Введение

Число пациентов с онкологическими заболеваниями увеличивается в России и во всем мире [1]. При лечении этих заболеваний следует учитывать необходимость проведения поддерживающей терапии. Поддерживающая (сопроводительная) терапия — это профилактика и лечение осложнений, возникающих как в результате злокачественного новообразования (ЗНО), так и при проведении противоопухолевого лечения [2]. Зарубежные исследования показали важность и эффективность финансирования поддерживающей терапии [3, 4]. Отечественные исследователи также неоднократно подчеркивали необходимость проведения поддерживающей терапии при лечении онкологических заболеваний [5, 6].

В Российской Федерации с 2023 г. в модели клинико-статистических групп (КСГ) разрешено применять коэффициент сложности лечения пациентов (КСЛП) при лечении взрослых, когда при лекарственном лечении ЗНО потребовалось проведение поддерживающей лекарственной терапии определенными препаратами. Однако перечень препаратов является ограниченным и охватывает крайне небольшое количество нежелательных явлений [7].

Министерством здравоохранения Российской Федерации одобрены только клинические рекомендации по коррекции анемии при ЗНО [8]. Опубликованы и ежегодно пересматриваются практические рекомендации Общероссийской общественной организации «Российское общество клинической онкологии» (RUSSCO) по сопроводительной терапии больных со ЗНО и купированию широкого спектра осложнений (всего 21 осложнение), возникающих в процессе проведения противоопухолевого лечения [9]. На эти практические рекомендации имеются отсылки в клинических рекомендациях по лечению онкологических заболеваний.

На сегодняшний день в Российской Федерации не проводились комплексные исследования по оценке стоимости поддерживающей терапии для лечения большинства осложнений онкологических заболеваний.

Цель исследования — выполнить моделирование годовой стоимости поддерживающей лекарственной терапии осложнений, ассоциированных с лечением ЗНО, согласно практическим рекомендациям RUSSCO: хронического вирусного гепатита B (ХВГВ), гормоноопосредованных побочных явлений, патологии костной ткани, иммуноопосредованных нежелательных явлений, мукозитов, инфузионных реакций, тромбоэмболических осложнений, хронического болевого синдрома (ХБС), синдрома анорексии—кахексии, а также проведения заместительной ферментной терапии при раке поджелудочной железы (РПЖ) и нутритивной поддержки.

В практических рекомендациях RUSSCO отражено 21 состояние, расчеты по которым будут представлены в двух статьях. В настоящей статье оценивалась стоимость поддерживающей терапии 11 осложнений, указанных в цели исследования. Объединение именно этих осложнений связано с общей методикой расчета стоимости нозологий. Стоимость еще 10 осложнений планируется оценить в следующей статье.

Материал и методы

Основным материалом для моделирования стоимости поддерживающей терапии служили практические рекомендации RUSSCO по каждому из 11 указанных выше осложнений [9]. В соответствии с целью исследования при расчете требуемого объема финансирования поддерживающей терапии определялась стоимость непосредственно лекарственной терапии без учета стоимости диагностических исследований, затрат на расходные материалы, а также накладных и иных расходов.

Методика расчета включала следующие этапы:

1. Для каждого осложнения на основании практических рекомендаций RUSSCO сформирован список схем лекарственной терапии. Каждая схема включала название препарата (препаратов), дозу, длительность лечения. Перечень международных непатентованных наименований (МНН) препаратов, включенных в схемы, представлен в табл. 1. В Приложении приведены наименования специализированных питательных смесей для нутритивной поддержки.

Таблица 1. Перечень международных непатентованных наименований лекарственных препаратов, использованных в схемах лечения

Примечание. МНН — международное непатентованное наименование; ХБС — хронический болевой синдром; ХВГВ — хронический вирусный гепатит B; РПЖ — рак поджелудочной железы.

2. При проведении расчетов учитывались только схемы поддерживающей терапии, полностью состоящие из препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП). В случае если в состав схемы входил хотя бы один препарат, не входящий в ЖНВЛП, такая схема не учитывалась, однако при оценке объема финансирования ее заменяли схемой, содержащей препараты, включенные в перечень ЖНВЛП. Исключение составило лечение гормоноопосредованных побочных явлений эстрогенами (эстрадиол, эстриол), которые не включены в ЖНВЛП, но учтены в расчетах. Источником финансирования этих препаратов в модели определены личные средства граждан.

3. Стоимость каждого лекарственного препарата рассчитывалась по средневзвешенным закупочным ценам.

4. Для расчета численности популяции, которая получает противоопухолевую лекарственную терапию (ПОЛТ), использовался одинаковый набор данных, полученный на основании выгрузки из базы реестров счетов на оплату медицинской помощи за 2022 г., содержащей информацию о количестве законченных случаев проведения ПОЛТ и количестве пациентов, которые получили лечение. Перечень схем ПОЛТ при этом выбран, исходя из данных 2023 г., для приближения к действующей модели финансирования. Использованы данные об 1 960 188 случаях ПОЛТ у 546 932 физических лиц.

5. Для моделирования стоимости лечения тромбоэмболических осложнений дополнительно учитывалось число случаев хирургического лечения онкологических заболеваний и проведения лучевой терапии в 2022 г. Учтены 207 465 случаев хирургического лечения и 338 360 случаев проведения лучевой терапии.

6. Частота возникновения осложнений, принятая в модели, выбрана отдельно для каждого осложнения на основании данных литературы, баз данных (в случае ХВГВ) и согласована с экспертами RUSSCO в ходе серии глубинных интервью. Данные о частоте возникновения осложнения, принятого в модели, представлены в табл. 2. Для каждого осложнения частота возникновения определялась, исходя из числа пациентов (физических лиц) либо из числа случаев лечения онкологических заболеваний.

Таблица 2. Частота возникновения осложнений, принятая в модели, %

Примечание. ХВГВ — хронический вирусный гепатит B; ХБС — хронический болевой синдром; РПЖ — рак поджелудочной железы.

7. Итоговые расчеты стоимости обсуждены в ходе серии (всего 5 интервью) глубинных интервью с экспертами RUSSCO. В каждом интервью принимали участие от 10 до 15 экспертов, которые являются врачами-онкологами в различных субъектах Российской Федерации. На каждом интервью также присутствовали разработчики практических рекомендаций RUSSCO. В процессе интервью эксперты Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России задавали вопросы экспертам RUSSCO для уточнения расчетов. Вопросы касались корректности схем лекарственной терапии, частоты осложнений и других допущений моделирования.

Осложнения противоопухолевой терапии имеют свои особенности, в связи с которыми для некоторых осложнений при расчетах сделан ряд допущений, описанных ниже. Расчеты стоимости терапии мукозитов и ХБС выполнены согласно описанной выше методике, дополнительных допущений не было.

Хронический вирусный гепатита B. Для оценки размера популяции онкологических пациентов, инфицированных вирусом гепатита B, использовались деперсонифицированные сведения базы реестров счетов на оплату медицинской помощи за 2022 г., сведения единого регистра застрахованных лиц в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), а также сведения Роспотребнадзора о числе лиц с ХВГВ. По состоянию на 01.01.2023 численность застрахованных по программе ОМС составила 145 065 323 человека, численность лиц с ХВГВ — 3 000 000 человек, что позволило сделать допущение, что среди лиц, получающих ПОЛТ, 2,1% будут иметь ХВГВ.

Гормоноопосредованные побочные явления. Учтена поддерживающая лекарственная терапия, используемая для терапии симптомов менопаузы. Для расчета потребности (количество физических лиц) в поддерживающей терапии были взяты данные, приведенные в практических рекомендациях RUSSCO, в соответствии с которыми «около 75% женщин в возрасте от 45 до 55 лет предъявляют жалобы на приливы, при этом в 28,5% случаев — средней или тяжелой степени выраженности» [9].

Тромбоэмболические осложнения. Согласно практическим рекомендациям RUSSCO, частота развития тромбоэмболических осложнений у онкологических больных составляет 10—20% [9]. Однако в ходе глубинного интервью с экспертами принято решение использовать при расчетах цифру 25% от общего количества пациентов онкологического профиля.

Частота случаев лечения, требующих профилактики тромбоэмболических осложнений при назначении химиотерапии и лучевой терапии, в рекомендациях не указана. В расчетах использован показатель 35% (по согласованию с врачами-экспертами). При проведении оперативного вмешательства стоимость профилактики рассчитана на 100% случаев хирургического лечения.

Синдром анорексии—кахексии. Длительность терапии в случае развития синдрома анорексии—кахексии принята 28 дней, в каждый из которых пациенту применялись все лекарственные препараты, упомянутые в практических рекомендациях RUSSCO и включенные в расчет стоимости схемы лечения. Предположено, что каждому пациенту, получающему лечение синдрома анорексии—кахексии, проводится 1 курс лечения 1 раз в год.

Патология костной ткани. Поддерживающая терапия подразумевает лечение двух осложнений — остеопороза и метастатического поражения костей. Принято допущение, что риску остеопороза подвержены 30% онкологических больных, а получают поддерживающую терапию 43,5% пациентов с остеопорозом. Для расчета стоимости лечения при метастатическом поражении костей найдено количество онкологических больных по конкретным кодам заболеваний (C34, C50, C61, C64, C90). Далее рассчитана вероятность метастатического поражения костей у пациентов с различными вариантами опухолей (40, 70, 85, 40, 95% соответственно кодам заболевания).

Нутритивная поддержка. Проведение нутритивной поддержки в круглосуточном стационаре (КС) распределено поровну: 50% случаев с пероральным питанием и 50% — с энтеральным. В дневном стационаре (ДС) — 100% с пероральным питанием. При проведении других видов лечения в 100% случаев в качестве нутритивной поддержки взято энтеральное питание. Общее число случаев рассчитано как сумма случаев лечения без ПОЛТ и треть от случаев с проведением ПОЛТ (так как в рамках одного случая пациенту могут проводиться разные методы лечения). Предположено, что каждый случай назначения нутритивной поддержки считается как полный курс лечебного питания.

Иммуноопосредованные побочные явления. Предполагается, что каждому пациенту, получающему лечение иммуноопосредованных нежелательных явлений глюкокортикоидами, проводится 1 курс лечения 1 раз в год.

Инфузионные реакции. Средняя частота применения поддерживающей терапии для лечения инфузионных реакций рассчитана для 2 видов реакций: для анафилактической реакции — 2%, для остальных инфузионных реакций, в том числе синдрома высвобождения цитокинов — 20%. При расчете числа случаев учитывалось только число пациентов, получавших схемы с внутривенным введением противоопухолевых препаратов. Схемы профилактики учитывались индивидуально для каждого противоопухолевого препарата с высокой частотой возникновения инфузионных реакций.

Заместительная ферментная терапия при раке поджелудочной железы. Размер популяции пациентов с РПЖ установлен на основании статистических показателей онкологической заболеваемости в Российской Федерации в 2022 г., по данным отчетов региональных специализированных учреждений [10]. По приведенным данным, число пациентов с РПЖ, находившихся под диспансерным наблюдением в онкологических учреждениях на конец отчетного года, составило 20 583 человека.

Результаты

В связи с большим количеством осложнений и схем лекарственной терапии в результатах мы не приводим подробные расчеты для каждого осложнения. В качестве примера в табл. 3, 4 приведены расчеты стоимости лечения метастатического поражения костей при патологии костной ткани.

Таблица 3. Расчет стоимости схем терапии при метастатическом поражении костей

Примечание. МНН — международное непатентованное наименование; в/в — внутривенное введение; п/к— подкожное введение.

Таблица 4. Расчет годовой стоимости терапии при патологии костной ткани

В табл. 5 представлены результаты расчетов годовой финансовой потребности в лечении 11 указанных выше осложнений. Наибольшие финансовые затраты (87,2% от всей потребности) обусловлены лечением патологии костной ткани, тромбоэмболических осложнений, ХБС, а также осуществлением нутритивной поддержки. Такие осложнения являются наиболее распространенными (по сравнению с другими анализируемыми) у онкологических больных, в связи с этим на них приходится основная финансовая потребность.

Таблица 5. Годовая финансовая потребность на лекарственное лечение осложнений противоопухолевой терапии, в том числе в разрезе профилей лечения

Примечание. ХВГВ — хронический вирусный гепатит В; ХБС — хронический болевой синдром; РПЖ — рак поджелудочной железы.

На профиль «онкология», в рамках которого лечение осложнений будет осуществляться непосредственно в период проведения ПОЛТ, приходится 75% предполагаемого финансирования. Лечение и профилактика некоторых осложнений в модели заданы в рамках других профилей: ХВГВ (профиль «инфекционные болезни»), гормоноопосредованные побочные явления (профиль «гинекология»), заместительная ферментная терапия при РПЖ (профиль «терапия», «гастроэнтерология»). Кроме того, частично по другим профилям предлагается финансировать профилактику и лечение инфузионных реакций и тромбоэмболических осложнений.

В табл. 6 представлено разделение финансирования по условиям оказания медицинской помощи в модели. Источники финансирования привязаны к условиям оказания медицинской помощи. В условиях ДС и КС финансирование происходит за счет средств ОМС. При этом предполагается, что дополнительная финансовая потребность будет прибавлена к стоимости койко-дня. Источником финансирования для амбулаторных условий являются средства льготного лекарственного обеспечения (ЛЛО) и личные средства граждан — для препаратов, которые не входят в перечень ЖНВЛП.

Таблица 6. Распределение годовой финансовой потребности по условиям оказания медицинской помощи

Примечание: ХВГВ — хронический вирусный гепатит B; КС — круглосуточный стационар; ДС — дневной стационар; ЛЛО — льготное лекарственное обеспечение.

В текущей модели 47% потребности приходится на ЛЛО, 28% — на дополнительную потребность ОМС для финансирования добавленной стоимости койко-дня в рамках ДС и КС, 23% — на личные средства граждан (см. табл. 6).

Следует отметить, что в рамках настоящей модели только около 2% от общей суммы фактически оплачивается на настоящий момент. Это касается патологии костной ткани: деносумаб в дозе 60 мг, используемый при лечении остеопороза, для которого в настоящее время существует выделенный тариф, необходимо 445 588 167,82 руб., которые равноценно распределены между ДС и КС в рамках фактического финансирования. Выделяются также средства в объеме 210 012 804,36 руб. на проведение поддерживающей терапии для онкологических больных с хронической болезнью почек, при лечении которых используется деносумаб в дозе 120 мг. В рамках программы ОМС предполагается один канал финансирования для лечения иммуноопосредованных нежелательных явлений — при применении КСЛП «проведение поддерживающей лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях у взрослых в соответствии с клиническими рекомендациями» к КСГ st19.084-st19.089, st19.094-st19.102 и st19.144-st19.162 в условиях КС и к КСГ ds19.058-ds19.062, ds19.067-ds19.078 и ds19.116-ds19.134 в условиях ДС. По данным 2023 г., суммарный годовой объем расходов по данному КСЛП составил 2 140 657,38 руб. (см. табл. 6). Лечение и профилактика оральных мукозитов, ассоциированных с проведением лучевой и химиолучевой терапии при опухолях головы и шеи, также проводится в условиях КС и ДС и оплачивается в рамках КСГ st19.075-st19.082 «Лучевая терапия (уровень 1—8)» и st19.084-st19.089 «Лучевая терапия в сочетании с лекарственной терапией (уровень 2—7)» в КС и КСГ ds19.050-ds19.057 «Лучевая терапия (уровень 1—8)» и ds19.058-ds19.062 «Лучевая терапия в сочетании с лекарственной терапией (уровень 1, 3—5)» в ДС. Лечение анафилактической реакции, возникшей в результате проведения ПОЛТ, проводится в условиях КС, в том числе в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Оплата таких случаев предусмотрена КСГ st03.003 «Ангионевротический отек, анафилактический шок» по профилю «Аллергология и иммунология». При этом в модели не учтены существующие источники финансирования, которые не конкретизируют предмет оплаты (дополнительное лекарственное обеспечение, региональное лекарственное обеспечение, не конкретизированные КСГ).

Лечение ХВГВ и проведение заместительной ферментной терапии при РПЖ, реализующееся, как правило, амбулаторно, предполагается финансировать за счет средств ЛЛО. Лечение гормоноопосредованных побочных явлений в модели, помимо использования средств ЛЛО, предполагает привлечение личных средств граждан для оплаты схем терапии с применением эстрогенов.

Для лечения ряда осложнений пациенту необходима и стационарная, и амбулаторная медицинская помощь. Оказание медицинской помощи (и оплата) в рамках ДС/КС и амбулаторно предполагается для лечения патологии костной ткани, иммуноопосредованных нежелательных явлений, мукозитов, тромбоэмболических осложнений, ХБС и синдрома анорексии-кахексии.

Профилактика и лечение инфузионных реакций может проводиться только в условиях стационара. Поэтому оплата данной медицинской помощи может осуществляться за счет средств ОМС.

В модели стоимость проведения нутритивной поддержки предлагается к включению в стоимость койко-дня в КС. Длительность проведения нутритивной поддержки, как правило, превышает длительность госпитализации, так как пациенты продолжают нуждаться в дополнительном лечебном питании после госпитализации в амбулаторных условиях либо при прохождении лечения в условиях ДС. Проведение нутритивной поддержки в амбулаторных условиях предполагается за счет личных средств граждан (так как ЛЛО не покрывает в целом лечебное питание).

Обсуждение

Наше исследование посвящено оценке стоимости поддерживающей терапии при лечении солидных опухолей. В процессе поиска в библиографических базах данных мы не нашли аналогичные отечественные публикации, что не позволяет сопоставить полученные нами результаты с данными других российских авторов.

Тем не менее зарубежными авторами выполнены исследования по стоимости поддерживающей терапии. В исследовании L.S. Elting и Y.S. Shih в 2004 г. оценены предполагаемые затраты на поддерживающую терапию в Соединенных Штатах Америки (США), в том числе на лечение мукозитов и тромбоэмболических осложнений. С одной стороны, авторы отмечают высокую стоимость терапии, а с другой — тот факт, что реальные затраты системы медицинского страхования Medicare ниже, чем ожидаемые в модели системы Medicare. Средняя стоимость поддерживающей терапии на госпитализацию превышает $7000 [3]. В отдельных работах исследована стоимость некоторых видов поддерживающей терапии. G.A. Brooks и соавт. сравнили использование деносумаба при поддерживающей терапии у пациентов с метастазами в костях при раке легких, молочных желез и колоректальном раке в модели Medicare и Oncology Care Model (OCM), которая является альтернативной системой оплаты случая лечения [11]. Исследователи подтвердили клинико-экономическую целесообразность модели OCM применительно к лечению деносумабом [11]. J.A. O`Brien и J.J. Caro оценили стоимость лечения тромбоза глубоких вен с точки зрения плательщика за медицинские услуги в США. Средние затраты на стационарное лечение в течение 6 месяцев варьировали от $3906 до $17168 в зависимости от степени осложнения. Стоимость амбулаторного лечения находилась в интервале от $2394 до $3369 в зависимости от частоты инъекций низкомолекулярного гепарина и необходимости профессиональной помощи [12].

К ограничениям нашего исследования следует отнести оценку исключительно стоимости лекарственной терапии без учета других расходов (госпитализаций, консультаций специалистов, непрямых расходов). Целесообразным представляется проведение моделирования с добавлением стоимости не учтенных в данном исследовании расходов. Планируется учесть этот аспект в рамках последующих исследований. Кроме того, модель основана на популяции пациентов, получающих ПОЛТ, а для некоторых осложнений — на популяции пациентов, получающих лучевую терапию и хирургическое лечение, но не включены пациенты, имеющие паллиативный статус. Включение в расчеты пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи, также является необходимым и планируется в последующих работах.

Заключение

В данной работе приведена модель оценки стоимости 11 осложнений противоопухолевой терапии (хронического вирусного гепатита B, гормоноопосредованных побочных явлений, патологии костной ткани, иммуноопосредованных нежелательных явлений, мукозитов, инфузионных реакций, тромбоэмболических осложнений, хронического болевого синдрома, синдрома анорексии—кахексии, а также проведения заместительной ферментной терапии при раке поджелудочной железы и нутритивной поддержки). Выполнено распределение лечения по профилям и условиям оказания медицинской помощи, что может служить основой для внесения изменений в систему оплаты медицинской помощи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение/Application

Наименование специализированных лекарственных смесей для нутритивной поддержки: Изосурс стандарт; изосурс стандарт файбер; импакт орал; импакт энтерал: интестамин; коктейль белковый восстанавливающий леовит onco; коктейль белковый восстанавливающий нутрио леовит onco; коктейль белковый детоксикационный леовит onco; коктейль белковый детоксикационный нутрио леовит onco; напиток детоксикационный для онкологических больных леовит onco; новасурс джи ай контрол; нутридринк; нутридринк компакт протеин; нутридринк компакт с пищевыми волокнами; нутризон; нутризон с пищевыми волокнами; нутризон эдванст кубизон; нутрикомп дринк плюс; нутрикомп дринк плюс (шоколад); нутри дринк плюс файбер; нутриэн стандарт; нутриэн стандарт с пищевыми волокнами; нутриэн энергия; нутриэн энергия с пищевыми волокнами; реконван; ресурс 2,0+файбер; ресурс 2,0; ресурс протеин; суппортан напиток; фортикер; фрезубин напиток 2 ккал грибной; фрезубин напиток 2 ккал с пищевыми волокнами; фрезубин напиток 3,2 ккал; фрезубин оригинал; фрезубин оригинал с пищевыми волокнами.