Введение

Изучение состояния здоровья населения, особенно детского возраста, клинических особенностей проявлений болезней и оказание медицинской помощи вызывает интерес исследователей [1], представляя одну из приоритетных задач организации здравоохранения [2, 3]. Заболеваемость и ее уровень можно считать одним из критериев оценки социального благополучия общества [4]. В структуре заболеваемости детей болезни кожи и подкожной клетчатки занимают одну из ведущих позиций [5, 6]. При этом ежегодно наблюдается рост доли атопического дерматита (АД) [7]. АД относят к мультифакторным заболеваниям, влияющим на качество жизни пациентов [8], в развитии которого важна роль наследственной предрасположенности, аллергических и иммунологических факторов [9, 10]. Заболевание начинается преимущественно в грудном и раннем возрасте, приобретая в последующем хроническое течение [11], и существенно снижает качество жизни детей. Тяжелые формы заболевания сопровождаются мучительным зудом, нарушением сна, косметическими дефектами, что особенно значимо для детей в возрасте 13–17 лет [12]. Вопросы эпидемиологии, патогенеза, факторов риска развития АД у детей постоянно изучаются, появляются новые сведения [11–13]. Исследование особенностей тяжелого течения АД у детей к возрасту 13–17 лет требуют дальнейшего изучения.

Цель исследования — изучить причины манифестации и особенности тяжелого течения АД у детей в возрасте 13–17 лет.

Материал и методы

Проведен анализ причин манифестации, особенностей течения, клинических проявлений АД у 350 детей в возрасте 13–17 лет (группа наблюдения). Обследование и анкетирование детей с АД в возрасте 13–17 лет и их родителей проведено в период стационарного и амбулаторного лечения в Республиканской детской клинической больнице и Республиканском кожно-венерологическом диспансере МЗ УР. Группу сравнения составили 350 детей в возрасте 13–17 лет, I–II группы здоровья, без аллергических заболеваний. Набор в группу сравнения провели в 3 общеобразовательных школах Ижевска (№64, 74, 76). Сведения об анамнезе заболевания детей группы наблюдения получены при анализе медицинской документации (форма №025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного», форма 003/у «Медицинская карта стационарного больного»), а также путем интервьюирования и анкетного опроса пациентов и их родителей. Анкета содержала 12 вопросов, касающихся питания детей, социально-гигиенических и семейных факторов. В группе наблюдения мальчики составили 46% (n=161), девочки — 54% (n=189), в группе сравнения — соответственно 48% (n=168) и 52% (n=182). В группе наблюдения 71,4% (n=250) детей проживали в городе, 28,6% (n=100) — в сельской местности, в группе сравнения — соответственно 73,7% (n=258) и 26,2% (n=92).

Тяжесть и характер клинических проявлений АД оценивали с использованием индекса SCORAD. Распределение пациентов на группы в зависимости от степени тяжести течения заболевания проведено на основании значений индекса SCORAD, частоты и тяжести обострений в течение года. У детей в возрасте 13–17 лет с легкой степенью тяжести течения АД кожный процесс чаще носил ограниченный, реже — распространенный характер, с низкой или умеренной воспалительной активностью, значениями индекса SCORAD до 20±5 баллов, с легкими и редкими (до 2 раз в год) обострениями, со среднетяжелым течением — характеризовался преимущественно распространенной формой, умеренной и сильной воспалительной активностью, значениями индекса SCORAD от 20±5 до 40±5 баллов, обострениями до 4 раз в год, с тяжелым течением — распространенным и диффузным кожным поражением, высокой воспалительной активностью, значениями индекса SCORAD более 40 баллов, обострениями более 4 раз в год, непрерывно-рецидивирующим течением. Применяли аналитический, статистический методы исследования, а также метод текущего наблюдения. При анализе первичного материала использовали электронные таблицы Microsoft Excel 2007, а также пакет статистических программ Statistica10. Для статистической обработки данных использовали принятые в доказательной медицине параметрические методы (M — среднее значение, m — стандартная ошибка среднего значения, t-критерий Стьюдента, r — коэффициент корреляции Пирсона). Статистически значимыми считались различия при p<0,05.

Результаты и обсуждение

В период обследования все дети находились в состоянии обострения заболевания, преимущественно в фазе выраженных клинических проявлений. Локализованные проявления на кожных покровах (площадь поражения кожи менее 10%) выявлены у 24,5% детей, распространенный процесс (площадь поражения 10–50%) — у 53,1%, диффузный кожный процесс (площадь поражения более 50%) — у 22,4%.

Индекс SCORAD при легком течении АД составил 18,1±4,9 балла, при среднетяжелом — 39,2±0,1 балла, при тяжелом — 77,5±3,7 балла (табл. 1). Индекс SCORAD при среднетяжелом течении заболевания был выше, чем при легком в 2,1 раза, при тяжелом — выше в 4,1 раза по сравнению с легким течением заболевания.

Таблица 1. Индекс SCORAD у детей в возрасте 13–17 лет с атопическим дерматитом в период обострения заболевания (M±m)

Примечание. Здесь и в табл. 2–5: I — легкая, II — средняя, III — тяжелая степень тяжести АД; M — среднее значение, m — стандартная ошибка среднего значения; pI–II — достоверность различий показателей детей с легким и среднетяжелым течением АД, pI–III — достоверность различий показателей детей с легким и тяжелым течением АД, pII–III — достоверность различий показателей детей со среднетяжелым и тяжелым течением АД.

Площадь поражения кожных покровов у детей в возрасте 13–17 лет с легким течением АД составила от 5% с локализованной формой до 15% с распространенной формой, при среднетяжелом — соответственно от 9 до 50%, при тяжелом — от 63,0 до 94,5% (табл. 2). Получены достоверные различия площади поражения при тяжелом течении АД по сравнению с легким (p<0,001) и среднетяжелым (p<0,001) течением.

Таблица 2. Значения составляющих индекса SCORAD у детей в возрасте 13–17 лет с различной степенью тяжести течения атопического дерматита (M±m)

Интенсивность клинических симптомов при легкой степени составила от 3 до 5 баллов, на коже отмечались очаги лихенизации, полиморфной сыпи и сухости, при средней степени тяжести — от 8 до 10 баллов, при тяжелой — от 11 до 15 баллов. Изменения характеризовались выраженной сухостью кожных покровов, наличием очагов инфильтрации, эритемы, экскориаций, корок, экссудации. Все указанные изменения были более выражены при обострении тяжелой степени.

Субъективные ощущения (зуд и нарушение сна) дети с легкой степенью тяжести АД оценивали от 1 до 6 баллов, со средней степенью тяжести — от 3 до 6 баллов (p>0,05). Зуд и нарушение сна дети с тяжелым обострением АД оценивали от 10 до 19 баллов, средний показатель составил 14,7±0,4 балла, превысив данные средней степени тяжести течения болезни в 3,3 раза (p<0,02).

При обострении АД легкой и средней степени тяжести у детей в возрасте 13–17 лет по площади поражения (p>0,05) и субъективным ощущениям (p>0,05), составляющих шкалы SCORAD, различий не получено. Вместе с тем степень выраженности симптомов при обострении средней тяжести была достоверно выше, чем при легкой степени тяжести (p<0,001). Значения шкалы SCORAD у детей с АД (площадь поражения, степень выраженности симптомов, субъективные ощущения) при тяжелом обострении заболевания были достоверно выше, чем при среднетяжелом.

У 67,4% детей заболевание дебютировало в течение первого года жизни. Показатели ранней манифестации были выше при среднетяжелом и тяжелом течении АД, чем при легком (28,1, 66,7, 100% соответственно степени тяжести течения). На первом году жизни ребенка заболевание дебютировало в основном с 3 до 6 мес, реже до 3 мес и во втором полугодии жизни. Манифестацию АД в возрасте 1–3 года наблюдали у 14,3% детей, после 5-летнего возраста — у 18,3%. Поздняя манифестация АД зарегистрирована в группе пациентов с легким течением заболевания и преимущественно с ограниченной формой поражения кожи. Полученные данные свидетельствуют о наличии связи между возрастом дебюта заболевания и тяжестью течения АД. Чем раньше манифестирует АД, тем чаще формируется тяжелое течение заболевания (r= –0,37, p<0,001).

Первые симптомы заболевания на первом году жизни возникали у детей преимущественно после введения прикормов, нарушения гипоаллергенной диеты матери, кормящей грудным молоком. Реже появление первых симптомов АД происходило на фоне переносимых ребенком острых заболеваний, профилактических прививок. У детей старше 1 года основными причинами появления клинических симптомов АД родители отмечали алиментарный фактор, проведение профилактических прививок, прием лекарственных препаратов.

Отягощенная наследственность по заболеваниям аллергической природы выявлена у 69,4% детей с АД, что достоверно выше по сравнению с группой детей без аллергических заболеваний (19,1%) (p<0,001). Доля детей в возрасте 13–17 лет с отягощенной наследственностью по аллергическим заболеваниям была выше при тяжелом течении заболевания, чем при среднетяжелом и легком (56,0, 59,5, 93,5% соответственно степени тяжести течения АД). Выявлена прямая связь между отягощенной наследственностью по аллергическим заболеваниям и тяжестью течения АД (r=0,33, p<0,001).

Показатель распространенности грудного вскармливания у детей группы наблюдения был значительно ниже, чем в группе сравнения. Ретроспективный анализ свидетельствует, что детей с АД, находившихся на грудном вскармливании непродолжительное время (до 1 мес) либо не получавших грудное вскармливание, больше среди детей с тяжелым течением заболевания, чем среди детей со средней и легкой степенями тяжести (15,7, 14,7, 38,7% соответственно степени тяжести течения АД). Детей, находившихся на грудном вскармливании до 6 мес и более, в группе детей с легким течением заболевания было больше (66,3%), чем в группе с тяжелым течением (51,4%). Выявлена обратная связь малой продолжительности грудного вскармливания и тяжелого течения АД (r= –0,7, p<0,001).

На первом году жизни каждый третий ребенок группы наблюдения находился на искусственном вскармливании (35,7%). Искусственное вскармливание проводилось преимущественно адаптированными молочными смесями, реже — профилактическими или лечебными смесями на основе частичного или полного гидролиза белка. Лечебные смеси при искусственном вскармливании использовали чаще у детей со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания, чем у детей с легким течением (19,1, 35,3, 39,7% соответственно степени тяжести течения АД).

Анализ перенесенных заболеваний детьми с АД за 10 лет выявил высокую частоту острых заболеваний, таких как ОРВИ, инфекционные энтероколиты вирусной и бактериальной этиологии, инфекции мочевыводящих путей (табл. 3). В группе детей с тяжелым течением АД число часто переносивших ОРВИ за указанный период было достоверно выше, чем в группе с легким и среднетяжелым течением АД (p<0,001 и p<0,001 соответственно). Острые энтероколиты различной этиологии за указанный период чаще диагностировали у детей со среднетяжелым течением АД, чем у детей с легким течением (p<0,05), и с тяжелой степенью, чем у детей с легкой и средней степенью АД (p<0,001 и p<0,05).

Таблица 3. Заболевания, перенесенные детьми с атопическим дерматитом к возрасту 13–17 лет за последние 10 лет

Примечание. * — p<0,05, **** — p<0,001.

Пиогенные осложнения на коже детей с АД (пиодермия, фурункулы, панариции) чаще переносили дети с тяжелым течением заболевания, чем дети с легким и среднетяжелым течением. За период наблюдения со времени постановки диагноза более чем у 30% детей с легким и среднетяжелым течением и у 70% детей с тяжелым течением АД регистрировали инфекционные осложнения на коже.

Высокая частота инфекционной патологии у детей с АД являлась показанием для назначения антибактериальной терапии. Показатель назначения первого курса антибактериальной терапии на первом году жизни у детей с тяжелым течением АД выше по сравнению с таковым у детей с легким и среднетяжелым течением заболевания (51,7, 64,0, 73,9% соответственно). Неоднократно курсы антибактериальной терапии на первом году жизни достоверно чаще получали дети с тяжелым течением АД (67,7%) по сравнению с пациентами с легким (36,0%, p<0,001) и среднетяжелым (45,2%, p<0,001) течением. На втором году жизни впервые антибактериальную терапию дети с АД получали реже по сравнению с первым годом (64,0 и 33,7% соответственно). На третьем году жизни впервые получили антибактериальную терапию 4,5, 2,7 и 0% детей соответственно тяжести течения АД. Выявлена связь между ранним и частым использованием системной антибактериальной терапии и тяжелым течением АД (r= –0,5, p<0,001). Анализ течения АД за 10 лет показал, что к возрасту 13–17 лет все дети с АД неоднократно получали курсы антибактериальной терапии. В группе сравнения не получали антибактериальную терапию 2,6% детей к этому возрасту. Обращает внимание рост частоты назначения антибактериальной терапии у детей группы сравнения в раннем возрасте (в возрасте 1 год 9,7%, в 2 года 16,3%, в 3 года 71,4%). Данная ситуация связана с началом посещения детьми группы сравнения детских дошкольных учреждений и ростом заболеваемости.

Проведенный анализ выявил значительный уровень острых инфекционных заболеваний у детей с АД. У детей с тяжелым течением АД частота ОРВИ, инфекционных энтероколитов, инфекций мочевыводящих путей, пиогенных осложнений основного заболевания значительно выше по сравнению с пациентами с легким и среднетяжелым течением заболевания. Перенесенные острые заболевания, осложнения АД, а также высокая медикаментозная нагрузка явились факторами дополнительной сенсибилизации.

Проведен анализ частоты обострений АД у детей со времени постановки на диспансерный учет до 13–17 лет (табл. 4). При легком течении АД частота обострений не превышала 1–2 раз в год, при среднетяжелом — от 2 до 4 раз в год. Частые обострения (более 4 раз в год) отмечены у 73,9% детей с тяжелым течением АД. Сезонные (зима, весна) обострения АД регистрировали в основном у пациентов с легким и среднетяжелым течением заболевания. У детей с тяжелым течением АД сезонность обострений заболевания регистрировали реже. У части детей заболевание протекало без ремиссий.

Таблица 4. Частота обострений атопического дерматита у детей в возрасте 13–17 лет за последние 10 лет

Примечание. *** — p<0,01, **** — p<0,001.

Среди причин, провоцирующих обострение заболевания, дети в возрасте 13–17 лет и их родители в анкете чаще указывали на нарушения диеты (77,6%), психоэмоциональные нагрузки (82,7%), контакт с бытовыми, пыльцевыми аллергенами (84,7%), реже — на переносимые инфекционные заболевания (23,5%), прием лекарственных средств (17,3%), профилактические прививки (9,1%). В анкетах также указали, что чаще обострение вызывает сочетание 2 факторов и более.

При обследовании детей, страдающих АД, в возрасте 13–17 лет выявлены особенности клинических проявлений заболевания (табл. 5). Кожные покровы характеризовались наличием очагов хронического воспаления с преобладанием процессов инфильтрации, шелушения и лихенизации. В клинической симптоматике АД при легком и среднетяжелом течении преобладали сухость кожных покровов (56,2 и 90,7%), лихенизация (79,8 и 90,7%), экскориации (59,6 и 76,0%), шелушение кожных покровов (23,9 и 36,0%), папулезная сыпь (12,4 и 21,3%). Участки пигментации отмечены у 30,7% пациентов при средней степени тяжести течения АД.

Таблица 5. Клинические проявления кожного процесса у детей с атопическим дерматитом в возрасте 13–17 лет

У всех детей с тяжелым течением заболевания в период обострения на кожных покровах отмечались сухость, шелушение, папулезные высыпания, лихенизация, экскориации, участки гиперемии и инфильтрации. Реже наблюдались явления экссудации на коже (38,7%). Интенсивность кожных проявлений при тяжелом течении заболевания у детей в возрасте 13–17 лет была достоверно выше, чем при легком и среднетяжелом течении.

Увеличение размеров и количества лимфатических узлов выявлено нами у 90,3% пациентов с тяжелой и у 26,0% пациентов со среднетяжелой степенью АД. Признаков лимфаденопатии у пациентов с легким течением заболевания не наблюдали.

Легкое течение заболевания у большей части детей в возрасте 13–17 лет сопровождалось поражением ограниченных участков кожи, тяжелое — распространенной формой или диссеминированным кожным процессом.

В настоящее время достаточно широко изучены эпидемиология, патогенез и факторы риска развития АД у детей, известны немногочисленные данные о сочетании генетической детерминированности и влияния средовых условий на манифестацию заболевания [12–14]. Результаты нашего исследования не противоречат данным других авторов о наличии возрастных клинических особенностей заболевания [12, 14].

Текущее наблюдение за исследуемой группой детей позволило выявить связь между возрастом, в котором произошел дебют заболевания, продолжительностью грудного вскармливания, частотой инфекционных заболеваний, возрастом назначения первого курса системной антибактериальной терапии, частотой таких курсов и тяжестью АД у детей в возрасте 13–17 лет. Кроме того, установлены наиболее частые причины, вызывающие обострение заболевания у детей указанной возрастной категории — это контакт с бытовыми и пыльцевыми аллергенами, психоэмоциональные нагрузки и нарушения диеты.

Заключение

Установлено, что АД у большинства обследованных детей манифестировал в грудном возрасте. При ранней манифестации (в первые 6 мес жизни ребенка) развивалось более тяжелое течение АД, в то время как во втором полугодии жизни и после года — легкое и среднетяжелое течение.

Интервьюирование и анкетный опрос среди родителей показали, что основными причинами первых проявлений АД у детей являлись прикормы, вводимые детям на первом году жизни, и нарушения гипоаллергенной диеты матерями в период грудного вскармливания. Причинами более позднего начала заболевания являлись профилактические прививки, лекарственная аллергия.

Сформировавшееся тяжелое течение АД у детей к возрасту 13–17 лет характеризовалось ранней манифестацией заболевания, низким показателем грудного вскармливания, высокими показателями инфекционной заболеваемости, частым применением антибактериальной терапии начиная с первого года жизни. Клинические проявления АД в возрасте 13–17 лет зависели от тяжести течения, отражали хронический процесс, являлись значимым косметическим дефектом для ребенка.

Результаты исследования свидетельствуют о необходимости повышения информированности будущих и молодых родителей о причинах развития АД у детей, а также о факторах, способствующих формированию тяжелых форм заболевания к возрасту 13–17 лет. Формирование различного по степени тяжести течения заболевания отражает необходимость своевременного обследования детей с привлечением специалистов различных профилей, в том числе гастроэнтеролога, аллерголога-иммунолога, дерматовенеролога, педиатра и врача общей практики.

Все авторы несут ответственность за целостность всех частей рукописи и утверждение ее окончательной версии.

Участие авторов:

Иванова М.А. — концепция, дизайн, редактирование.

Вострикова С.А. — статистическая обработка, описание текста.

Пенкина Н.И. — концепция и дизайн исследования, редактирование.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

All authors are responsible for the integrity of all parts of the manuscript and approval of its final version.

Contribution of authors:

Ivanova M.A. — research concept and design, editing.

Vostrikova S.A. — statistical processing, text description.

Penkina N.I. — research concept and design, editing.

Acknowledgments. The study had no sponsorship.