Клинический случай обнаружения татуировочного пигмента в сигнальных лимфатических узлах на фоне меланомы

Неуклонный рост татуировок в популяции приводит к увеличению посттатуажных осложнений, которые отличаются полиморфизмом и вариабельностью клинических проявлений. Накопленная база клинических случаев позволила классифицировать осложнения [1]. В настоящее время получены убедительные экспериментальные данные о возможности возникновения не только местных, но и генерализованных процессов, спровоцированных процедурой татуирования [2], что свидетельствует о том, что даже отсутствие жалоб и удовлетворительный вид татуировки не являются основанием для вывода о безопасности татуажа.

В эксперименте доказано вовлечение в патологический процесс и накопление татуировочного пигмента в регионарных лимфатических узлах [3]. Есть единичные публикации об обнаружения гранул красителя в лимфатических узлах [4—6]. В качестве доказательства представляем клинический случай обнаружения татуировочного пигмента в сигнальных лимфатических узлах, резецированных по поводу меланомы туловища.

Цель работы — продемонстрировать возможность распространения татуировочного пигмента в регионарные лимфатические узлы с развитием гранулематозного воспаления.

В июле 2023 г. в ММНКЦ им. С.П. Боткина поступила пациентка П. 48 лет. Из anamnesis morbi: 13.07.2024 обратилась в НМИЦ радиологии с жалобами на увеличение образования на коже левой молочной железы, отмеченное с ноября 2023 г., где ей выполнили тотальную биопсию и провели гистологическое исследование.

Макроскопически: кожный лоскут 0,9×0,6 см, менее чем в 1 мм от края резекции возвышающаяся бляшка, неравномерно пигментированная, чуть асимметричная. Микроскопически: поверхностно распространяющаяся неизъязвленная эпителиоидно-веретеноклеточная пигментная меланома в вертикальной фазе роста. Уровень инвазии по Кларку III. Толщина по Бреслоу 1,2 мм. Определяются две фигуры митоза на 1 мм², перифокальный умеренно выраженный лимфоидный инфильтрат, очаги самопроизвольной резорбции. Опухолевый рост определяется менее чем в 1 мм от края резекции, на фоне пограничного невуса. Край резекции интактен. По результатам исследования установлен диагноз: меланома кожи левой молочной железы (поверхностно распространяющаяся пигментная форма), pT2aN0M0 Ib стадия. Пациентка направлена в онкохирургическое отделение №71 ММНКЦ им. С.П. Боткина, где проведены иссечение рубца и биопсия сигнального узла под ICG-навигацией с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием.

Жалобы при поступлении на образование на коже левой молочной железы.

Anamnesis morbi: со слов пациентки, образование на коже молочной железы было с детства, отметила рост новообразования в ноябре 2023 г. После тотальной биопсии и проведения гистологического иследования поставлен диагноз: поверхностно распространяющаяся неизъязвленная меланома кожи в вертикальной фазе роста, pT2aN0M0 Ib стадия, МКБ-О: C44.5 M-8720/3. Направлена в ММНКЦ им. С.П. Боткина для определения дальнейшей тактики лечения.

Anamnesis vitae: раннее развитие без особенностей, хронические заболевания отрицает, аллергические реакции отрицает, эпидемиологический анамнез не отягощен.

При объективном обследовании. Рост 172 см, масса тела 66 кг, ИМТ 22,3 кг/м², t 36,6°C. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. ЧДД 17 в минуту, АД 122/79 мм рт.ст., ЧСС 67 в минуту, умеренного наполнения, умеренного напряжения. Ритм сердца не нарушен, тоны сердца ясные. Патологии со стороны других органов и систем не выявлено.

Status localis: состояние после эксцизионной биопсии пигментной опухоли левой молочной железы, послеоперационный рубец без признаков рецидива, под левой молочной железой татуировка, выполненная с использованием черного пигмента, давность татуировки 19 лет (рис. 1).

Рис. 1. Зона резекции и послеоперационный рубец после тотальной биопсии, татуировка черным пигментом у пациентки П. 48 лет.

Выполнена операция под эндотрахеальным наркозом: иссечение послеоперационного рубца кожи левой молочной железы с биопсией сигнального аксиллярного лимфатического узла слева под флуоресцентной ICG-навигацией. Макроскопически: боковые и глубокий края резекции кожи без опухолевого роста. Лимфатический узел увеличен в размерах, с черным крапом, очаговые скопления татуировочного пигмента черного цвета (рис. 2).

Рис. 2. Макроскопическое строение левого аксиллярного сигнального лимфатического узла: лимфатический узел увеличен в размерах, с участками черного крапа (очаговое скопление татуировочного пигмента).

Гистологическое исследование: в области послеоперационного рубца лимфоцитарно-макрофагальная инфильтрация с примесью единичных крупных полигональных клеток. Лимфатические узлы с очаговыми скоплениями татуировочного пигмента в синусах и под капсулой, в отдельных участках с признаками гранулематозного воспаления, без опухолевого роста (рис. 3).

Рис. 3. Лимфатический узел типичного строения, без опухолевого роста, с накоплением черного пигмента в синусах и под капсулой.

Окраска гематоксилином и эозином. а — ×40, б — ×100.

Для контроля морфологического исследования проведено дополнительно ИГХ-исследование. В области послеоперационного рубца обнаружены крупные полигональные клетки, позитивны с CD-45, негативны с Melan A, что свидетельствует о лимфогистиоцитарной инфильтрации. Сигнальные лимфатические узлы негативны с Melan A. Диагноз клинический заключительный: поверхностно распространяющаяся неизъязвленная меланома кожи в вертикальной фазе роста, pT2aN0M0 Ib стадия, МКБ-О: C44.5 M-8720/3.

Выполнено оперативное лечение, послеоперационный период протекает без осложнений, в стационарном лечении не нуждается. Выписана на амбулаторное ведение в поликлинику по месту жительства.

Полученные данные коррелируют со сведениями зарубежных исследователей, которые описывают клинические случаи сочетания меланомы и декоративных татуировок, указывая на сложность дифференциальной диагностики увеличенных регионарных узлов, проводимой между метастазами и гранулематозным воспалением вокруг татуировочного пигмента [7—9].

Представленный клинический случай свидетельствует о том, что пигмент, используемый при выполнении татуировок, не только распределяется локально, непосредственно в зоне татуажа, но и распространяется в регионарные лимфатические узлы, что является проявлением скрытых посттатуажных осложнений. При этом пигмент распределяется очаговыми скоплениями, не подвергается фагоцитозу, что является потенциальным риском для развития лимфаденита и гнойно-воспалительных осложнений.

Участие авторов:

Лечащие врачи (подбор пациентов) — Карымов О.Н., Лебединский И.Н., Иконова К.А.

Гистологическая часть — Кулаева Е.М., Калашникова С.А.

Написание текста — Карымов О.Н., Калашникова С.А.

Редактирование — Потекаев Н.Н., Калашникова С.А., Жукова О.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

Attending physicians (selection of patients) — Karymov O.N., Lebedinsky I.N., Ikonova K.A.

The histological part — Kulaeva E.M., Kalashnikova S.A.

Drafting the manuscript — Karymov O.N., Kalashnikova S.A.

Revising the manuscript — Potekaev N.N., Kalashnikova S.A., Zhukova O.V.