Финансовое обеспечение оказания медицинской помощи в соответствии с клиническими рекомендациями — одна из задач федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями», направленного на снижение в России смертности от новообразований, в том числе злокачественных (ЗНО), до 185 случаев на 100 тыс. населения¹. На решение этой задачи на период 2019—2024 гг. выделено 750 млрд руб., которые доводятся до медицинских организаций через систему обязательного медицинского страхования (ОМС).

Медицинская помощь, оказанная за счет средств ОМС в условиях круглосуточного стационара (КС) и дневного стационара (ДС), оплачивается в Российской Федерации за законченный случай лечения заболевания, включенный в группу заболеваний, в том числе клинико-статистическую группу (КСГ). С 2013 г. Минздрав России и Федеральный фонд ОМС ежегодно выпускают методические рекомендации по оплате медицинской помощи за счет средств ОМС, и рекомендованная ими в настоящее время модель КСГ² используется в абсолютном большинстве субъектов РФ.

КСГ в РФ определена как группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости, т.е. стоимости, структуре затрат и набору используемых ресурсов. С 2012 по 2015 г. российская модель КСГ создавалась на основе сведений о реальной практике оказания медицинской помощи в пилотном проекте, реализованном по соглашению между Федеральным фондом ОМС и Международным банком реконструкции и развития. В 2016 г. актуализации КСГ посвящена отдельная научно-исследовательская работа, а с 2017 г. методическое обеспечение реализуется ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России [1—3].

Все КСГ в российской модели распределены по профилям медицинской помощи, но это распределение носит условный характер: при одном и том же заболевании пациенты госпитализируются на койки разного профиля в зависимости от сложившихся особенностей маршрутизации, и оплата в основном не зависит от профиля койки. Так, случаи госпитализации пациентов с ЗНО могут оплачиваться по КСГ разных профилей, однако в абсолютном большинстве случаев применяются КСГ профиля «Онкология», в связи с чем они в основном и рассматриваются далее в статье.

КСГ профиля «Онкология» для условий КС сформированы уже в 2014 г., далее их количество с каждым годом увеличивалось, причем с 2018 г. ежегодный прирост количества КСГ в онкологии заметно опережал остальные профили (рис. 1, а). КСГ для оплаты медицинской помощи в ДС используются с 2016 г. и характеризуются схожей тенденцией, даже более выраженной (рис. 1, б). Таким образом, развитие российской модели КСГ в последние годы определяется, главным образом, именно онкологическим профилем.

Рис. 1. Количество клинико-статистических групп профиля «Онкология» и остальных профилей для круглосуточного (КС) (а) и дневного (ДС) (б) стационара, РФ; 2014—2021 гг.

1. Клинико-статистические группы для оплаты лекарственного лечения злокачественных новообразований лимфоидной и кроветворной тканей у взрослых перенесены из профиля «онкология» в профиль «гематология» в 2019 г. и возвращены в 2020 г. 2. Клинико-статистическая группа для оплаты госпитализаций в диагностических целях с установлением диагноза злокачественного новообразования в течение всего периода относилась к профилю «терапия» и не учтена на рисунке. Клинико-статистическая группа для оплаты госпитализаций при злокачественных новообразованиях без специального противоопухолевого лечения относилась к профилю «онкология» до 2018 г. включительно и учтена на рисунке в соответствующий период времени.

КСГ профиля «Детская онкология» также применяются в КС с 2014 г. и в ДС с 2016 г., однако их количество к 2016 г. достигло 3 и с тех пор не увеличивалось. Не менялись и принципы их формирования.

В табл. 1 приведена характеристика основных изменений в принципах формирования КСГ профиля «Онкология» для оплаты медицинской помощи в условиях КС. Первые онкологические КСГ сформированы в 2014 г. для оплаты лучевой терапии и химиотерапии, по три уровня затратоемкости для каждого вида лечения. Отнесение случая госпитализации к любой из этих КСГ производилось на основании зафиксированной в реестре счетов комбинации классификационных критериев³ «диагноз, послуживший поводом к госпитализации (кодируется по Международной классификации болезней 10-го пересмотра, МКБ-10),+услуга (кодируется по номенклатуре медицинских услуг, утвержденной Минздравом России⁴)».

Таблица 1. Модификация методических подходов к формированию клинико-статистических групп для оплаты медицинской помощи взрослым пациентам со злокачественными новообразованиями в круглосуточном стационаре

Примечание. 1. В таблицу не включены частные изменения содержания КСГ, которые производились практически ежегодно, и пересчет коэффициентов относительной затратоемкости без изменения принципов формирования КСГ. 2. КСГ для оплаты госпитализации в диагностических целях с постановкой диагноза ЗНО существовала с 2014 г., но не была включена в профиль «Онкология» и в таблице не учтена. КСГ — клинико-статистическая группа; ЗНО — злокачественное новообразование; МНН — международное непатентованное название фармакологической субстанции.

Дифференцированный подход к оплате лучевой терапии обеспечивался путем разнесения по уровням затратоемкости соответствующих услуг из номенклатуры. Номенклатура не лишена недостатков, таких как дублирование и, напротив, отсутствие отдельных услуг, некорректность формулировок, нарушение принципов классификации и т.п. [4]. Это, очевидно, препятствовало корректному формированию КСГ, однако никакого другого классификатора медицинских вмешательств федерального уровня не существовало, что и объясняло выбор классификационных критериев.

Оплата химиотерапии зависела от диагноза: 1 КСГ сформирована для острых лейкозов у взрослых, 1 — для других ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей и 1 — для других ЗНО (кроме лимфоидной и кроветворной тканей). Отнесение случая к КСГ производилось также по комбинации классификационных критериев «диагноз (код МКБ 10)+услуга, кодирующая назначение лекарственной терапии при онкологическом заболевании у взрослого (код номенклатуры)».

Кроме того, вне профиля «онкология» сформирована КСГ для оплаты госпитализаций в диагностических целях с установлением диагноза ЗНО; предпосылкой к ее созданию была необходимость оплаты медицинской помощи в ситуациях, когда пациента госпитализировали без уточненного диагноза, и ЗНО выявляли в период стационарного лечения, иногда случайно.

Следующее существенное изменение внесено в 2015 г., когда впервые сформированы КСГ для оплаты хирургического лечения ЗНО в профиле «онкология». Отнесение к ним случая госпитализации до настоящего времени производится по комбинации классификационных критериев диагноза (любой код C по МКБ-10) и услуги, кодирующей оперативное вмешательство. В хирургические онкологические КСГ включены операции, наиболее часто применяющиеся при ЗНО в пилотных регионах. Отсутствие на тот момент на федеральном уровне единых клинических рекомендаций по ведению пациентов с ЗНО не позволяло гарантировать, что какие-то распространенные вмешательства не будут упущены. С целью обеспечить оплату любых вмешательств, которые проводятся по показаниям пациентам с ЗНО, предусмотрена сохранившаяся до сегодняшнего дня возможность оплаты операций онкологическим больным по КСГ других хирургических профилей.

КСГ для оплаты химиотерапии ЗНО (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) в 2015 г. разделены на 2 уровня затратоемкости в зависимости от диагноза: более высокий коэффициент затратоемкости (КЗ) установлен для лечения ЗНО молочной железы и толстого кишечника в связи с их высокой распространенностью и наличием на российском фармацевтическом рынке нескольких дорогостоящих лекарственных препаратов, показанных при этих заболеваниях. Кроме того, выделена отдельная КСГ для оплаты госпитализаций пациентов с ЗНО, не получающих специального противоопухолевого лечения: на потребность в ней неоднократно указывали специалисты из пилотных субъектов РФ.

В 2016 г. термин «химиотерапия» в названии КСГ заменен термином «лекарственная терапия», что более точно соответствовало проводимому лечению. КСГ для оплаты лекарственной терапии ЗНО (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) разделены на уровни затратоемкости уже в зависимости не только от локализации опухоли, но и от группы лекарственных препаратов: максимальный КЗ установлен для лечения с применением моноклональных антител и ингибиторов протеинкиназы, количество которых непрерывно росло.

В том же году Ассоциация онкологов России выступила с инициативой пересмотреть содержание хирургических онкологических групп, и совместная работа над ними врачей-онкологов и разработчиков модели КСГ положила начало длительному успешному сотрудничеству, благодаря которому удалось значительно улучшить подходы к оплате онкологической помощи. В модели КСГ 2017 г. отнесение отдельных хирургических операций к уровням относительной затратоемкости уточнено, а количество уровней затратоемкости для операций при ЗНО некоторых органов и систем увеличено. Общее количество хирургических онкологических КСГ выросло с 20 до 26. При этом в соответствии с принципами создания КСГ увеличены КЗ для одних операций и уменьшены — для других, более простых и дешевых.

К 2017 г., наконец, сложились условия, которые обеспечили возможность реализации новых методических подходов к построению КСГ, прежде всего, для оплаты лекарственного лечения ЗНО. К этому времени уже накопился опыт удачной совместной работы над КСГ с Ассоциацией онкологов России. Кроме того, по заданию Минздрава России при методической поддержке ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России начата работа по методическому обеспечению актуализации клинических рекомендаций (КР) по онкологии и разработки на основе КР проектов новых стандартов медицинской помощи для оценки потребности в финансировании.

Потребность в пересмотре методики формирования КСГ для оплаты лекарственного противоопухолевого лечения определялась наличием больших различий в режимах дозирования и стоимости лекарственных препаратов, вследствие чего КСГ для оплаты противоопухолевого лекарственного лечения не являлись экономически однородными. Одновременно отсутствие унифицированных подходов к ведению онкологических пациентов позволяло медицинским организациям во многих субъектах РФ существенно занижать себестоимость лечения путем преимущественного приобретения дешевых лекарственных препаратов, что снижало качество оказания медицинской помощи (этот процесс широко известен под названием «снятие сливок»). В результате установленные на федеральном уровне КЗ оказались сильно завышенными по сравнению со сложившейся практикой и во многих субъектах РФ применялись понижающие управленческие коэффициенты к КСГ, предназначенным для оплаты лекарственного лечения ЗНО [5], поскольку без них онкологические диспансеры выходили за пределы запланированных бюджетов. Об этом же свидетельствовали и относительно низкие коэффициенты уровня оказания медицинской помощи, применяемые к онкологическим диспансерам.

Внедрить дифференцированную оплату в привязке к конкретным схемам лекарственного лечения на первых этапах перехода на КСГ не представлялось возможным из-за отсутствия сведений о частоте применения разных схем терапии в реальной практике, значительных вариаций в подходах к ведению больных в разных субъектах РФ и разных медицинских организациях, а также ограниченности средств ОМС, не позволяющего широко применять препараты с высокой ценой. Отсутствовали и репрезентативные данные о количестве курсов или циклов химиотерапии, которые проводятся пациентам в рамках одной госпитализации, а сами понятия «курс» и «цикл» оказались не унифицированы. При этом сведения из пилотных регионов свидетельствовали, что фактические затраты на лечение в абсолютном большинстве случаев были относительно невелики: в интервал до 10 тыс. руб. попадало 70% случаев, до 20 тыс. руб. — 80%, что позволяло лечить небольшое число пациентов по более дорогим схемам. Таким образом, оплата по сильно усредненному тарифу не была оптимальной, но все-таки могла использоваться без существенных рисков нарушения финансовой устойчивости системы ОМС.

Создание на основе КР стандартизированных модулей, описывающих медицинскую помощь в период госпитализации, позволило получить необходимые данные для разгруппировки лекарственных онкологических КСГ, т.е. рассчитать ожидаемые затраты, обусловленные применением различных видов и методов противоопухолевого лекарственного лечения. Благодаря этой работе в модели 2018 г. появились новые КСГ по профилю «онкология» для оплаты лекарственного лечения солидных ЗНО у взрослых, отнесение к которым производилось уже не по комбинации диагноза и услуги из номенклатуры, а по схеме лекарственной терапии с учетом количества дней введения лекарственных препаратов. Методика формирования КСГ через КР и стандартизированные модули, разработанная в ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России, описана ранее в [6, 7].

В 2018 г. также впервые выделена КСГ для оплаты госпитализаций не только для проведения противоопухолевого лечения, но и для лечения осложнений при развитии фебрильной нейтропении, агранулоцитоза. К классификационным критериям добавлено сочетание двух диагнозов: ЗНО и осложнение (код МКБ-10 D70 — агранулоцитоз), на основании которого производится отнесение случая к соответствующей КСГ⁵. Одновременно введена КСГ для оплаты установки порта перед проведением лекарственной терапии.

В 2019 г.⁶ апробированная на примере лекарственного лечения ЗНО методика формирования тарифов с учетом КР уточнена, усовершенствована и применена к КСГ для оплаты лучевой и химиолучевой терапии [8]. Выделение средств на борьбу с ЗНО в рамках национального проекта обеспечило возможность приведения тарифов в соответствие расчетной потребности, определенной на основе КР. Изменился и подход к отнесению случая к КСГ для оплаты лучевой терапии: помимо услуги, в реестре счетов должно быть закодировано количество фракций (дней облучения).

Принципы оплаты случаев госпитализации для проведения лекарственной терапии у взрослых со ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей изменились только в 2021 г. До 2020 г. включительно отнесение к КСГ таких случаев производилось по комбинации классификационных критериев: диагноз+одна из услуг из номенклатуры, кодирующая назначение лекарственной терапии при онкологическом заболевании у взрослых, т.е. по принципу, от которого в оплате лекарственного лечения других ЗНО отказались уже в 2018 г. Максимально возможный уровень тарифа в онкогематологии был существенно ниже, чем для КСГ, предназначенных для оплаты лекарственного лечения солидных опухолей, при том, что стоимость лекарственных препаратов была высокой. С 2021 г. отнесение к КСГ для оплаты лечения ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей осуществляется по комбинации классификационных критериев: код диагноза ЗНО (по МКБ-10)+код длительности госпитализации±код международного непатентованного названия (МНН) или анатомо-терапевтическо-химической (АТХ) классификации фармакологической субстанции.

Помимо описанных выше модификаций методических подходов к формированию онкологических КСГ, вносились изменения в их содержание с учетом плановой работы и анализа поступивших в инициативном порядке предложений. Так, с 2018 г. в файл с расшифровкой содержания КСГ по результатам актуализации КР ежегодно добавлялись новые схемы лекарственной терапии, уточнялось их описание. Пересчет КЗ КСГ для оплаты лекарственного лечения ЗНО (кроме ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей) с 2018 г. также производится ежегодно — в соответствии с разработанной в ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России методикой.

Периодически пересчитывались и КЗ некоторых других онкологических КСГ. Например, в 2020 г. в среднем на 23,4% были увеличены КЗ хирургических КСГ профиля «Онкология» по результатам расчета затрат на анестезиологическое пособие с учетом необходимости приобретения дорогостоящих расходных материалов. Выделено 7 видов анестезиологических пособий, и оценена их типовая длительность — до 1 ч, от 1 до 3 ч, >3 ч (табл. 2). Для каждого вида анестезиологического пособия определенной длительности создавалась технологическая карта, на основе которой рассчитывалась итоговая стоимость, включающая затраты на лекарственные препараты, оборудование, расходные материалы и оплату труда медицинского персонала.

Таблица 2. Виды анестезиологического пособия и их длительность, учтенные при пересмотре стоимости клинико-статистических групп для случаев хирургического лечения в 2020 г.

Примечание. ИВЛ — искусственная вентиляция легких.

В 2020 и 2021 гг. по сравнению с 2019 г. менялись, в основном в сторону уменьшения, и КЗ КСГ для оплаты лучевой терапии, в том числе в сочетании с лекарственной терапией (рис. 2). Изменения КЗ в 2020 г. обусловлены исключением из модели конформной дистанционной лучевой терапии с модулированной интенсивностью (intensity-modulated radiation therapy, IMRT), визуальным контролем (image-guided radiation therapy, IGRT), ротационным объемно-модулированным облучением (volumetric modulated arc therapy, VMAT). Эти методы перенесены из перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), не включенных в базовую программу ОМС, в перечень видов ВМП, включенных в базовую программу ОМС, и дублирование с КСГ устранено. В 2021 г. КЗ КСГ для оплаты лучевой и химиолучевой терапии снова пересчитаны с учетом целевым образом собранных сведений о фактических расходах медицинских организаций.

Рис. 2. Коэффициенты затратоемкости клинико-статистических групп для оплаты лучевой терапии (ЛучТ; а) и лучевой терапии в сочетании с лекарственной терапией (ЛучТ+ЛекТ; б) в круглосуточном стационаре в 2019, 2020 и 2021 гг.

Содержание клинико-статистической группы одного и того же уровня затратоемкости в 2019, 2020 и 2021 гг. не везде идентично.

Изменения КСГ для ДС вводились одновременно с КС. Разница в КСГ для разных условий оказания медицинской помощи определялась возможностями проведения конкретных вмешательств. Так, перечень хирургических вмешательств при ЗНО в условиях ДС с 2016 г. ограничен операциями при ЗНО кожи, а перечень схем лекарственной терапии, которая служит критерием отнесения случая к КСГ, в ДС (но не в КС) включает схемы с таблетированными препаратами. Все изменения в методику формирования КСГ для оплаты лекарственного лечения и лучевой терапии (в том числе в сочетании с лекарственной терапией) вводились для КС и ДС одновременно. В модели КСГ 2020 г. для ДС в профиле «онкология» выделена группа для оплаты госпитализаций в диагностических целях с проведением биопсии и последующим проведением молекулярно-генетического и/или иммуногистохимического исследования. Отнесение случая к этой КСГ осуществляется на основании так называемого иного классификационного критерия (значение кода — «mgi»), который означает обязательное выполнение биопсии при подозрении на ЗНО и проведение диагностических молекулярно-генетических и/или иммуногистохимических исследований согласно первичной медицинской документации, при этом другие классификационные критерии (диагноз, медицинская услуга и др.) в формировании данной КСГ не участвуют.

Заключение

Таким образом, за период 2014—2021 гг. количество клинико-статистических групп для оплаты медицинской помощи пациентам со злокачественными новообразованиями существенно выросло. Увеличение количества клинико-статистических групп обусловлено использованием все более дифференцированного подхода к оплате, что позволяет трактовать это как положительную тенденцию. Оплата онкологической помощи по клинико-статистическим группам дифференцирована в зависимости от этапа лечебно-диагностического процесса и вида проведенных за период госпитализации медицинских вмешательств. По состоянию на 2021 г. только в онкологии пока реализовано, пусть и частично, согласование тарифов с клиническими рекомендациями, что делает изучение опыта формирования и применения клинико-статистических групп в онкологии особенно актуальным с учетом предстоящего внедрения клинических рекомендаций в других специальностях.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹Паспорт национального проекта «Здравоохранение» (утв. президиумом Совета при Президенте РФ по стратегическому развитию и национальным проектам, протокол от 24.12.18 №16).

²Письмо Минздрава России №11-7/И/2-20691, ФФОМС №00-10-26-2-04/11-51 от 30.12.20 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования».

³Классификационный критерий — характеристика случая госпитализации, на основании которого производится отнесение случая к КСГ (определение, по какой КСГ должна быть произведена оплата).

⁴Приказ Минздравсоцразвития России от 27.12.11 №1664 «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг»; в настоящее время действует обновленная версия, утвержденная приказом Минздрава России от 13.10.17 №804н (ред. от 05.03.20) «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».

⁵В 2019 г. для отнесения случая к этой КСГ агранулоцитоз должен был быть указан в реестре счетов в поле «основной диагноз», а диагноз ЗНО (код из диапазона C00—C97, C97) — в поле «осложнение». С 2020 г. классификационным критерием отнесения случая к этой КСГ является комбинация кода диагноза ЗНО (любой код класса C) в поле «Основной диагноз» и D70 (Агранулоцитоз) в поле «Диагноз осложнения», любое отклонение от этого условия приведет к кодированию случая лечения по другой КСГ.

⁶Кроме того, в 2019 г. из профиля «онкология» перенесены в профиль «гематология» КСГ для оплаты лекарственного лечения ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей у взрослых и детей, а также КСГ для оплаты лекарственной терапии при доброкачественных заболеваниях крови и пузырном заносе. Это сделано в связи с тем, что в этом году в программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи выделены отдельные нормативы финансовых затрат и объемов оказания медицинской помощи по профилю «онкология», однако онкогематология в эти нормативы не входила. В 2020 г. нормативы финансовых затрат и объемов оказания медицинской помощи по профилю «онкология» уже включали онкогематологию, и КСГ для оплаты лекарственного лечения ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей у взрослых и детей вернулись в профиль «онкология».