Введение

Грибковые поражения околоносовых пазух варьируют от колонизации слизистой оболочки до тяжелых инвазивных процессов, представляющих реальную угрозу для жизни больного.

В первой классификации грибкового риносинусита было предложено разделение на инвазивные и неинвазивные формы заболевания [1].

Международное общество микологии человека и животных классифицировало инвазивные и неинвазивные формы в соответствии с гистологическими признаками. Согласно этой классификации, инвазивные заболевания представлены острым инвазивным (молниеносным), гранулематозным инвазивным и хроническим инвазивным грибковым риносинуситом, тогда как неинвазивные заболевания включают сапрофитную грибковую колонизацию, грибковые тела (fungal balls) и связанный с грибами эозинофильный риносинусит, в том числе аллергический грибковый риносинусит [2]. Международный консенсус подчеркнул, что применяемые ранее термины «мицетома» и «аспергиллема» некорректны, поскольку мицетомой называют скопление грибковых масс в мягких тканях, а грибковые тела в околоносовых пазухах могут быть образованы не только представителями рода Aspergillus, но и другими грибами.

W.J. Fokkens и соавт. [3], адаптируя предложенную ранее классификацию R.D. de Shazo и R.E. Swain [4], выделили грибковые тела в отдельную группу, не исключив возможности перехода этой формы в другие варианты течения заболевания при возникновении вторичного иммунодефицита, вызванного приемом больших доз гормонов, цитостатиков, лучевой терапии, различными тяжелыми заболеваниями [5].

Впоследствии международный согласительный документ EPOS 2020 включил грибковые тела в группу вторичных хронических риносинуситов [6].

В отличие от инвазивных форм, грибковые тела можно лечить с помощью эндоскопической хирургии околоносовых пазух без необходимости дополнительного противогрибковой терапии, и авторы многих исследований сообщают об отсутствии рецидивов грибковых тел в крупных сериях во время последующего наблюдения [7, 8].

Актуальность дальнейших исследований, направленных на более детальное изучение микробиома и микобиома околоносовых пазух, разнообразия взаимодействия грибов с бактериальной микрофлорой и иммунной системой человека и связанных с ним путей развития воспаления подчеркивается многими авторами [9—11].

Цель исследования — изучение патоморфологических изменений в слизистой оболочке околоносовых пазух при наличии в них грибковых тел.

Материал и методы

Были проанализированы результаты гистологического исследования интраоперационного материала, полученного при эндоназальном эндоскопическом вскрытии верхнечелюстных пазух 74 пациентов в возрасте от 26 до 68 лет. Непостоянные клинические проявления хронического риносинусита присутствовали у 56 больных, в то время как у 18 пациентов наличие грибковых тел было обнаружено случайно при выполнении лучевых исследований (спиральная компьютерная томография (СКТ) и магнитно-резонансная томография) по другим показаниям. Продолжительность заболевания составляла от 10 мес до 8 лет.

Диагноз «грибковое тело» устанавливали в соответствии с общепринятыми критериями: рентгенологические признаки наличия в пазухе содержимого неоднородной плотности с гиперденсивными включениями; интраоперационное обнаружение бесструктурных казеозных масс в пазухе; выявление грибов при микроскопическом исследовании нативных препаратов содержимого пазухи при окраске по Романовскому—Гимзе и калькофлюором белым и при посеве на элективные среды; обнаружение конгломератов грибковых гиф при гистологическом исследовании содержимого пазухи; отсутствие гистологических признаков грибковой инвазии в слизистую оболочку, кровеносные сосуды или подлежащую кость [7, 12, 13]. В исследовании не рассматривали случаи с одонтогенными факторами формирования грибковых тел (наличие эндодонтических вмешательств в анамнезе, травматичного удаления зубов, пломбировочного материала в пазухе).

Гистологическому исследованию подвергали содержимое пазух и биоптаты слизистой оболочки пазух из локусов прилегания грибковых тел. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином и по Романовскому—Гимзе.

Результаты и обсуждение

При гистологическом исследовании казеозного содержимого оперированных пазух были обнаружены агломерации грибковых гиф, прилегающих к слизистой оболочке пазухи, но отделенных от нее щелевидным пространством, которое было заполнено скоплением лимфо-макрофагальных клеток. Агломерации грибковых гиф, формирующих грибковое тело, содержали мицелий разной степени зрелости. В толще дегенерирующего мицелия нередко обнаруживались колонии микроорганизмов, а также, в единичных случаях, кальцификаты (рис. 1 а, б).

Рис. 1. Результат гистологического исследования казеозного содержимого оперированных пазух.

а — лейкоцитарный инфильтрат вокруг дегенерирующего фрагмента грибкового тела; б — дегенерация мицелия. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. ×400.

Клеточная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки отражала разную степень хронического воспаления (от минимальной выраженности воспалительной реакции до развития фиброза) и была представлена лимфо-макрофагальными клетками с участием полиморфноядерных лейкоцитов, плазматических клеток (рис. 2 а) и значительного количества эозинофилов (см. рис. 2 б).

Рис. 2. Гистопатологическое подтверждение наличие воспалительной реакции в слизистой оболочке пазухи.

а — преимущественно лимфо-макрофагальная инфильтрация; б — преобладание эозинофилов. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. ×400.

В 9 образцах слизистой оболочки были отмечены признаки локального отека слизистой оболочки, что может быть связано с начальной стадией формирования полипов. Следует отметить, что в одном препарате были обнаружены субэпителиально расположенные гифы без ангиоинвазии.

Грибковые тела могут длительно оставаться бессимптомными и обнаруживаться случайно, например при проведении компьютерной томографии околоносовых пазух перед дентальной имплантацией или при возникновении осложнений [14].

Однако, как показали результаты настоящего исследования, даже в тех случаях, когда грибковое тело длительно не проявляет себя клинически и было обнаружено случайно, в слизистой оболочке пазухи присутствуют патоморфологические признаки хронического воспаления. О наличии хронического воспаления свидетельствует и описанное ранее ремоделирование стенок околоносовых пазух при неинвазивном микозе [15]. Поскольку из исследования были исключены больные с возможными одонтогенными факторами, это воспаление обусловлено именно наличием грибкового тела.

У большинства больных, включенных в исследование, по данным СКТ отмечено присутствие характерных для грибковых тел гиперденсивных включений, которые являются результатом дистрофической кальцификации в виде накопления солей кальция. Для формирования кальцификата необходимо наличие экзогенного или эндогенного центра (ядра) кальцификации. В исследуемых случаях центрами кальцификации, очевидно, являлись участки дегенерирующего мицелия грибов. Возможность такого механизма формирования кальцификатов была доказана при микроскопическом исследовании декальцифицированных антролитов, при котором были обнаружены гифы грибов [16]. Помимо ядра кальцификации, для формирования антролитов необходимо наличие хронического воспаления, которое ведет к нарушению мукоцилиарного транспорта, вызывает повышение pH содержимого пазухи и изменяет его минеральный состав. Признаки хронического воспаления также были выявлены в настоящем исследовании.

При диагностике грибковых синуситов инвазивность является важнейшим фактором, определяющим способ лечения и исход заболевания. Одним из диагностических критериев грибковых тел является отсутствие гистологических признаков грибковой инвазии в слизистую оболочку, кровеносные сосуды или нижележащую кость. Однако у одного из пациентов при гистологическом исследовании выявлено локальное проникновение грибковых гиф субэпителиально, без инвазии в сосуды. В доступной литературе были найдены 2 подобных сообщения. Так, M.Y. Seo и соавт. [17], проанализировав результаты гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки пазух 372 больных с грибковыми телами разной локализации, обнаружили грибковую инвазию в слизистую оболочку у 13 (3,49%) пациентов. В этих случаях не наблюдалось ангиоинвазии, характерной для глубоких микозов. Тем не менее авторы предположили, что подобные формы грибковой инфекции следует отнести к новому (микроинвазивному) подтипу грибковых риносинуситов.

Несколько ранее H. Paknezhad и соавт. [18] сообщили о другой промежуточной между неинвазивной и инвазивной форме микоза и предложили выделить «преинвазивный» подтип грибкового синусита. Авторы представили описание 2 больных, оперированных по поводу грибковых тел клиновидных пазух, один из которых был иммунокомпрометированным. При гистологическом исследовании интраоперационных биоптатов в обоих случаях было отмечено распространение грибковых гиф за пределы подслизистого слоя без ангиоинвазии. Эти пациенты были успешно вылечены с помощью эндоназальных эндоскопических хирургических вмешательств и коротких курсов противогрибковой терапии. Еще один случай субмукозного обнаружения грибковых гиф у больного с грибковым телом описан D. Senocak и A. Kaur [19].

Субэпителиальное распространение грибов, как в настоящем исследовании и в наблюдениях M.Y. Seo и соавт. [17], а также субмукозное проникновение грибковых гиф [18] являются подтверждением возможности трансформации неинвазивных форм грибковых заболеваний околоносовых пазух в инвазивные.

Заключение

Грибковые тела околоносовых пазух вызывают развитие хронического воспаления в слизистой оболочке даже при бессимптомном течении заболевания и подлежат хирургическому лечению ввиду возможности их трансформации в инвазивные формы микозов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Бойко Н.В.

Сбор и обработка материала — Бойко Н.В., Статешная П.А.

Написание текста — Бойко Н.В., Статешная П.А.

Редактирование — Бойко Н.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.