История применения эстетической ботулинотерапии насчитывает уже 40 лет, но до сих пор многие теоретические и практические вопросы использования препаратов ботулотоксина типа А (БТА) продолжают оставаться предметом жарких споров и научных исследований. Одними из наиболее активно обсуждаемых тем являются вопросы применения БТА в средней и нижней третях лица и в области шеи, а также по ряду дерматологических показаний, таких как розацеа, себорея, лечение рубцов.

Применение БТА в средней и нижней третях лица и в области шеи уже стало рутинной практикой для врачей во всем мире, однако эти манипуляции до сих пор остаются off-label, так как в инструкциях к этим лекарственным препаратам такие показания не отражены. Тем более отрадно, что в этой области наша страна выступает пионером, так как в перечень официально одобренных показаний к российским препаратам БТА «Миотокс» и «Релатокс» такие показания включены, хотя между этими препаратами есть различия.

Один из постулатов ботулинотерапии гласит, что все препараты БТА уникальны и не взаимозаменяемы. АбоботулинумтоксинА (АбоБТА) («Диспорт») имеет собственные единицы активности Speywood unit (s.U.) [1]. Тем не менее в сравнительных исследованиях часто прибегают к использованию так называемого коффициента биоэквивалентности. На сегодняшний день наиболее широко принятым коэффициентом биоэквивалентности АбоБТА по отношению к ОнаботулинумтоксинуА (ОнаБТА) считается 2,5:1—3:1 [2]. Остальные препараты БТА обычно заявляются биоэквивалентными ОнаБТА, хотя клиническая практика и сравнительные исследования показывают, что это далеко не так [3]. Это находит свое отражение в национальных и международных клинических консенсусах по применению разных препаратов БТА для эстетической коррекции [4]. Изучение и сравнение консенсусов дает гораздо больше информации по реальному практическому опыту работы с различными препаратами БТА, чем рекомендации, прописанные в официальных инструкциях по применению лекарственных препаратов. Тем более интересно изучить опыт зарубежных коллег и сравнить его с теми рекомендациями, которые нашли свое отражение в разрешенных показаниях к применению российских препаратов БТА. Учитывая, что наиболее близкими к российским препаратам и сопоставимыми по биоэквивалентности доз являются препараты ОнаБТА и его зарубежные аналоги, анализ доз АбоБТА в сравнении с другими БТА проводиться не будет. Однако локализация и рекомендуемое количество точек введения препаратов зависят не от конкретного бренда препарата, а исключительно от физиологии и анатомии лицевых мышц, поэтому при рассмотрении этого аспекта имеет смысл рассмотреть рекомендации, отраженные и в консенсусах по применению АбоБТА.

Рекомендации точек введения БТА в средней и нижней третях лица: европейские рекомендации

Наиболее широко во всем мире применяются три препарата БТА: ОнаБТА («Ботокс»), АбоБТА («Диспорт») и ИнкоБТА («Ксеомин») [5, 6]. Они зарегистрированы в большинстве стран мира, однако эстетическая коррекция средней и нижней третей лица в инструкции по применению этих продуктов не указана. Тем не менее эти зоны лица обсуждаются в международных и национальных консенсусах и обзорных публикациях [7—13]. Дозы, рекомендуемые консенсусами по применению ИнкоБТА и ОнаБТА для коррекции той или иной мышцы средней и нижней третей лица, приведены в табл. 1.

Таблица 1. Рекомендуемые дозировки ОнаБТА и ИнкоБТА для введения в мышцы средней и нижней третей лица

Примечание. DSN — m. depressor septi nasi; LLSAN — m. levator labii superioris alaeque nasi; MOO — m. orbicularis oris; MM — m. mentalis; DAO — m. depressor anguli oris; MP — m. platysma. ИнкоБТА — инкоботулотоксин А (INCO; Xeomin, Merz Pharmaceuticals GmbH, Франкфурт, Германия); ОнаБТА — онаботулотоксин A (ONA; Botox, Allergan Inc., Ирвайн, Калифорния).

В средней трети лица эстетическими показаниями для введения препаратов БТА указываются опущение кончика носа [8, 10, 12, 13], гингивальная (десневая) улыбка [8, 13], а также впалые щеки (гипертонус m. risorius) [10]. В российском мультидисциплинарном консенсусе по применению ИнкоБТА средняя треть лица не рассматривается [9].

Опущение кончика носа

Опущение или подвижность кончика носа при улыбке или разговоре чаще всего связаны с повышенной активностью m. depressor septi nasi (DSN) и/или гипертонусом крыльной порции m. levator labii superioris alaeque nasi (LLSAN). Чтобы устранить подвижность кончика носа, во всех консенсуах, где указано такое показание, рекомендуется делать одну инъекцию в середину основания колумеллы [8, 10, 12, 13]. Иглу вводят перпендикулярно коже, глубоко, по направлению к носовой ости. В консенсусе по применению новой жидкой формы — RTU АбоБТА (Ready-to-Use Abobotulinumtoxin A) при повышенной активности мышцы LLSAN с явным подъемом крыльев носа и опущением кончика вниз рекомендуются дополнительные инъекции в эти мышцы — по одной точке с каждой стороны носа над началом носогубной складки [10].

Гингивальная (десневая) улыбка

Чрезмерное обнажение десен при улыбке (гингивальная улыбка) может быть связано со скелетными, десневыми и/или мышечными факторами. С помощью БТА можно воздействовать на сверхактивные мышцы, участвующие в подъеме верхней губы. При наличии костных аномалий строения или особенностей строения десны применение БТА неэффективно.

Лечение гингивальной улыбки должно проводиться только опытным врачом. В случае неправильного выбора доз или мест инъекций может возникнуть асимметрия улыбки или удлинение кожной порции верхней губы.

В глобальном эстетическом консенсусе для коррекции гингивальной улыбки рекомендуется введение БТА в 1—2 точки в месте конвергенции LLSAN, малой скуловой мышцы и леватора верхней губы [8].

В итальянском консенсусе техника коррекции гингивальной улыбки описана более подробно, хотя и указывается, что рекомендации по данному показанию являются не консенсусом, а только заявлением о позиции, так как согласие с данной рекомендацией высказали лишь 5 из 9 экспертов [13]. Целевыми мышцами являются LLSAN (по одной точке с каждой стороны) и DSN (одна точка инъекции). Рекомендуемая доза составляет 2 Ед на место инъекции. Введение БТА в LLSAN осуществляется на 3—4 мм латеральнее ноздри и на 1 см выше ее основания с проникновением на половину длины иглы (~6 мм), чтобы избежать непреднамеренной диффузии препарата в m. orbicularis oris (MOO). Пациента осматривают через 2 нед, чтобы оценить результаты. Если гингивальная улыбка исправлена не полностью, необходимо сделать еще две дополнительных инъекции в LLSAN. В этом случае места инъекций будут располагаться на 1 см латеральнее и ниже ранее обработанных точек. В консенсусах по применению АбоБТА [10, 12] данное показание не рассматривается.

Впалые щеки

Это редкое показание для применения БТА было указано только в одном из анализируемых консенсусов [10]. Для устранения западения щек, вызванного гипертонусом m. risorius, консенсус рекомендует делать инъекции в 1—2 точки с каждой стороны, по крайней мере на 1 см позади modiolus. Инъекции должны быть поверхностными внутрикожными, в латеральном направлении от морщины.

В нижней трети лица БТА рекомендуется вводить для устранения периоральных кисетных морщин [8—10, 12, 13], поджатого или «булыжного» подбородка [8—13], опущения углов рта [8—13], улучшения контуров овала лица [7, 9, 11, 12], коррекции тяжей платизмы [12—13] и «квадратного» лица за счет гипертрофии жевательных мышц [7, 9, 10, 12, 13].

Периоральные морщины

Для устранения периоральных морщин практически во всех консенсусах рекомендуются инъекции в 4 симметричные точки над вермилионом верхней губы, отступая от него на 2—3 мм [8, 9, 12, 13]. В консенсусе по применению RTU АбоБТА (Alluzience) [10] и ИнкоБТА [9] указывается, что у некоторых пациентов препарат может также вводиться в две дополнительные точки под нижней губой. Мышцей-мишенью для устранения кисетных морщин является m. orbicularis oris (MOO). Инъекции следует делать максимально поверхностно, вводя иглу интрадермально.

Поджатый подбородок

Наиболее распространенным показанием для введения БТА в m. mentalis (MM) является поджатие подбородка кверху, которое наблюдается из-за гипертонуса ММ и рецессии нижней челюсти [11]. Расслабление ММ обеспечивает лучшую проекцию мягких тканей и более гладкую поверхность кожи подбородка. В зависимости от ширины подбородка БТА может вводиться в одну точку, расположенную по средней линии на 1 см выше подбородочного выступа, или в две точки, расположенные также на 1 см выше нижнего края подбородка и на 0,5 см в сторону от средней линии [13]. Иглу необходимо направлять медиально, вверх и глубоко вдоль мышечного брюшка. Эксперты рекомендуют держать иглу под углом 90°, вводя ее на одну треть в подбородок. Такие же рекомендации приводятся и в экспертных консенсусах по применению ИнкоБТА [9] и АбоБТА [12].

В ряде случаев гиперактивность ММ приводит к образованию небольших втяжений в местах вплетения волокон мышцы в кожу, в результате чего поверхность подбородка приобретает вид «булыжной мостовой». В этом случае БТА вводят в небольшой дозе поверхностно, непосредственно в места втяжений [10, 11].

Опущение углов рта

Существует две рекомендуемые точки введения препаратов БТА в depressor anguli oris (DAO): примерно в середине «морщины марионетки» и в месте крепления этой мышцы к краю нижней челюсти [11]. В большинстве консенсусов предпочтение отдается точке, расположенной примерно в середине DAO. БТА следует вводить поверхностно — подкожно. В консенсусах по применению АбоБТА указано, что точка инъекции находится на 1 см латеральнее и на 1 см ниже угла рта [10, 12]. Практически такие же рекомендации указаны в консенсусе по применению ИнкоБТА [9]. В случае наличия гиперкинетических складок латеральнее «морщины марионетки» инъекцию в DAO следует дополнить введением токсина в лицевую часть платизмы [10].

В итальянском консенсусе рекомендуется водить БТА в нижнюю точку, которая находится на 1 см выше края нижней челюсти и на 1 см латеральнее «морщины марионетки» [13]. Напротив, Z.P. Lorenc (2022) рекомендует делать инъекцию непосредственно по краю нижней челюсти, медиально от основания лабиоментальной складки [11].

Важно отметить, что в непосредственной близости от места крепления DAO находится m. depressor labii inferioris (DLI) [14, 15], что повышает риск попадания токсина в эту мышцу с формированием асимметрии рта. Легкий массаж в латеральном направлении сразу после инъекции в DAO может предотвратить диффузию токсина в DLI.

Улучшение контуров овала лица

В последнее десятилетие изолированные инъекции в ММ или DAO проводятся все реже, так как растет запрос на коррекцию контура лица в целом. Этого можно достичь у многих пациентов, комбинируя инъекции в лицевую часть m. platysma (MP) и DAO, а при необходимости в ММ.

Платизма имеет костное крепление вдоль края нижней челюсти, поэтому ее лицевая и шейная порции двигаются навстречу друг другу [16]. Три-четыре инъекции БТА вдоль края нижней челюсти с каждой стороны лица на расстоянии 1,5 см друг от друга расслабляют депрессорную лицевую часть платизмы, снимая направленное вниз напряжение и поднимая нижнюю часть лица [7,11]. На сегодняшний день существует множество авторских подходов и схем коррекции овала лица с помощью БТА [17], но наибольшей популярностью пользуется простая схема, предложенная P.M. Levy (2007). Согласно ей, инъекции проводятся в 2—4 точки вдоль края нижней челюсти, латеральнее DAO, и еще в 2 точки над проекцией заднего тяжа платизмы [18]. Эта схема нашла свое отражение в консенсусе по применению ИнкоБТА [9], глобальном эстетическом консенсусе по применению ОнаБТА [8]. В консенсусах по АбоБТА и итальянском консенсусе коррекция овала лица путем введения токсина в лицевую часть платизмы не описана.

Коррекция тяжей платизмы

Платизмальные тяжи являются характерным признаком старения шеи и становятся более заметными по мере истончения кожи и подкожно-жировой клетчатки и повышения мышечного тонуса [9, 11, 19]. Они могут быть медиальными и/или латеральными, одиночными или множественными и обычно появляются после 45—50 лет [13]. Платизма является очень тонкой и самой поверхностной из лицевых мышц, поэтому инъекции в нее должны быть поверхностными и точными. Некоторые эксперты рекомендуют применять более концентрированный раствор БТА, чтобы минимизировать диффузию [11], в других консенсусах не оговаривается отклонение от стандартных рекомендаций по восстановлению препарата. Разметку точек инъекции проводят при активном сокращении платизмы, распределяя их вдоль выступающих тяжей на расстоянии примерно 1—2 см друг от друга (4—5 точек на каждый тяж).

Коррекция тяжей платизмы бывает эффективной только у относительно молодых пациентов с достаточной эластичностью кожи, отсутствием избытка жировой ткани в подподбородочной и шейной областях и высоким тонусом платизмы [8, 9, 13], так как с возрастом эта мышца подвергается возрастной инволюции, в результате чего тяжи растягиваются и контурируются уже не из-за тонического напряжения, а из-за растяжения и провисания [17].

Гипертрофия жевательных мышц

«Тяжелое» (или «квадратное») лицо является одной из распространенных жалоб, с которыми пациенты обращаются к косметологу. Эта жалоба особенно распространена среди лиц азиатского происхождения [20]. Если речь не идет о костных особенностях строения, то решением проблемы может стать инъекция БТА в жевательные мышцы для уменьшения их объема [7, 9].

Чтобы определить целесообразность такого лечения, необходимо отличать истинную гипертрофию жевательной мышцы от гипертрофии околоушной железы или контурирования жевательной мышцы в результате потери объема подкожно-жировой клетчатки [8]. В зависимости от клинической картины и цели ботулинотерапии доза на точку введения и суммарная доза на мышцу будут различаться.

Границы жевательных мышц легко определить, пальпируя латеральную область лица, попросив предварительно пациента сжать зубы. Практически во всех консенсусах рекомендуется вводить БТА в нижней половине жевательной мышцы в 2—5 точек инъекций в зависимости от объема мышцы [8, 10, 12, 13]. Места инъекций равномерно распределяют по области наибольшего сокращения жевательных мышц при сжатии зубов. БТА вводится перпендикулярно поверхности мышцы на всю длину иглы (30G, 13 мм). Длинная игла позволяет точно ввести препарат в жевательную мышцу, избежав его непреднамеренного попадания в околоушную железу или в мышцу смеха. В консенсусе по применению RTU АбоБТА рекомендуется располагать точки инъекций ниже условной линии, соединяющий крыло носа и козелок уха [10] (рис. 1). В консенсусе по применению ИнкоБТА приводятся несколько иные рекомендации по нахождению точек введения препарата [9]: первая точка располагается на линии, соединяющей угол рта и угол нижней челюсти, на расстоянии 1—1,5 см от угла нижней челюсти; вторая точка располагается на той же линии, кнаружи от медиального края жевательной мышцы; третья точка находится между двумя первыми, ниже их примерно на 1—1,5 см (рис. 2).

Рис. 1. Точки введения БТА в жевательную мышцу, рекомендованные консенсусом по применению RTU АбоБТА [10].

Рис. 2. Точки введения БТА в жевательную мышцу, рекомендованные консенсусом по применению ИнкоБТА [9].

В отличие от коррекции мимических морщин результат коррекции объема жевательных мышц наступает гораздо медленнее, так как он является следствием не ослабления сокращения, а развития относительной атрофии, которая формируется в течение 4—6 нед сниженной активности [13]. Интервал между инъекциями в жевательные мышцы крайне изменчив. В среднем он составляет 4 мес и более [12]. Желательно повторять инъекции по мере восстановления мышечной силы, не дожидаясь рецидива гипертрофии.

Рекомендации по применению российских препаратов «Миотокс» и «Релатокс» в средней и нижней третях лица

В Российской Федерации зарегистрированы восемь коммерческих препаратов БТА, при этом препарат «Ботокс» в настоящее время в нашей стране не представлен. Уход некоторых иностранных компаний и резкое сокращение маркетинговой активности тех из них, которые продолжают работать в России, привели к значительному росту популярности российских препаратов «Миотокс» [21] и «Релатокс» [22]. Этому способствует также возможность легального их применения для коррекции не только верхней, но и нижней половины лица, а также шеи. Несмотря на то что у обоих препаратов зарегистрированы эти показания, у них есть различия как по составу самих препаратов, так и в формулировках и перечне рекомендуемых показаний для эстетической коррекции мышц лица и шеи (табл. 2).

Таблица 2. Рекомендуемые дозировки препаратов «Миотокс» [21] и «Релатокс» [22] для введения в мышцы средней и нижней третей лица

Примечание. MN — m. nasalis; DSN — m. depressor septi nasi; LLSAN — m. levator labii superioris alaeque nasi; MOO — m. orbicularis oris; MR — m. risorius; MM — m. mentalis; DAO — m. depressor anguli oris; MP — m. platysma.

«Релатокс»

Прежде всего, следует отметить, что препарат «Релатокс» отличается от большинства других продуктов БТА, зарегистрированных в Российской Федерации, тем, что в качестве стабилизатора в нем используется желатин (6 мг) и мальтоза (12 мг), а не альбумин. Подобный стабилизатор помимо «Релатокса» встречается только в препарате китайского производства «Лантокс». Тем не менее «Релатокс» не является репликой препарата «Лантокс», он имеет собственную рецептуру. «Релатокс», судя по клиническому опыту его применения, проявляет несколько более высокую активность, чем «Ботокс», несмотря на то что в ряде исследований указывается на их примерно одинаковую эффективность [23]. Введение «Релатокса» сопровождается более высокой болезненностью, нельзя исключить вероятность аллергических реакций на желатин [24, 25], хотя в инструкции по применению препарата указано, что они возникают очень редко (не более чем у 1 человека из 10 тыс.) [22, 26].

Среди показаний к применению «Релатокса» в нижней половине лица указана коррекция крыльев носа, морщин верхней губы, углов рта, подбородка и вертикальных морщин шеи [22]. Для коррекции крыльев носа препарат вводится непосредственно в крыльную часть m. nasalis, по 2,5 Ед с каждой стороны. Для разглаживания кисетных морщин инъекции проводятся внутрикожно, непосредственно в морщины, вдоль красной каймы верхней губы, отступая от ее границы на 2 мм. В каждую точку рекомендуется инъецировать по 1,25 Ед, количество точек — от 4 до 6. Для снижения активности m. depressor anguli oris «Релатокс» вводится по 2,5 Ед подкожно, непосредственно в проекции этой мышцы; точное описание определения точки инъекции в инструкции не приводится. Для расслабления m. mentalis указано, что «Релатокс» следует вводить подкожно в количестве 2,5 Ед.

Для коррекции вертикальных морщин шеи (тяжей m. platysma) препарат «Релатокс» рекомендуется вводить внутримышечно по 1,0—5,0 Ед в 4—12 точек по ходу мышечного тяжа. Общее количество введенного препарата «Релатокс» при коррекции тяжей платизмы не должно превышать 40 Ед. В инструкции оговаривается, что эффективность и безопасность коррекции вертикальных морщин шеи у лиц в возрасте до 35 лет не изучена [22].

«Миотокс»

В отличие от «Релатокса» препарат «Миотокс» по виду и количеству дополнительных эксципиентов в его составе полностью идентичен препарату «Ботокс» [21]: это хлорид натрия (9 мг) и человеческий альбумин (0,5 мг). Однако штамм клостридий, который применяется для производства «Миотокса», отличается от штамма Hall, который используется для производства «Ботокса» и некоторых других препаратов БТА. Это штамм из коллекции Федерального научного центра исследований и разработки иммунобиологических препаратов им. М.П. Чумакова РАН (Института полиомиелита), поэтому единицы активности «Миотокса» являются уникальными и не взаимозаменяемыми с единицами других препаратов БТА. Кроме того, «Миотокс» является на сегодняшний момент единственной жидкой формой БТА, зарегистрированной в Российской Федерации, и имеет pH, близкий к физиологическому, что делает его введение безболезненным. Готовый к применению раствор для инъекций по сравнению с лиофилизированными формами БТА позволяет избежать потери активности нейротоксина при лиофилизации, ошибок при разведении препарата, определении дозировок, что помогает оптимизировать работу врача при проведении инъекций [27].

Так же как у «Релатокса», у «Миотокса» зарегистрирован ряд показаний для коррекции гипертонуса мышц лица, в том числе и в нижней его половине, а также в области шеи [21]. Согласно данным клинических исследований, суммарная доза препарата, которая вводится в мышцы нижней трети лица и шеи, должна составлять не более 132 Ед. Мышцы, которые можно инъецировать с эстетической целью, включают m. levator labii superioris (alaeque nasi), m. orbicularis oris, m. risorius, m. depressor anguli oris, m. mentalis, m. platysma и m. masseter.

Показаниями для введения «Миотокса» в мышцу, поднимающую верхнюю губу и крыло носа, являются формирование гингивальной улыбки, а также глубокая носогубная складка в покое или значительное ее углубление при улыбке. Препарат вводят непосредственно в крыльную часть мышцы, по 1—2 Ед с каждой стороны. Для коррекции гипертонуса m. orbicularis oris «Миотокс» вводится поверхностно в 2—6 точек, расположенных на границе красной каймы верхней губы на расстоянии не менее 1 см от угла рта, исключая зону колонн фильтрума. Доза на каждую точку составляет 0,5—1 Ед, общая доза на всю область коррекции — 2—4 Ед.

Для коррекции гипертонуса мышцы смеха (m. resorius) рекомендуется провести несколько поверхностных иньекций, вводя «Миотокс» в 2—6 точек в общей дозе 2—4 Ед с каждой стороны. Доза на каждую точку будет составлять 0,5—1 Ед.

Гипертонус мышцы, опускающей угол рта (m. depressor anguli oris), нередко оказывается существенным фактором углубления губоподбородочных складок («морщины марионетки»), а также опущения углов рта. Для коррекции этих эстетических недостатков «Миотокс» вводят поверхностно внутримышечно в зоне проекции нижней трети мышцы, придерживаясь латерального направления иглы. Точки инъекции определяют на 1 см латерально и на 1,5 см вниз от комиссуры рта — по одной с каждой стороны в дозе 1—2 Ед.

Коррекция гипертонуса подбородочной мышцы (m. mentalis) проводится глубокими внутримышечными инъекциями, перпендикулярными поверхности кожи, в 2 симметричные точки, которые расположены выше края нижней челюсти, ближе к срединной линии подбородка. Общая доза — 2—6 Ед на всю область коррекции, доза на каждую точку — от 1 до 3 Ед.

Для устранения гипертонуса подкожной мышцы шеи (m. platysma) в инструкции по применению препарата «Миотокс» отдельно указаны рекомендации для его введения в лицевую (верхнюю) и шейную (нижнюю) порции этой мышцы. Для улучшения контуров овала лица «Миотокс» вводят по 1—2 Ед в 3 точки, расположенные в один ряд вдоль края нижней челюсти. Общая доза составляет 6—12 Ед на всю область коррекции. Коррекцию тяжей платизмы осуществляют поверхностными инъекциями, вводя препарат непосредственно в тяжи. Расстояние между точками составляет около 1,5—2 см, доза на каждую точку — 1—2 Ед, общая доза на всю область — 30—50 Ед. Общее количество точек определяется индивидуально, исходя из анатомических особенностей каждого пациента.

У «Миотокса» есть и еще одно показание, не указанное в инструкции по применению «Релатокса», — коррекция гипертонуса и гипертрофии жевательных мышц (m. masseter). Введение препарата предполагает глубокие внутримышечные инъекции, до ощущения «провала» в капсулу (фасцию) мышцы, в 3 точки с каждой стороны лица. Доза на каждую точку составляет 3—5 Ед, общая доза — 18—30 Ед. Инъекции в жевательную мышцу рекомендуется проводить одномоментно с введением БТА в височные мышцы.

Обсуждение

Первичное обращение за инъекциями БТА более молодых и, наоборот, пожилых пациентов, а также накопление пациентов с многолетним опытом эстетического применения БТА привело к необходимости осмысления накопленного опыта для разработки четких протоколов безопасной и успешной работы [28]. Вне зависимости от возраста пациента, целью лечения является разглаживание или смягчение морщин и складок, видимых в состоянии покоя и при сокращении мимических мышц, а также устранение асимметрии таким образом, чтобы сохранялось естественное выражение лица [11].

Хотя в инструкциях по применению препаратов БТА зарубежного производства описаны рекомендации по введению только в верхнюю треть лица, анализ международных и национальных консенсусов последних лет свидетельствует о понимании важности комплексного подхода к модуляции мимической активности лица в целом. У российских препаратов «Миотокс» и «Релатокс» имеется определенное преимущество, которое позволяет беспрепятственно применять эти БТА в программах Full-face-коррекции [29].

Несмотря на схожесть рекомендаций и описания показаний, между консенсусами и инструкциями к отечественным препаратам БТА имеются существенные различия.

В средней трети лица, в области носа, коррекция подвижности кончика носа и его опущения путем инъекции в мышцу DSN указана только в международном и итальянском консенсусах по применению ОнаБТА [8, 13]. Мышца, которая участвует в формировании гингивальной улыбки и углублении носогубной складки, — это LLSAN. Рекомендации по дозам и технике проведения инъекций в эту мышцу приведены в международном и итальянском консенсусах, а также в инструкции по применению «Миотокса». В целом рекомендации сходны по количеству вводимого токсина (от 0,5 до 2 Ед), однако расположение места инъекции несколько различается. В инструкции к препарату «Миотокс» указано, что его следует вводить непосредственно в крыльную часть мышцы, в то время как в зарубежных консенсусах точка инъекции предлагается немного ниже, на пересечении хода волокон LLSAN, малой скуловой мышцы и леватора верхней губы.

В нижней трети лица стоит обратить внимание на некоторые расхождения между консенсусами и инструкциями к российским препаратам. В целом наиболее высокие предельные дозы для введения в одну точку указаны в консенсусе по ИнкоБТА [9]. Имеются расхождения и по рекомендациям выбора точек инъекций для коррекции подбородочной мышцы. В большинстве европейских консенсусов и в инструкции к препарату «Миотокс» рекомендуется вводить БТА в 2 точки (по одной с каждой стороны), и только в инструкции к «Релатоксу» предлагается вводить препарат в одну центральную точку. При этом доза на ММ получается примерно в 2 раза меньше, чем в остальных источниках. Такая рекомендация вызывает сомнение, так как ММ — сильная и крупная мышца, имеющая внутренние септы, поэтому при недостаточной дозе для ее релаксации возможно формирование очагов гипертонуса, требующих дополнительной коррекции.

Следует отметить, что по всем показаниям для препарата «Миотокс» техники инъекций расписаны точно и подробно, что, безусловно, снижает вероятность ошибок врача при проведении процедуры. Имеются также некоторые расхождения в рекомендациях по дозам, глубине, расположению и количеству точек инъекций (см. табл. 2). У препарата «Миотокс» есть интересное показание, не нашедшее своего отражения в международных консенсусах, за исключением консенсуса по применению RTU АбоБТА [10]. Это введение БТА в мышцу смеха для коррекции морщин улыбки.

Рекомендации по технике введения БТА в платизму схожи для обоих российских препаратов. Для профилактики развития дисфагии и дисфонии следует избегать их введения в медиальные тяжи платизмы в дозе более 2 Ед и более чем в 2 точки на тяж, а также не следует применять высокие дозы БТА в области шеи у пациентов с астеничным телосложением и низким индексом массы тела (менее 18,5 кг/м²). Однако для остальных групп пациентов дозировки отличаются: если общая доза для «Миотокса» составляет максимально до 50 Ед при введении 1—2 Ед в точку, то для «Релатокса» максимальная доза составляет только 40 Ед при допустимости введения в одну точку до 5 Ед. Введение «Релатокса» в лицевую часть платизмы в инструкции не отражено. Еще одно показание, которое описано в инструкции по применению «Миотокса» и отсутствует в инструкции по применению «Релатокса», — это устранение гипертонуса жевательных мышц. Количество точек введения и суммарная доза «Миотокса» на каждую мышцу сопоставимы с теми, которые указаны в европейских и международных консенсусах.

Заключение

Расширение знаний об анатомии, физиологии мимических мышц, а также исследования в области психологии и эмоциональных проявлений человека привели к более широкому применению ботулотоксина типа А в соответствии с концепцией Full Face & Neck. Однако подробные рекомендации и обширный опыт применения ботулотоксина типа А имеются только для коррекции мышц верхней трети лица. Тем не менее специалисты во всем мире широко применяют препараты ботулотоксина типа А для коррекции мимических мышц средней и нижней третей лица, платизмы и жевательных мышц. Эксперты в области ботулинотерапии разных стран разрабатывают и систематизируют рекомендации по работе в этих зонах вне официальных показаний (off-label) в виде международных и национальных консенсусов. Несмотря на то что действующим веществом всех препаратов является ботулотоксин типа A, каждый из них имеет свои нюансы применения, которые находят свое отражение в инструкциях и консенсусах, опираясь на них, можно проводить эстетическую коррекцию эффективно и безопасно. Разработка отечественных препаратов ботулотоксина типа A, «Релатокса» и «Миотокса», дала возможность уже на этапе предрегистрационных испытаний провести исследования и включить рекомендации по применению этих препаратов в средней и нижней третях лица и в области шеи. Это является огромным преимуществом российских препаратов ботулотоксина типа А, так как дает возможность врачам-косметологам работать в легальном поле, в соответствии с самыми современными принципами эстетической ботулинотерапии.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Funding. The study had no sponsorship.