Введение
Диагностика пигментных образований кожи у детей нередко вызывает затруднения, особенно при малом размере элементов. В то же время врачу-дерматовенерологу на амбулаторном приеме необходимо своевременно принять решение о дальнейшей тактике ведения пациента, которая может иметь в зависимости от установленного диагноза наблюдательный и выжидательный характер, а также предусматривать специфическое лечение или хирургическое иссечение.
Новообразования кожи, не содержащие пигмент, могут быть врожденными или приобретенными, единичными или множественными, иметь различные нюансы окраски.
Существующее многообразие новообразований кожи розового цвета у детей и сложность дифференциальной диагностики помимо клинического осмотра требует применения современных методов исследования. В настоящее время наибольшую эффективность демонстрирует метод дерматоскопии [1]. Применение дерматоскопии обосновано для диагностики меланоцитарных новообразований с достаточным количеством пигмента, который формирует специфический рисунок. Именно для меланоцитарных новообразований дерматоскопический метод показал высокую чувствительность и специфичность [2—8].
В случае новообразований розового цвета отсутствие пигмента значительно снижает информативность дерматоскопии, что обусловливает необходимость введения дополнительных критериев оценки, таких как цвет элемента, характеристика сосудов и их расположение.
К группе новообразований кожи розового цвета относят невус Спитц, невус Ядассона, гемангиомы, пиогенную гранулему, ювенильную ксантогранулему, вирусные бородавки и контагиозный моллюск. Несмотря на клиническое сходство новообразований розового цвета, тактика их ведения принципиально различна и в зависимости от диагноза варьирует от динамического наблюдения до хирургического лечения.
Считается, что применение дерматоскопического метода обследования в диагностике и дифференциальной диагностике новообразований розового цвета у детей может повысить вероятность постановки точного диагноза и снизить количество необоснованных хирургических вмешательств.
Цель исследования — создание алгоритма дифференциальной диагностики новообразований розового цвета у детей на основе оценки клинико-дерматоскопических признаков с дальнейшим определением тактики ведения пациента.
Материал и методы
Проспективное когортное открытое исследование проведено на базе университетской клиники Института педиатрии Приволжского исследовательского медицинского университета.
От родителей участников клинического исследования получено добровольное информированное согласие в соответствии с законами Российской Федерации, правилами оформления (ICH Harmonised Tripartite Guidline for Good Clinical Practice, Трехстороннее руководство по надлежащей клинической практике) и принципами Хельсинкской декларации ВМА. Проведение клинического исследования одобрено этическим комитетом института.
Критерии включения в исследование: возраст от 0 до 18 лет, наличие розовых новообразований на коже, диаметр элементов от 0,1 см до 5 см.
Критерии исключения: возраст старше 18 лет, диаметр элементов более 5 см.
Статистическая обработка данных проведена с использованием программы SPSS Statistics 26. Принадлежность выборок к нормальному распределению определяли с помощью критерия Шапиро—Уилка. Различия считали статистически значимыми при p≤0,05. Результаты представляли в виде Me (МКИ), где Me — медиана, МКИ — межквартильный интервал.
Диагноз установлен на основании жалоб, данных анамнеза, клинической картины и дерматоскопического исследования элементов. На протяжении всего исследования данные о пациентах каталогизированы в электронной базе данных. Файл каждого пациента содержал фотоизображение участка кожи с новообразованием, соответствующее ему дерматоскопическое изображение элемента и идентификатор пациента.
Дерматоскопическое исследование осуществляли дерматоскопом DELTA 20 PLUS (Heine, Германия), технические характеристики: коэффициент увеличения 10х, фокусное расстояние от –6 до 6 диоптрий, источник света светодиод (коэффициент цветопередачи CRI>87). Проведение дерматоскопического исследования сопровождалось использованием контактной платы для иммерсии и контактной платы для поляризации. В качестве иммерсионного средства использовали гель для ультразвукового исследования высокой степени вязкости с целью предотвращения плотного контакта с поверхностью исследуемого новообразования и сохранения визуализации сосудистых структур дерматоскопической картины, что имело первостепенное значение для оценки новообразований без пигмента [8].
Перед выполнением дерматоскопии каждого новообразования на поверхность платы дерматоскопа помещали отрезок пищевой пленки диаметром не менее 3 см. После каждого контакта с кожей пациента меняли отрезок пищевой пленки с целью профилактики контаминации.
Фотоизображения клинической и дерматоскопической картины элементов получали при помощи цифрового фотоаппарата Nikon One (Nikon, Япония) и фотоадаптора к дерматоскопу (Heine, Германия).
Результаты и обсуждение
Выполнено обследование 82 пациентов: 40 (49%) мальчиков, медиана возраста 3 [1; 5] года, 95% ДИ 2,54—3,73, и 42 (51%) девочки, медиана возраста 4 [3; 5] года, 95% ДИ 3,04—4,04.
В процессе исследования проанализировано 194 дерматоскопических изображения. По типу встречавшихся элементов и их количеству сформированы 3 группы пациентов. В 1-ю группу включены пациенты с единичным элементом в виде слабо инфильтрированной папулы (n=6), во 2-ю — пациенты с единичным элементом в виде узла (n=39), в 3-ю — пациенты с множественными элементами в виде папул или узлов (n=37).
Медиана возраста составила в 1-й группе 5 [3; 6] лет, 95% ДИ 3,23—6,1, во 2-й группе 3 [1; 4] года, 95% ДИ 2,09—3,37, в 3-й группе 4 [3; 5] года, 95% ДИ 3,34—4,18.
Результаты анализа клинико-дерматоскопических признаков новообразований розового цвета представлены в таблице и на рис. 1—3.
Клинико-дерматоскопическая характеристика новообразований кожи розового цвета у детей
| Первичный морфологический элемент | Нозологическая единица | Анамнестические данные | Жалобы | Преимущественная локализация | Клинические признаки | Дерматоскопические признаки |
| Единичное новообразование, n=45: | ||||||
| Слабо инфильтрированная папула, n=6 | Невус Спитц, n=4 | Быстрая динамика или быстрая эволюция, n=4 | Без субъективных ощущений, n=4 | Лицо, n=4 | Элемент розового цвета, однородная окраска, гладкая поверхность, отсутствие роста волос | Бесструктурная область розового цвета, n=4; точечные сосуды, симметричные по всему элементу, n=4 |
| Невус Ядассона, n=2 | Существует с рождения, медленная эволюция, n=2 | Без субъективных ощущений, n=2 | Волосистая часть головы, n=2 | Элемент желто-розового цвета, поверхность папилломатозная, отсутствие роста волос | Беловатые дольчатые структуры, извитые тонкие сосуды в виде короны, n=2 | |
| Узел, n=39 | Инфантильная гемангиома, n=17 | Медленная эволюция, n=17 | Без субъективных ощущений, n=17 | Туловище, n=7; нижние и верхние конечности, n=5 и n=5 соответственно | Элемент красного цвета, однородная окраска, гладкая поверхность, отсутствие роста волос | Лакуны округлой формы ярко-красного цвета, разделенные септами белого цвета, n=17 |
| Ювенильная ксантогранулема, n=9 | Без динамики, n=9 | Без субъективных ощущений, n=9 | Лицо, n=5; верхние конечности, n=4 | Элемент желто-оранжевого цвета, однородная окраска, гладкая поверхность, отсутствие роста волос | Оранжевые гомогенные области, n=9; по периферии элемента кровеносные сосуды в виде короны, n=7 | |
| Невус Ядассона, n=5 | Существует с рождения, медленная эволюция, n=5 | Без субъективных ощущений, n=5 | Волосистая часть головы, n=3; спинка носа, n=2 | Элемент желто-розового цвета, поверхность папилломатозная, отсутствие роста волос | Беловатые дольчатые структуры, извитые тонкие сосуды в виде короны, комедоноподобные структуры n=5 | |
| Невус Спитц, n=6 | Быстрая эволюция, n=6 | Без субъективных ощущений, n=6 | Лицо, n=2; верхние и нижние конечности, n=2 и n=2 соответственно | Элемент розового цвета, однородная окраска, гладкая поверхность, отсутствие роста волос | Бесструктурная область розового цвета, n=5; точечные и клубочковые сосуды, n=3 и n=2 соответственно, симметричные по всему элементу | |
| Пиогенная гранулема, n=2 | Динамика быстрая, связанная с травматизацией кожи, n=2 | Без субъективных ощущений, n=2 | Верхние конечности, n=2 | Элемент ярко-розового цвета, однородная окраска, гладкая поверхность, отсутствие роста волос | Однородные красные области, разделенные белыми поперечными линиями, n=2; изьязвление, n=1 | |
| Множественные новообразования, n=37: | ||||||
| Папула/узел, n=37 | Вирусные бородавки, n=13 | Быстрая динамика, n=13 | Болезненность, n=13 | Стопы, n=6; кисти, n=8 | Элемент бледно-розового цвета, однородная окраска, шероховатая поверхность, отсутствие роста волос | Множественные белесоватые области с центрально расположенными сосудами в виде точек, n=13 |
| Контагиозный моллюск, n=23 | Быстрая динамика, n=23 | Зуд, n=23 | Лицо, n=9; туловище, n=14 | Элемент цвета здоровой кожи, n=23 или розового оттенка, n=19; однородная окраска, гладкая поверхность, отсутствие роста волос | Желтовато-белые аморфные, гомогенные глобулы, n=23; по периферии линейные и/или ветвящиеся тонкие сосуды, n=19 | |
| Ювенильная ксантогранулема, n=1 | Без динамики, n=1 | Без субъективных ощущений, n=1 | Нижние конечности, n=1 | Элемент оранжево-розового цвета, гладкая поверхность, отсутствие роста волос | Оранжевые гомогенные области, по периферии элемента кровеносные сосуды в виде короны, n=1 | |
Рис. 1. Ювенильная ксантогранулема у мальчика, 4 года: клиническая (а) и дерматоскопическая (б) картина.
Рис. 2. Беспигментный невус Спитц у девочки, 3 года, клиническая (а) и дерматоскопическая (б) картина.
Рис. 3. Пиогенная гранулема у мальчика, 4 года, клиническая (а) и дерматоскопическая (б) картина.
Множественные пятнистые элементы чаще являются признаком острого или хронического дерматоза (микоз гладкой кожи, простой контактный дерматит, аллергический контактный дерматит и др.) и в данной статье не обсуждаются.
В педиатрической практике врачу-дерматологу ежедневно приходится принимать решение о тактике ведения пациентов с новообразованиями кожи, не прибегая к консультации онколога. Большинство новообразований у детей имеют доброкачественный характер и схожую клиническую картину, но в отличие от новообразований у взрослых находятся в динамическом развитии, увеличиваясь по площади или в объеме, нередко подвергаясь регрессу, изменениям формы и окраски, могут сопровождаться субъективными ощущениями. В то же время хорошо известно, что немеланомный рак кожи у детей не регистрируется, а меланома возникает крайне редко [6]. При этом меланома у ребенка в большинстве случаев имеет розовый цвет, не соответствует классическим критериям ABCD, напоминает пиогенную гранулему, бородавку или невус Спитц [7, 9, 10]. Именно новообразования розового цвета вызывают максимальные трудности при постановке диагноза и выборе тактики лечения.
Следует отметить, что дерматоскопия в диагностике новообразований розового цвета имеет свои ограничения, в силу чего информация, полученная с использованием данного метода диагностики, требует обязательного дополнения клинико-анамнестическими данными.
Многолетний опыт работы с новообразованиями у детей и данные мировой научной литературы по этому вопросу позволили нам сформулировать различные практические подходы к тактике ведения новообразований розового цвета.
Первый вариант тактики ведения можно обозначить как «нулевой» или отказ от активного вмешательства. Под эту категорию подходят гемангиомы, невусы Ядассона, ксантогранулемы (рис. 4). Общими признаками для этих нозологий являются раннее появление, стабильное течение, отсутствие жалоб. Дерматоскопическая картина описанных новообразований характеризуется унифицированностью, монокомпонентностью и отсутствием динамических изменений, что позволяет говорить об их идентичности в любом возрасте [11—13].
Рис. 4. Алгоритм выбора тактики ведения новообразований розового цвета у детей.
Часто встречающиеся у детей вирусные бородавки и контагиозный моллюск подвергаются консервативному терапевтическому лечению либо больных оставляют под динамическим наблюдением (такая тактика ведения характерна для европейских стран) [14, 15].
Следующим вариантом тактики ведения пациентов детского возраста является динамическое наблюдение врачом-дерматовенерологом, владеющим методом дерматоскопии. Такая тактика применяется в отношении невуса Спитц с симметричной и монокомпонентной дерматоскопической картиной [9].
Последний вариант тактики ведения — хирургический, он применяется при наличии единичных узловых элементов с быстрой эволюцией, сопровождаемых субъективными ощущениями, а также асимметричного полиморфного сосудистого паттерна при дерматоскопическом исследовании [16].
Заключение
Анализ комплекса анамнестических, клинических и дерматоскопических признаков новообразований кожи розового цвета в детском возрасте позволяет установить диагноз и выбрать адекватную тактику ведения пациентов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Шливко И.Л., Незнахина М.С., Гаранина О.Е.
Сбор и обработка материала: Незнахина, К.А. Ускова, М.В. Зорькина
Статистическая обработка данных: К.А. Ускова, М.В. Зорькина
Написание текста: Шливко И.Л., Незнахина М.С., Гаранина О.Е., Клеменова И.А.
Редактирование: Шливко И.Л., Клеменова И.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors’ contributions:
The concept and design of the study: Neznakhina M.S., Garanina O.E., Shlivko I.L.
Collecting and interpreting the data: Neznakhina M.S., Uskova K.A., Zorkina M.V.
Statistical analysis: Uskova K.A., Zorkina M.V.
Drafting the manuscript: Neznakhina M.S., Garanina O.E., Klemenova I.A., Shlivko I.L.
Revising the manuscript: Klemenova I.A., Shlivko I.L.