Введение

Длительное и успешное применение изотретиноина в дерматологии для лечения акне привело к тому, что у пациентов во время терапии наблюдали регресс клинических проявлений не только акне, но и других дерматозов, которые часто сочетаются с данной патологией. Вопрос о возможности применения системного изотретиноина не только для лечения акне становится реальностью практической работы врача-дерматолога [1–3]. В литературе все чаще поднимается вопрос о необходимости дифференциальной диагностики акне и фолликулита, так как в последнее время отмечается тенденция к клинической постановке диагноза «акне» во всех случаях так называемых акнеподобных высыпаний [4].

Анализируя собственный клинический опыт, мы подобрали клинические наблюдения, иллюстрирующие необходимость проведения дополнительных обследований пациентам с акнеподобными клиническими проявлениями, а также эффективность изотретиноина Lidose (Акнекутан) не только при акне, но и при других дерматозах. Форма изотретиноина Lidose позволяет уменьшить общую суточную и кумулятивную дозу изотретиноина при сохранении его эффективности, поэтому наиболее часто используется авторами статьи.

Клинические наблюдения

Первый клинический случай демонстрирует эффект терапии у пациента с фолликулярной тетрадой (синдром фолликулярной окклюзии), которая включает конглобатные акне, абсцедирующий подрывающий перифолликулит, инверсные акне, пилонидальную кисту.

Пациент 1, 24 года, обратился с жалобами на высыпания на коже лица, туловища, крупных складок и половых органов. Считает себя больным с 14 лет, когда появилось гнойное отделяемое в области копчика и диагностирована пилонидальная киста вследствие асбцедирования эпителиального копчикового хода. После этого начали появляться высыпания на коже подмышечных и паховых областей, лица, туловища. Периодически бывают выраженные инфильтративные изменения в области высыпаний. Лечение получал нерегулярно, в анамнезе несколько курсов приема системных антибиотиков (продолжительностью до 3 нед) и применение 4 года назад системно изотретиноина с большими перерывами между приемом разовых доз в течение года.

Какие-либо соматические заболевания отрицает. На момент обращения общий анализ крови, биохимический анализ крови в норме. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости не выявило патологических изменений. В 22 года однократно отмечено повышение уровня пролактина до 765 мкМЕ/мл с нормализацией показателя в 24 года, в то же время повышение количества АСЛ-О до 524 ед/мл (норма до 116 ед/мл), СРБ 30,3 г/л. В посеве отделяемого пустул на коже выявлен рост Staphylococcus capitis.

Наследственность отягощена по акне — у матери, возраст которой на момент обращения составлял 42 года, с 14 лет акне средней степени тяжести.

Процесс на коже носил распространенный характер, представлен глубокими узловыми высыпаниями в области лица, груди, спины, подмышечных и паховых складок, мошонки (рис. 1, а, в), а также отеком и эритемой кожи в копчиковой области (см. рис. 1, б). Из свищевых отверстий в крупных складках и копчиковой области выделялся гной. Диаметр очагов инфильтрации достигал 4.

Рис. 1. Пациент 1 до начала терапии.

а — кожа спины, б — кожа в области пилонидальной кисты, в — кожа мошонки.

У пациента диагностирован синдром фолликулярной окклюзии. Пациент начал получать терапию препаратом Акнекутан (изотретиноин Lidose) в низкой дозе — 0,23 мг/кг массы тела. На начало лечения наблюдалась небольшая реакция обострения, которая не требовала коррекции курса, при достижении дозы 10 мг/кг массы тела начали вскрываться крупные узловые элементы, уменьшились болезненность и воспаление. При наборе дозы 45 мг/кг массы тела отмечено значительное улучшение, воспалительные элементы практически регрессировали, сохранялись рубцы на месте предшествующих высыпаний (рис. 2). Рекомендовано продолжить терапию до набора минимальной курсовой дозы не менее 100 мг/кг массы тела, но на прием пациент больше не обращался.

Рис. 2. Пациент 1 на фоне терапии (полученная доза изотретиноина Lidose 45 мг/кг массы тела).

а — кожа спины, б — кожа мошонки, в — кожа в области пилонидальной кисты.

Не только выраженные воспалительные изменения кожи являются поводом обращения к дерматологу. Пациент 2, 33 года, обратился с жалобами на периодическое появление высыпаний на коже предплечий, туловища, ягодиц. Первые элементы появились около 3 лет назад, проходили самостоятельно в течение месяца, после разрешения элементов на коже оставался рубец. Высыпания появлялись вспышками. Пациент получал лечение и обследование с диагнозом «фурункулез» у дерматолога, гастроэнтеролога. Из анамнеза обращали на себя внимание рецидивирующее течение баланопостита в течение года (через год после начала заболевания кожи) при отсутствии диагностированных ИППП, несмотря на многократные обследования, впервые диагностированный описторхоз (обнаружен также после многократных дуоденальных зондирований с целью «выявления причины появления фурункулов»), после лечения которого бильтрицидом наблюдалось резкое ухудшение состояния кожи, а также субфебрильная температура в течение 6 мес, которая самостоятельно регрессировала за 3 мес до обращения. В посеве из очагов на коже обнаружен Staphylococcus aureus, пациент получил несколько курсов системной и местной антибиотикотерапии.

На момент осмотра общий анализ крови, биохимический анализ крови в пределах нормальных значений.

При осмотре на коже туловища, предплечий, ягодиц определялись папулы с пузырьком диаметром до 1 мм на поверхности, расположенные вокруг волосяных фолликулов, экскориированные папулезные элементы (рис. 3, а, б). При проведении дерматоскопии отчетливо определялась приуроченность элементов к волосяному фолликулу (см. рис. 3, в, г), а также формирование тонкого «фарфорового» рубчика на месте предшествующих элементов.

Рис. 3. Пациент 2 до начала терапии.

а — кожа предплечья, б — кожа спины, в — дерматоскопическая картина перифолликулярной пустулы на коже спины, г — дерматоскопическая картина перифолликулярного элемента на коже спины.

С учетом несоответствия данных предшествующего анамнеза и клинической картины произведена диагностическая биопсия свежего не экскориированного элемента. В эпидермисе выявлены неравномерная гиперплазия, гиперкератоз и очаговый паракератоз, в дерме — воспалительная инфильтрация из мононуклеаров с примесью нейтрофилов, в основном вокруг волосяных фолликулов и периваскулярно. Встречались очаговые инфильтраты с преобладанием целых и распадающихся нейтрофилов в интерстиции и вокруг мелких сосудов. В серийных срезах скопления нейтрофилов обнаружены в содержимом расширенных просветов волосяных фолликулов вместе со скоплениями кератина, зернистыми базофильными коккоподобными структурами. Истончение латеральных стенок волосяных фолликулов. Вблизи одного волосяного фолликула и в окружающих тканях гранулематозная реакция в виде скоплений гигантских клеток инородных тел. Заключение: гранулематозный фолликулит с вторичным инфицированием и реактивным очаговым дерматитом.

Пациент начал лечение препаратом Акнекутан в дозе 0,25 мг/кг массы тела ежедневно в течение 3 мес, со второго месяца лечения новые высыпания стали возникать значительно реже и меньших размеров. Дозу изотретиноина снижали каждые 3 мес — после ежедневного применения перешли на терапию через день, 3 мес, затем 2 раза в неделю, 3 мес, и 1 раз в неделю, 3 мес. На протяжении последних 6 мес лечения новых высыпаний не было, на коже сохранялись рубцы после предшествующих высыпаний (рис. 4). В последующие 3 года наблюдения рецидивов заболевания не отмечено.

Рис. 4. Пациент 2 на фоне терапии.

а — кожа предплечья, б — дерматоскопическая картина рубцов на месте предшествующих высыпаний на коже предплечья.

Третий пример также показывает эффективность системного изотретиноина при заболеваниях, связанных с волосянными фолликулами на коже туловища. Пациентка 3, 31 год, обратилась с жалобами на зудящие высыпания на коже спины, которые появлялись на протяжении 3 лет, начало высыпаний во время 3-й беременности. При обращении к дерматологу получала лечение по поводу «опоясывающего герпеса» и «аллергического контактного дерматита» без положительного эффекта. При осмотре на коже спины очаг эритемы с небольшим шелушением, справа сгруппированные экскориированные папулы с эрозиями округлой формы диаметром до 3 мм (рис. 5, а). При дерматоскопии очагов обращали на себя внимание однотипные округлые желтого цвета области диаметром до 0,5 мм, окруженные эритемой (см. рис. 5, б). Биопсия кожи показала признаки активного перифолликулита (см рис. 5, в). Назначен препарат Акнекутан в дозе 0,25 мг/кг массы тела, улучшение состояния началось с первого месяца лечения, через 3 мес на коже спины сохранялись рубцы на месте высыпаний (рис. 6). Рекомендовано постепенно снижать дозу препарата, больше на приемы пациентка не приходила.

Рис. 5. Пациентка 3 до начала терапии.

а — кожа спины, б — дерматоскопическая картина очага высыпаний на коже спины, в — биоптат кожи спины (окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100).

Рис. 6. Пациентка 3 через 3 мес терапии, кожа спины.

Клинические ситуации, когда воспаление волосяных фолликулов неободимо дифференцировать от других состояний, не является редкой ситуацией. В таких случаях необходимо оценивать общую картину заболевания — распространенность процесса, зачастую первым ключом к дифференциальной диагностике заболеваний являются результаты дерматоскопии. Клинический пример пациента 4, 22 года, который обратился на прием с жалобами на высыпания на коже голеней и туловища. Высыпания начались с кожи голеней, их появление пациент связывал с использованием спортивной защиты, но после прекращения контакта высыпания продолжали распространяться. Применение комбинированных топических ГКС, содержащих бетаметазон, гентамицин, клотримазол, короткими курсами приводило к улучшению, но не предупреждало развитие обострений.

При осмотре процесс носил распространенный характер, на коже туловища, верхних и нижних конечностей располагались множественные экскориированные фолликулярные пустулы (рис. 7, а), геморрагические корки в области более ранних элементов. На коже спины высыпания чередовались с элементами акне (см. рис. 7, б), что затрудняло диагностику, так как было неободимо дифференцировать наличие двух дерматозов. При дерматоскопии определяли фолликулярные пустулы, корки на месте предшествующих пустул и закрученные в кольца пушковые волосы на участках воспаления (см. рис. 7, в—д). Гистологически обнаружены изменения волосяного фолликула с умеренным расширением и минимальным гиперкератозом в устье фолликула в сочетании с укрупненными дольками сальных желез, что не противоречило клинической картине заболевания. Пациент не получал лечение на протяжении 2 лет, клиническая картина сохранялась практически без динамики. На начало лечения изотретиноином Lidose (Акнекутан) в дозе 0,33 мг/кг массы тела через 2 нед наблюдали реакцию обострения акне, затем состояние стабилизировалось и при достижении дозы 16 мг/кг массы тела новые высыпания (как акне, так и фолликулита) не появлялись уже около 1 мес (рис. 8). Рекомендовано продолжить терапию.

Рис. 7. Пациент 4 до начала терапии.

а — кожа голени, б — кожа спины, в — дерматоскопическая картина элемента на коже голени, г — дерматоскопическая картина элемента на коже спины, д — дерматоскопическая картина кожи спины.

Рис. 8. Пациент 4 на фоне терапии.

а — кожа спины, б — кожа голеней.

Применение системного изотретиноина возможно не только при заболеваниях сально-волосяного фолликула, но и при других дерматозах. Пациент 5, 45 лет, обратился с жалобами на высыпания на коже спины на протяжении 15 лет. Обращался регулярно к дерматологу, каждый раз были разные диагнозы и лечение, но обострения продолжались.

Ананмез жизни: работает строителем, периодически работа на улице. Из хронических заболеваний гипертоническая болезнь с 41 года, инсульт в 43 года, ГЭРБ, эритематозная гастропатия, эрозии луковицы двенадцатипертсной кишки. В детстве бронхиальная астма. Общий анализ крови, биохимический анализ крови, УЗИ органов брюшной полости — без патологии.

При осмотре на коже спины пятна эритемы с мелкими фолликулярными однотипными пустулами на поверхности, которые отчетливо визуализируются при дерматоскопии (рис. 9, а, б). Гистологическое исследование выявило формирование супрабазальных акантолитических щелей в толще эпидермиса, что явилось основанием для диагностики болезни Гровера (см. рис. 9, в). Назначенная терапия Акнекутаном в дозе 0,2 мг/кг массы тела на протяжении 3 мес привела к разрешению большинства высыпаний и уменьшению их появления (рис. 10).

Рис. 9. Пациент 5 до начала терапии.

а — кожа спины, б — дерматоскопическая картина кожи спины, в — биоптат кожи спины (окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100).

Рис. 10. Пациент 5 на фоне терапии, кожа спины.

Таким образом, приведенные клинические случаи демонстрируют необходимость изменения тактики ведения пациентов с дерматозами, клинически проявляющимися фолликулярными пустулами и акнеподобными элементами. Проведение дифференциальной диагностики должно включать дерматоскопическое и гистологическое исследование, а добавление в схему терапии малых доз изотретиноина приводит к быстрому и выраженному клиническому эффекту, что не было достигнуто другими курсами предшествующей терапии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.Г. Сергеева

Сбор и обработка материала — И.Г. Сергеева, Н.В. Юрина

Написание текста — И.Г. Сергеева

Редактирование — И.Г. Сергеева

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study: Sergeeva I.G.

Collecting and interpreting the data: Sergeeva I.G., Yurina N.V.

Drafting the manuscript: Sergeeva I.G.

Revising the manuscript: Sergeeva I.G.