Введение

Современные аппаратные методы криолиполиз (КЛ) и микросфокусированный ультразвук (МСУЗ), направленные на улучшение контуров лица и компактизацию локальных жировых отложений, вызывают интерес среди врачей и пациентов в связи с малой инвазивностью, комфортным реабилитационным периодом и продолжительным клиническим эффектом. Поиск протоколов сочетания синергичных технологий — актуальное направление в косметологии. КЛ представляет собой неинвазивную методику, обеспечивающую селективное уменьшение количества адипоцитов за счет локального охлаждения жировой ткани [1, 2]. Из-за большей уязвимости к повреждениям от холода адипоциты подвергаются избирательному воздействию, в то время как другие типы клеток остаются неповрежденными [3]. Это делает метод перспективной альтернативой хирургическим вмешательствам [4—6]. В настоящее время КЛ широко применяется в эстетической практике, в том числе при коррекции подподбородочной и поднижнечелюстной областей, играющих важную роль в формировании контуров нижней трети лица [12]. Сочетание КЛ с МСУЗ-В дополняет алгоритмы стандартных технологий по улучшению контуров и коррекции возрастных изменений лица и шеи.

Несмотря на наличие данных о гистологических изменениях жировой ткани после КЛ [3, 8], понимание особенностей изменений кожи и подкожно-жировой клетчатки (ПЖК) при применении комбинированных протоколов недостаточное [9]. Особенно важно понимать эти особенности при работе в нижней трети лица, где результат определяется уменьшением объема ПЖК и изменением качества и плотности кожи, степени ремоделирования тканей. В связи с этим возникает необходимость более детального изучения структурных изменений тканей при различных терапевтических подходах.

Цель исследования — оценка морфологических и ультразвуковых изменений кожи в подподбородочной и поднижнечелюстных областях после применения КЛ и его комбинации с МСУЗ.

Материал и методы

С марта 2019 г. по июнь 2022 г. на базе клиник «Эстелаб» (Москва) и «Валлекс Мед» (Москва) проводилось проспективное сравнительное нерандомизированное когортное клиническое исследование. Настоящий анализ проведен в подгруппе пациенток, у которых были выполнены ультразвуковое (n=30) и гистологическое (n=6) исследования. Дизайн исследования, критерии включения и основные клинические результаты подробно описаны в [10].

В рамках основного исследования пациентки были распределены на 2 группы: группа 1 (КЛ) — монотерапия КЛ, группа 2 (КЛ+МСУЗ-В) — КЛ с проведением через 3 мес процедуры воздействия МСУЗ с визуализацией. Исследование выполнено в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации. Все пациентки дали письменное информированное согласие на участие, обработку персональных данных, выполнение фотодокументации и использование полученных результатов в научных целях. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом клиники ООО «Валлекс М» № 4/19 от 15.12.2018.

Процедуры исследования

В обеих группах процедура КЛ проводилась с использованием аппарата CoolSculpting («Zeltiq Aesthetics», США) с наложением аппликатора CoolMini. В группе КЛ+МСУЗ-В через 3 мес после КЛ выполняли процедуру МСУЗ с визуализацией на аппарате Ulthera System («Merz Aesthetics», США). Это первый аппарат, в котором реализована технология МСУЗ с визуализацией (Micro-Focused Ultrasound with Visualization, MFU-V). Благодаря этому методу появилась возможность воздействовать на поверхностную мышечно-апоневротическую систему (SMAS) без нарушения целостности кожного покрова [11].

Оценка эффективности терапии

Клинические показатели эффективности терапии оценивались в рамках основного исследования и подробно представлены в [10]. В рамках настоящего анализа к первичным конечным точкам отнесены изменения ультразвуковых показателей толщины ПЖК в подподбородочной и поднижнечелюстной областях. К дополнительным точкам — морфологическая характеристика тканей по данным гистологического и морфометрического исследований.

Методы оценки

УЗИ проводилось перед выполнением аппаратных методов (Д01), через 3, 6 и 12 мес (соответственно М03, М06 и М12). УЗИ выполнено у 30 пациенток (по 15 пациенток из каждой группы) на аппаратах Aplio i700 («CANON MEDICAL SYSTEMS», Япония) с применением высокочастотного датчика 8—24 МГц, обеспечивающего четкую визуализацию слоев кожи и ПЖК, а также анатомических структур благодаря высокому разрешению. УЗИ проводилось в положении пациента полусидя, с вертикальным положением головы. Измерения выполнялись в трех точках: точка А — в подбородочной области строго по срединной линии, точка Б — в правой поднижнечелюстной области по среднезрачковой линии, точка В — в левой поднижнечелюстной области по среднезрачковой линии. В начале исследования ультразвуковой датчик устанавливали на подподбородочную область по срединной линии, далее проводилось сканирование поднижнечелюстных областей (рис. 1).

Рис. 1. Положение пациента и расположение датчика при УЗИ подподбородочной и поднижнечелюстных областей справа и слева (точки А, Б, и В).

Проведено также гистологическое исследование у 6 пациенток (по 3 из каждой группы). В 1-й группе (КЛ) повторное взятие биоптата проводилось через 3 мес после процедуры криолиполиза (М03). Во 2-й группе (КЛ+МСУЗ-В) повторное взятие материала осуществлялось дважды: через 3 мес после КЛ (М03) и через 3 мес после МСУЗ-В (М06).

Статистический анализ

Статистический анализ данных выполнен в RStudio (R v. 4.4.1 («R Core Team», Вена, Австрия)) с применением библиотек dplyr, gtsummary и ggplot2. В связи с отсутствием нормального распределения по всем оцениваемым параметрам в некоторых временных срезах все количественные данные представлены в виде медианы, нижнего и верхнего квартилей — Me (Q1; Q3). Для сравнения независимых групп использовали критерий суммы рангов Уилкоксона. Для оценки изменений показателей во времени применяли критерий Фридмана с последующим попарным сравнением с использованием критерия Уилкоксона с поправкой Бенджамини—Хохберга. С целью визуализации динамики количественных величин строили диаграммы размаха. Статистически значимыми считались различия при уровне значимости p<0,05.

Результаты

Результаты УЗИ

Пациентки обеих групп были сопоставимы по возрасту, данным калиперометрии, а также по степени выраженности ПЖК в подподбородочной области, однако в основной группе отмечены более высокие значения ИМТ, чем в контрольной, — 27,3 кг/м² против 25,0 кг/м² (p=0,011), а также суммарного индекса старения (СИС) — 10 баллов против 8 баллов (p=0,014) (табл. 1).

Таблица 1. Исходная характеристика пациенток, которым выполнялось УЗИ

При сравнении ультразвуковых показателей между группами на исходном визите (Д0) выявлены статистически значимые различия по ряду анализируемых параметров, что указывает на наличие определенных исходных различий в характеристиках мягких тканей между группами. В связи с этим основной анализ проводился с акцентом на внутригрупповую динамику показателей.

В основной группе КЛ+МСУЗ-В отмечено увеличение толщины дермы, а также ее сосочкового и сетчатого слоев, наряду с уменьшением толщины ПЖК уже к М03 по сравнению с исходными значениями (Д01). Достигнутые изменения сохранялись на последующих визитах, что свидетельствует о потенциально устойчивом эффекте проводимой терапии. В контрольной группе КЛ также наблюдались увеличение толщины дермы и уменьшение ПЖК в ранние сроки наблюдения, однако их выраженность была менее стабильной. К М12 отмечена тенденция к возвращению исходных значений толщины дермы, а в ряде случаев к их незначительному увеличению при отсутствии статистически значимых различий (рис. 2).

Рис. 2. Динамика изменений толщины дермы и ПЖК в группах КЛ+МСУЗ-В и КЛ.

При анализе динамики дельты толщины ПЖК отмечено, что по сравнению с исходными значениями на М03 происходило снижение значений этого показателя как в основной, так и в контрольной группе: –1,40 (–3,15; –0,92) мм в группе КЛ+МСУЗ-В и –1,12 (–2,28; –0,26) мм в группе КЛ (p=0,106). На М06 толщина ПЖК продолжала снижаться в обеих группах, однако в основном эти изменения были более выраженными: –1,14 (–1,54; –0,8) мм против –0,39 (–0,62; –0,19) мм (p<0,001). На М12 в группе КЛ+МСУЗ-В толщина ПЖК, хоть и в меньшей степени, но продолжала снижаться или оставалась на том же уровне, тогда как в группе КЛ она возрастала: –0,05 (–0,20; 0,00) мм против 0,10 (0,04; 0,33; p<0,001) мм (рис. 3).

Рис. 3. Динамика дельты толщины ПЖК в группах КЛ+МСУЗ-В и КЛ.

Гистологическое исследование мягких тканей подчелюстной области

Во всех исходных биоптатах эпидермис сохранял стратификацию слоев, наблюдался незначительный гиперкератоз, дерма имела типичное строение, сосуды поверхностного сосудистого сплетения были со спавшимся просветом, вокруг них располагались единичные лимфоциты. При сопоставлении толщины кожи и ПЖК отмечено выраженное преобладание последней над дермальным компонентом. Адипоциты имели правильную форму, размер клеток варьировал, отдельные клетки были резко, в 1,5—2 раза, увеличены по сравнению с окружающими адипоцитами (рис. 4), междольковые септы представлены тонкими коллагеновыми волокнами.

Рис. 4. Биоптаты кожи до проведения процедур.

а — преобладание ПЖК над дермальным компонентом, ув. 50; б — структура жировой ткани, адипоциты различных размеров, окраска гематоксилином и эозином, ув. 200; в — структура жировой ткани, разделенная тонкими септами на дольки. Ув. 100, окраска гематоксилином и эозином.

Во всех препаратах, полученных после изолированного воздействия КЛ на М03, эпидермис сохранял стратификацию слоев, выявлялась очаговая вакуольная дистрофия базальных кератиноцитов. Сосуды поверхностного сосудистого сплетения имели расширенный просвет со скудным инфильтратом вокруг, представленным преимущественно лимфоцитами. Придатки кожи сохранены (рис. 5).

Рис. 5. Кожа через 3 мес после воздействия КЛ.

Окраска гематоксилином и эозином. а — ув. 100; б — 200. 1 — эпидермис с хорошо выраженными эпидермальными выростами, 1A — очаговая вакуольная дистрофия кератиноцитов, 2B, C — утолщенный сосочковый слой дермы, 3 — расширенные капилляры со скудными периваскулярными лимфоцитарными инфильтратами. Сохраненные придатки кожи.

Отмечалось уменьшение соотношения ПЖК к дерме по сравнению с исходными образцами (Д01). Архитектоника жировой ткани не нарушена, сохранялось дольчатое строение, междольковые септы были более выражены и утолщены, пучки коллагеновых волокон располагались более плотно (рис. 6). Вместе с тем отдельные адипоциты были фрагментированы, асимметричны, с нарушением целостности клеточных мембран у части клеток. В строме наблюдались единичные макрофаги, пенистые клетки и апоптозные тельца. Характерным признаком являлось усиление васкуляризации за счет увеличения количества и диаметра капилляров (см. рис. 6).

Рис. 6. Кожа на границе с ПЖК через 3 мес после воздействия КЛ.

Окраска гематоксилином и эозином. 3 — коллагеновые волокна уплотнены, фокусы склероза, 3G, 4A, C — адипоциты фрагментированы, асимметричны, с потерей четкой геометрии, клеточная мембрана у части клеток разрушена, 4B — увеличение количества капилляров, единичные макрофаги. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 400.

В препаратах, полученных после проведения процедур КЛ и МСУЗ-В, на М06 со стороны эпидермиса значимых изменений по сравнению с предыдущим исследованием не выявлено. Коллагеновые волокна дермы представлены хорошо оформленными переплетающимися пучками, расположенными более плотно по сравнению с материалом, взятым до (Д01) и после воздействия только КЛ (М03). Сосуды поверхностного сосудистого сплетения с расширенным просветом, воспалительные изменения отсутствуют. Придатки кожи сохранены (рис. 7).

Рис. 7. Кожа после воздействия КЛ и МСУЗ-В на М06.

Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200. 1, 1A — сохранный эпидермис, 2 — утолщение дермы с более плотным расположением коллагеновых волокон, 2A — в сосочковом, 2B — в ретикулярном слое дермы.

Соотношение между дермой и ПЖК уменьшилось по сравнению с материалом, взятым до воздействия (Д01) и после воздействия только КЛ (М03). ПЖК сохранила дольчатое строение. Междольковые септы были более выражены, утолщены и расположены более плотно по сравнению с материалом, взятым на М03 (рис. 8). Наблюдались единичные адипоциты с резидуальными дегенеративными изменениями. Сосудистые изменения в дерме и ПЖК были менее выражены по сравнению с М03 (см. рис. 8). Наиболее выраженная васкуляризация отмечена на границе долек. Отдельные группы адипоцитов полностью окружены соединительнотканными волокнами, в этой зоне между клетками жировой ткани отмечены единичные макрофаги (рис. 9).

Рис. 8. ПЖК через 3 мес после воздействия КЛ и МСУЗ-В.

1, 1A, 1B, 1C — адипоциты фрагментированы, асимметричны, с потерей четкой геометрии, клеточная мембрана у части клеток разрушена. 3A — вновь образованные капилляры с расширенным просветом. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 400.

Рис. 9. ПЖК через 3 мес после воздействия КЛ и МСУЗ-В.

1, 1A, 1B, 1C — группа адипоцитов, окруженная соединительнотканными волокнами, 2 — макрофаги, расположенные между адипоцитами, 3, 3A — вновь образованные капилляры с расширенным просветом. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 400.

При проведении морфометрического исследования оценивались размер адипоцитов, количество и диаметр кровеносных сосудов, толщина коллагеновых пучков, толщина дермы, удельный объем интерстициального пространства в микрометрах. Ввиду малого размера выборки (n=6) статистическая обработка морфометрических данных носила описательный характер. Количественные параметры представлены в виде средних значений и стандартных отклонений.

Анализ дермального компонента показал, что при обоих вариантах воздействия наблюдалась тенденция к увеличению толщины дермы, а также более плотное и упорядоченное расположение коллагеновых волокон. После изолированного воздействия КЛ к М03 отмечено утолщение коллагеновых волокон, уменьшение интерстициального пространства и увеличение общей толщины дермы по сравнению с исходным уровнем. При сочетанном применении КЛ и МСУЗ к М06 изменения были более выраженными как относительно исходного состояния, так и по сравнению с результатами после монотерапии КЛ. Отмечено более значимое утолщение коллагеновых волокон, уменьшение интерстициального пространства и увеличение толщины дермы (табл. 2 и 3).

Таблица 2. Морфометрическое исследование ПЖК подбородочной области до и после воздействия КЛ и сочетанного воздействия КЛ и МСУЗ-В

Таблица 3. Морфометрическое исследование биоптатов кожи подбородочной области до и после воздействия CoolSculpting и сочетанного воздействия CoolSculpting и Ultherapy

* — удельный объем интерстициального пространства характеризует плотность расположения коллагеновых образований (пучков, волокон) в ткани, непосредственно оказывающих влияние на противостояние функциональной механической нагрузке, которую испытывает ткань.

Пациентка Т., 37 лет (рис. 10), обратилась с жалобами на «второй подбородок», нарушение контуров нижней трети лица. При осмотре — нарушение контуров поднижнечелюстной области, признаки возрастных изменений кожи нижней трети лица и шеи — морщины и складки, снижение тургора тканей шеи и деформационные изменения подподбородочной и поднижнечелюстной зон.

Рис. 10. Фото пациентки Т., 37 лет (система FotoFinder Aesthetics).

а — до коррекции, б — через 3 мес после коррекции Coolsculpting, в — через 6 мес после МСУЗ-В, г — через 12 мес.

Выполнена процедура КЛ с наложением аппликатора CoolMini в подподбородочной области. Через 3 мес проведена процедура МСУЗ-В на аппарате Ulthera System.

Отмечены уменьшение выраженности ПЖК в подподбородочной и поднижнечелюстной областях и улучшение качества кожи в зоне воздействия (см. рис. 10). Фотофиксация пациенток производилась на систему FotoFinder Aesthetics («FotoFinder Systems GmbH», Германия) для получения стандартизованных снимков. Благодаря этой системе выполняется единообразие условий съемки, при каждом визите фотографирование пациента производится при одинаковых параметрах, что позволяет лучше оценить итоговый результат эстетической коррекции.

По данным УЗИ средняя толщина сосочкового слоя к 3-му месяцу увеличилась на 0,05 мм, сетчатого слоя — на 0,04 мм, толщина ПЖК уменьшилась на 5,2 мм. К 6-му и 12-му месяцам эффект сохранялся (рис. 11).

Рис. 11. Эхограмма мягких тканей подподбородочной области.

а — до, б — через 3 мес, в — через 6 мес, г — через 12 мес.

Обсуждение

Полученные ультразвуковые данные демонстрируют различия в выраженности и устойчивости изменений кожи и ПЖК при применении КЛ в виде монотерапии и в сочетании с МСУЗ. В группе КЛ+МСУЗ-В отмечено увеличение толщины дермы уже к 3-му месяцу наблюдения с дальнейшим нарастанием показателей к 6-му месяцу и сохранением достигнутых значений к 12-му месяцу. Одновременно наблюдалось уменьшение толщины ПЖК. В группе КЛ на М03 регистрировались аналогичные изменения, пока воздействие было одинаковым, однако в дальнейшем выраженность изменений снижалась. К М12 наблюдалась тенденция к частичному возврату показателей к значениям, близким к исходному уровню, а также менее выраженная динамика толщины ПЖК. Анализ дельты изменений показал, что в группе КЛ+МСУЗ-В прирост толщины дермы был статистически значимо выше уже к М03, с последующим увеличением различий к М06 и М12. В группе КЛ после первоначального улучшения при дальнейшем наблюдении отмечалась отрицательная динамика.

Полученные результаты также могут быть связаны с дополнительным стимулирующим воздействием МСУЗ, способствующего ремоделированию дермы. Несмотря на исходные различия между группами, изменения носили однонаправленный характер, что позволяет рассматривать их преимущественно как эффект проводимой терапии.

По данным гистологического исследования на М03 во всех областях выявлено уменьшение относительного объема ПЖК в обеих группах за счет разрушения адипоцитов. При этом забор материала производился через 3 мес после КЛ, в период наступления клинического эффекта и разрешения острых воспалительных изменений. Тем не менее в ряде образцов сохранялось присутствие макрофагов и пенистых клеток на границе дермы и ПЖК, что свидетельствует о продолжающихся процессах ремоделирования. При этом в образцах в группе КЛ+МСУЗ-В на М06 наблюдались тенденция к более плотному расположению пучков коллагеновых волокон и утолщение междольковых септ. По данным морфометрического исследования наблюдалось утолщение дермы в обеих группах, более заметное в группе сочетанной терапии.

При обоих вариантах воздействия отмечена активация ангиогенеза, более выраженная после изолированного применения КЛ. Мы предполагаем, что это может быть связано со спазмом сосудов после воздействия холода и вакуума. А в случае комбинированного воздействия, включающего МСУЗ, прогрев тканей может способствовать более быстрому восстановлению микроциркуляции. Усиление ангиогенеза, вероятно, играет важную роль в процессах ремоделирования соединительной ткани, что проявляется утолщением дермы и более плотным расположением коллагеновых волокон. Ограничения исследования включают небольшой размер выборки, отсутствие рандомизации и выявленные некоторые исходные различия между группами. Теоретически данные факторы могут оказывать влияние на характеристики мягких тканей и выраженность подкожно-жирового слоя. Однако, несмотря на указанные различия, группы были сопоставимы по основным параметрам, непосредственно отражающим состояние ПЖК в исследуемых зонах. Более того, динамика показателей ультразвуковых параметров в процессе наблюдения носила однонаправленный характер, что позволяет рассматривать выявленные изменения преимущественно как эффект проводимой терапии.

Заключение

Применение КЛ как в виде монотерапии, так и в сочетании с МСУЗ сопровождается изменениями ПЖК в подподбородочной и поднижнечелюстной областях, а также кожи, что подтверждается данными ультразвукового и морфологического исследований. Комбинированный подход обеспечивает более выраженное и устойчивое увеличение толщины дермы и ее слоев, а также более стабильное уменьшение ПЖК в течение всего периода наблюдения. По результатам гистологического исследования отмечено селективное разрушение адипоцитов при обоих вариантах воздействия. При этом комбинированное воздействие показывает тенденцию к более выраженным изменениям в дерме и соединительнотканных перегородках. Полученные результаты указывают на перспективность комбинированного подхода для коррекции изменений в нижней трети лица.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Чеботарева Ю.Ю., Губанова Е.И.

Сбор и обработка материала: Чеботарева Ю.Ю., Губанова Е.И., Глушкова М.И., Смольянникова В.А., Привалова Е.Г.

Написание текста: Чеботарева Ю.Ю., Губанова Е.И., Глушкова М.И., Смольянникова В.А., Привалова Е.Г.

Редактирование: Чеботарева Ю.Ю., Губанова Е.И., Глушкова М.И., Смольянникова В.А., Привалова Е.Г.

Источник финансирования: авторы заявляют об отсутствии финансирования при проведении исследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study: Chebotareva Yu.Yu., Gubanova E.I.

Collecting and interpreting the data: Chebotareva Yu.Yu., Gubanova E.I., Glushkova M.I., Smol’yannikova V.A., Privalova E.G.

Drafting the manuscript: Chebotareva Yu.Yu., Gubanova E.I., Glushkova M.I., Smol’yannikova V.A., Privalova E.G.

Revising the manuscript: Chebotareva Yu.Yu., Gubanova E.I., Glushkova M.I., Smol’yannikova V.A., Privalova E.G.

Source of funding: the authors claim that there is no funding for the study.

The authors declare that they have no competing interests.