообразна антикоагулянтная терапия. Разделение на указанные выше стадии носит условный характер. Решение о том, в какой стадии находится процесс, не следует основывать только по срокам заболевания. Это решение принимает лечащий специалист с учетом выраженности и динамики воспаления у данного пациента [5].

² Степень риска перехода на глубокие вены в первую очередь определяется локализацией проксимальной границы тромбоза. К ТФПВ низкого риска относят изолированный тромбофлебит варикозных и неварикозных притоков магистральных поверхностных вен, к ТФПВ умеренного риска — тромбофлебит ствола магистральной подкожной вены или приустьевых притоков с проксимальной границей тромба дистальнее 3 см от соустья (передняя добавочная подкожная вена может рассматриваться как магистральная) и тромбоз надфасциального сегмента перфорантной вены до уровня фасции, к ТФПВ высокого риска — тромбофлебит ствола магистральной подкожной вены или приустьевых притоков любой протяженности с проксимальной границей тромба на расстоянии 3 см от соустья или ближе и тромбоз подфасциального сегмента перфорантной вены.