Введение

Развитие персонифицированной медицины и внедрение в практику множественных генетических анализов привело не только к накоплению новых знаний в сфере клинических и лабораторных корреляций, но и поставило врачей перед выбором целесообразности проведения ряда анализов или, напротив, связи состояния у пациента с ранее доказанными патогенетическими механизмами развития заболевания, изученными на больших выборках [1].

Цель клинического разбора — анализ клинических ситуаций при гомозиготной мутации 2282del4 (rs558269137) в гене филаггрина с точки зрения персонализированной медицины.

Материал и методы

Методом простой последовательной выборки на приеме дерматолога отобраны 227 пациентов с сухостью кожи и дерматозами, у которых взят буккальный эпителий для генетического анализа на мутации в гене филаггрина: R501X (rs61816761), 2282del4 (rs558269137), R2447X (rs138726443). Материал забирали ватной палочкой с внутренней стороны щеки — производили соскоб, затем из эпителия выделили ДНК. Для определения мутации выполнена ПЦР TaqMan на амплификаторе CFX96 Touch Real-Time PCR с использованием специфических олигонуклеотидных праймеров и зондов, подобранных сотрудниками лаборатории фармакогеномики ИХБФМ СО РАН. Результаты расшифрованы с использованием программного обеспечения CFX Maestro.

По результатам исследования отобраны 18 человек, являющихся гомозиготами по мутации в гене филаггрина 2282del4 (rs558269137). Возраст пациентов составил 16 (2; 32) лет. Для этих пациентов проведен подробный клинико-анамнестический анализ, а также оценка ответа на терапию дерматозов.

Исследование зарегистрировано в локальном этическом комитете НГУ (протокол №2 от 22.11.21).

Результаты

Среди 18 пациентов, гомозигот по мутации в гене филаггрина 2282del4 (rs558269137), было 11 пациентов с атопическим дерматитом, 6 — с ихтиозом (из них у 3 наблюдали сочетание обоих заболеваний), а также единичные пациенты с другими состояниями (таблица).

Клиническая характеристика пациентов гомозигот по мутации 2282del4 (rs558269137) в гене филаггрина

Наличие мутации в гене филаггрина у пациентов с атопическим дерматитом и ихтиозом — один из факторов патогенеза заболевания, поэтому считаем наиболее интересным рассмотреть клинические случаи пациентов-гомозигот по мутации в гене филаггрина не только с этими дерматозами, но и с другими, реже встречающимися заболеваниями.

Клинический случай 1

Пациентка А., 2 года. Жалобы на высыпания на коже, зуд.

Анамнез заболевания: проявления атопического дерматита на коже ребенка с 9 мес жизни мать связывает с тем, что за 3 нед до этого начали вводить в прикорм творог и кисломолочные продукты (после ограничения этих продуктов в рационе ребенка состояния кожи не улучшилось). В возрасте 1 года однократно отмечены проявления крапивницы (мать также связывала с тем, что перед этим ребенок употреблял в пищу борщ и плов, но после других случаев употребления данных блюд развития крапивницы не было). За 1 мес до обращения у ребенка развилась сухость кожи (в феврале), которую мать связала с тем, что накануне девочка «слизала» сливки с торта. В течение месяца применяют только эмоленты 1 раз в день.

Анамнез жизни: родилась в 39 нед, масса тела при рождении 3500 г, рост 51 см, грудное вскармливание до 1,5 лет. У ребенка NF1 (спонтанная мозаичная мутация (делеция 2 нуклеотидов) в экзоне 28 гена NF1, не обнаружена у родителей пациентки), с кожными проявлениями (пятна «кофе с молоком»), наблюдаются у генетика. Наследственность по атопическим заболеваниям — атопический дерматит у младшей сестры.

При осмотре небольшая сухость кожных покровов, воспалительный процесс преимущественно приурочен к локтевым и коленным сгибам (эритема, эскориации, лихенификация), единичные пятна эритемы на коже живота и спины. На коже туловища множественные пятна «кофе с молоком», на коже левой ягодицы пигментное пятно диаметром до 1,5 см (рис. 1, а, б).

Рис. 1. Пациентка А.

а — кожа спины, пятна «кофе с молоком» и малый врожденный меланоцитарный невус; б — проявления атопического дерматита на коже локтевого сгиба.

Родители не отмечают нарушения ночного сна у ребенка, интенсивность зуда оценивают до 5 баллов.

Диагноз: «Атопический дерматит средней степени тяжести (SCORAD 28,5), детский период. Врожденный малый меланоцитарный невус. Нейрофиброматоз 1-го типа. Ксероз легкой степени тяжести. Острая крапивница в анамнезе».

Для терапии пациентки применяли крем метилпреднизолона ацепоната 0,1% с керамидами (Комфодерм К) 1 раз в день на очаги атопического дерматита 7 дней, далее через день 5 раз. С 8-го дня лечения добавили мазь такролимуса 0,03% (Такропик) 2 раза в день 14 дней и далее 1 раз в день 14 дней. Этого курса было достаточно для достижения ремиссии. Несмотря на наличие мутации, ответ на терапию не отличался от динамики у пациентов без мутации.

В приведенном клиническом случае обращает на себя внимание наличие 2 подтвержденных мутаций у пациентки (гомозиготная мутация 2282del4 в гене филаггрина и мозаичная мутация в экзоне 28 гена NF1), а также наличие гомозиготной мутации в гене филаггрина у младшей сестры пациентки, имеющей проявления ксероза и атопического дерматита (рис. 2). При этом с точки зрения ведения пациента очень важно обратить внимание на то, что родители переключаются на вопросы «нарушения диеты» каждый раз при возникновении дерматологических проблем даже при отсутствии минимальной логической связи между этими состояниями, например, усиление сухости кожи в зимний период у пациента-гомозиготы по мутации в гене филаггрина и «слизывание сливок», с которым родители связывали это состояние, что, безусловно, накладывает отношение на комплаентность к терапии.

Рис. 2. Проявления атопического дерматита у сестры пациентки А. (гомозигота по мутации в гене филаггрина).

Клинический случай 2

Пациентка П., 4 года, родителей беспокоят высыпания на коже туловища у ребенка.

Анамнез заболевания: около 6 мес назад, через 3 нед после перенесенного ОРВИ, появились высыпания на коже боковой поверхности туловища, в размерах не увеличиваются, субъективных ощущений нет.

Анамнез жизни: родилась в 41 нед, рост при рождении 51 см, масса тела 4360 г. Грудное вскармливание до 7 мес. Личный и семейный атопический анамнез не отягощен. В первый год жизни ребенок находился под наблюдением онколога в связи с ангиомой печени (проводили УЗ-контроль — в период обращения образование полностью регрессировало). Привита по возрасту. Лекарственной непереносимости нет.

Осмотр: небольшая сухость кожи, на левой боковой поверхности туловища линейной формы очаг из сгруппированных папул светло-розового цвета (рис. 3, а).

Рис. 3. Пациентка П., 4 года.

а — линейный очаг на коже левой боковой поверхности туловища; б — частичный регресс очага через 4 мес наблюдения.

Диагноз: линейный лишай. Ксероз легкой степени тяжести.

В течение наблюдения при применении только увлажняющих препаратов наблюдали постепенный регресс очага (см. рис. 3, б).

Представленный случай показывает, что, несмотря на наличие гомозиготной мутации в гене филаггрина, у пациентки до 4-летнего возраста не было проявлений заболеваний и состояний, традиционно ассоциированных с данной мутацией, кроме небольшой сухости кожи.

Клинический случай 3

Пациент Н., 58 лет, обратился с жалобами на высыпания на коже, зуд.

Анамнез заболевания: на протяжении 2 лет появляются зудящие «красные точки» на коже, после расчесывания кожи на этих участках массажной расческой высыпания становятся более яркими и крупными. Шесть лет назад на коже начали появляться темные пятна и пузыри, на месте которых также оставались темные пятна (последнее обострение 3 года назад). Тридцать лет назад появлялись зудящие высыпания на коже предплечий, которые удалял, прикладывая тесто из муки с уксусом. С детства сухая кожа.

Анамнез жизни: работал руководителем на химическом заводе, в настоящее время не работает, активно занимается ремонтом. Периодически на протяжении многих лет принимает средства от головной боли (4 раза в месяц), последнее время парацетамол в комбинации с психолептиками (напроксен, кофеин, дротаверин, фенирамин). Курение с 25 лет (30 сигарет в день).

Диффузный нетоксический зоб 1-й степени, эутиреоз. Нарушение гликемии натощак.

УЗИ органов брюшной полости: признаки гепатомегалии, диффузное изменение паренхимы печени, поджелудочной железы. Кисты почек.

Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови — показатели в пределах нормы. При обследовании выявлены изменения содержания глюкозы крови — 6,3 ммоль/л (норма 4,1–6,0 ммоль/л), общего иммуноглобулина E — 277 МЕ/мл (норма до 100 МЕ/мл), сенсибилизация, 2 класс (умеренно увеличенный уровень) к грибку Alternaria alternata (все остальные показатели педиатрической аллергопанели в норме).

Наследственность отягощена по гипертонической болезни, раку легкого. У дочери пациента с рождения сухая кожа.

Осмотр: выраженная сухость кожи туловища и конечностей, крупнопластинчатое шелушение. На коже верхней части груди и верхней части спины экскориированные папулы, корки, мелкопапулезные отечные высыпания. На коже кистей, бедер, голеней пятна синюшно-коричневого цвета. На коже лица и туловища множественные себорейные кератомы (рис. 4, а—д).

Рис. 4. Пациент Н., 58 лет.

а — очаги почесухи на коже задней поверхности шеи; б — себорейный кератоз на коже щеки; в — очаги фиксированной токсикодермии, ксероз на коже тыла стопы и нижней трети голени; г — состояние кожи нижней части спины; д — состояние кожи голеней (проявления ихтиоза и фиксированной токсикодермии).

Гистологическое исследование очага на коже туловища: фрагмент кожи покрыт многослойным плоским эпителием с умеренным пара- и гиперкератозом, неравномерно редуцированным зернистым слоем, мелкими анастомозирующими акантотическими тяжами. В эпителиальном пласте мелкие очаги спонгиоза. В верхней части субкорнеальная полость с фибрином, лимфоцитами, нейтрофилами, эритроцитами, гранулами гемосидерина. На поверхности эпителиального пласта фибринозно-геморрагические наложения. В верхней части дермы неравномерный фиброз, периваскулярные инфильтраты из лимфоцитов, единичных гистиоцитов. Заключение: почесуха.

Диагноз: «Вульгарный ихтиоз, легкое течение. Фиксированная токсикодермия, остаточные явления (клинически). Почесуха. Себорейный кератоз».

В данном случае необходимо вспомнить, что почесуха рассматривается как один из вариантов атопической экземы, поэтому можно предположить именно этот вариант развития заболевания, несмотря на наличие сопутствующих соматических состояний на уровне субкомпенсации (нарушение углеводного обмена и функции щитовидной железы). С учетом расчесывания элементов массажной щеткой и необходимости контроля состояния для первой линии терапии очагов почесухи выбран комбинированный препарат Акридерм ГК крем, содержащий бетаметазона дипропионат, гентамицина сульфат и клотримазол, 2 раза в день 4 нед. Выраженность зуда и инфильтрация уменьшились, продолжена монотерапия топическим бетаметазон дипропионатом.

Важным вопросом с точки зрения роли мутации в гене филаггрина у пациентов является ответ на терапию. В связи с небольшой выборкой пациентов, различными возрастными периодами и сочетанными заболеваниями, в качестве варианта ответа на терапию приводим следующее наблюдение.

Клинический случай 4

Пациентка Р., 9 мес, родители обратились с жалобами на сухость кожи, высыпания, зуд.

Анамнез заболевания: с рождения у ребенка сухая кожа. С 3 мес жизни отмечены высыпания на коже нижних конечностей, в течение последних 1,5 мес подобные высыпания на коже груди, появился зуд. Регулярно после купания наносят на всю кожу эмоленты.

Анамнез жизни: родилась в 41 нед, при рождении масса тела 3300 г, рост 54 см. Грудное вскармливание до момента обращения, введение прикорма и прививки в соответствии с возрастом. После употребления ребенком кефира и творога, каши на молоке мама замечала покраснение вокруг рта, сохраняющееся несколько часов, но других проявлений непереносимости молочного белка не наблюдала. Ребенка активно отучают от подгузников — часто ходит с мокрыми ногами.

Наследственность отягощена по атопическим состояниям: у бабушки по матери аллергическая реакция на овес, шерсть животных, березу, тополиный пух, полынь.

Осмотр: сухость кожи, больше выраженная в области запястий и лодыжек, эритема на коже туловища, конечностей, более выраженная на коже задней поверхности голеней и бедер, небольшая мацерация кожи в пределах очагов. На коже в области промежности эритема, мацерация эпидермиса (рис. 5, а).

Рис. 5. Пациентка Р., 9 мес.

а — состояние кожи нижних конечностей до лечения; б — улучшение на фоне 1 мес терапии.

Диагноз: «Простой контактный дерматит, осложненный вторичной инфекцией. Атопический дерматит средней степени тяжести (SCORAD 46), младенческий период».

Рекомендовано продолжить увлажнение кожи, наружно на очаги атопического дерматита добавить крем 0,1% метилпреднизолона ацепонат с керамидами (Комфодерм К) 1 раз в день 14 дней, далее через день 14 дней. В первые 2 нед лечения на очаги 2 раза в день крем с фузидовой кислотой 14 дней. Исключить контакт мокрой одежды с кожей (вернуть подгузник для использования в качестве «трусиков», а не «горшка»). Даны рекомендации при употреблении в пищу молочных продуктов: сделать фото лица до еды, через 5 мин и 2 ч после еды. На кожу лица никакие лекарственные препараты, кроме эмолентов, не применяли, так как на момент осмотра высыпаний на коже лица не было.

Через 1 мес от начала лечения на осмотре отмечены уменьшение выраженности эритемы, нормализация увлажнения кожи, отсутствие признаков вторичной инфекции (см. рис. 5, б). Со слов мамы за 1 мес дважды пытались ввести в рацион молочные продукты, на представленных фото не зафиксировано высыпаний на коже, что позволило исключить пищевую аллергию. Кроме того, был практически полностью исключен контакт кожи с мокрой одеждой.

Таким образом, наличие гомозиготного состояния по мутации в гене филаггрина не привело к изменению стандартного ответа на терапию, который обычно наблюдается в этом возрасте. Хочется также подчеркнуть переоценку родителями роли пищевых продуктов в развитии дерматоза или контроле его течения, на что необходимо обязательно обращать внимание во время беседы с родителями, и объективизировать те реакции, которые родители описывают на приеме, просьбой делать фотографии в ситуациях, когда возможны подобные реакции.

Обсуждение

В результате проведенного исследования по выявлению мутации в гене филаггрина у пациентов с сухой кожей на приеме дерматолога обнаружено несколько ситуаций, которые требуют более тщательного внимания с точки зрения планирования дальнейших генетических исследований у пациентов с дерматозами и объективной оценки значимости генетических тестов в практике дерматовенеролога.

Сочетание у ребенка атопического дерматита, NF1 и острой крапивницы в анамнезе представляет интерес. Одним из лабораторных проявлений атопии является повышение уровня иммуноглобулина E (IgE) сывортки крови. Интересно, что у пациентов с NF1 выявлено повышение этого показателя, что не нашло какого-либо объяснения со стороны исследователей [2]. В то же время исследование показало, что среди 227 пациентов с NF1 атопические заболевания зарегистрированы достоверно чаще, чем в группе контроля. Так, атопический дерматит был у 18,9% больных по сравнению с 12,1% в контрольной группе [3]. Наличие у ребенка с сочетанием двух мутаций врожденного меланоцитарного невуса также важно. По данным литературы, рассматривается связь меланоцитарных невусов с NF1, например, оценивается встречаемость гигантских врожденных меланоцитарных невусов у таких пациентов или наличие невусных клеток в узлах Лиша, где гнезда невусных клеток смешаны с другими мезенхимальными элементами [4].

Вопрос, насколько развитие линейного лишая может быть связано с мутацией в гене филаггрина, довольно спорный. Сравнение экспрессии филаггрина в зернистом и роговом слоях у пациентов с линейным лишаем и линейной формой красного плоского лишая показало, что она одинакова при этих заболеваниях и сохраняется относительно нормальной по сравнению с неизмененной кожей. Но при линейном лишае обнаружено отсутствие экспрессии филаггрина в паракератотических областях, что авторы исследования объясняют отсутствием зернистого слоя [5]. Среди наших 227 пациентов с ксерозом других случаев линейного лишая не зафиксировано, классическую форму красного плоского лишая наблюдали только у 1 пациента без мутации в гене филаггрина, в связи с чем считаем, что данная ассоциация линейного лишая и гомозиготной мутации в гене филаггрина может иметь случайный характер, но ее наличие необходимо проверить у других пациентов.

Сочетание нескольких дерматозов у пациента всегда приводит к необходимости комплексного подхода к разбору ситуации. Почесуха на протяжении ряда лет рассматривается и как отдельное заболевание (МКБ-10 L-28.1, L-28.2), и как заболевание из группы атопической экземы [6], что накладывает отпечаток на диагностику и подходы к терапии. У нашего пациента ассоциация почесухи с ихтиозом и лабораторным подтверждением атопии позволяет рассматривать данное состояние в большей степени как проявления взрослой формы атопического дерматита, чем преимущественно эндогенного характера заболевание. Об этом же говорят наличие подобного эпизода в молодом возрасте и лекарственная реакция. Интерес также представляет наличие себорейного кератоза у этого пациента. По данным литературы, экспрессия филаггрина различается при клинических типах себорейного кератоза, например, преобладает при гиперкератотическом (с более выраженной терминальной дифференцировкой клеток) в отличие от акантотического, раздраженного, клонального, ретикулярного и аденоидного вариантов, при которых дифференцировка кератиноцитов идет в направлении базалоидных низкодифференцированных клеток [7]. В этом отношении наличие распространенного себорейного кератоза у других наших пациентов в данной группе — пациентки в возрасте 30 лет с атопическим дерматитом и ихтиозом (рис. 6), пациентки в возрасте 72 лет с вульгарным ихтиозом (рис. 7) также позволяет акцентировать внимание на более активном изучении наличия/отсутствия мутаций в гене филаггрина при таком состоянии.

Рис. 6. Себорейный кератоз на коже живота у пациентки Л., 30 лет, с атопическим дерматитом средней степени тяжести и вульгарным ихтиозом.

Рис. 7. Себорейный кератоз у пациентки Р., 72 года, с вульгарным ихтиозом.

Необходимо также помнить, что мутации в гене филаггрина приводят к нарушению кожного барьера и повышению риска простого контактного дерматита [8], что нужно учитывать в рекомендациях пациентам не только по ограничению продуктов питания, на что обычно обращается основное внимание на приеме, но и на нормализацию других раздражающих кожу факторов (например, длительный контакт с мочой при отказе от подгузников у ребенка, или интенсивное расчесывание очагов массажной расческой у взрослого).

Само по себе наличие мутации в гене филаггрина не является основным фактором развития заболевания кожи, но внимание к пациентам с такими мутациями, их выявление и анализ особенностей развития дерматозов должны стать основой внедрения персонализированной медицины в области дерматовенерологии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.Г. Сергеева

Сбор и обработка материала — И.Г. Сергеева, О.А.Макеенко, Н.В.Кох

Написание текста — И.Г. Сергеева

Редактирование — И.Г. Сергеева

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study: Sergeeva I.G.

Collecting and interpreting the data: Sergeeva I.G., Makeenko O.A., Kokh N.V.

Drafting the manuscript: Sergeeva I.G.

Revising the manuscript: Sergeeva I.G.