Введение

Доброкачественные новообразования кожи часто встречаются в повседневной практике дерматологов и требуют от специалиста определенных компетенций в плане диагностики и дифференциальной диагностики с целью исключения злокачественных опухолей и определения тактики лечения.

Среди доброкачественных новообразований кожи наиболее частыми являются себорейный кератоз (СК), ангиомы, дерматофибромы и невусы. Большинство этих образований легко распознать по характерным клиническим признакам. Дерматоскопия сделала процесс диагностики новообразований кожи более объективным и стандартизованным [1]. Для каждого новообразования появились свои дерматоскопические модели, признаки и «ключи».

СК — одно из самых распространенных новообразований кожи, диагностируемых на приеме дерматолога, поражает не менее 20% взрослого населения, заболеваемость с возрастом увеличивается. Jackson и соавт. сообщают, что они диагностируют СК в среднем у 155 пациентов в месяц, причем у 33% больных выявляют более 15 элементов СК и у 67% — 15 или менее элементов [2].

Обычно СК выглядит как светло-коричневая папула с четкими границами, которая позже становится более экзофитной, коричневой или гиперпигментированной. СК могут появляться на любом участке кожных покровов, за исключением ладоней и подошв. Клинически выделяют солнечное лентиго, меланоакантому, раздраженный, клональный и регрессивный СК [3]. «Типичные» формы СК при дерматоскопическом исследовании представлены четкими границами, множественными милиумподобными кистами, комедоноподобными структурами, тонкими сосудами, окруженными светлой зоной в форме шпилек, структурами по типу отпечатка пальцев, «изъеденным молью» краем, признаком «мозговых извилин» и псевдосетью [4]. В классификации опухолей кожи ВОЗ 2023 г. отражено морфологическое разнообразие: акантотический, кератотический (папилломатозный), ретикулярный (аденоидный), клональный, раздраженный, пигментированный и макулярный СК [5].

Клиническое разнообразие СК и частая травматизация приводят к ошибкам диагностики и выбору неверной тактики.

Цель исследования — выявить клинические и дерматоскопические признаки атипичного СК, имитирующего другие доброкачественные и злокачественные новообразования кожи.

Материал и методы

В ретроспективное когортное сравнительное исследование вошли 140 пациентов, проходивших лечение на базе Научно-практического центра диагностики и лечения опухолей кожи (НПЦ) университетской клиники ПИМУ за период с января 2018 по декабрь 2022 г. (рис. 1). Пациенты были распределены на основную (атипичные СК, n=70) и контрольную (типичные СК, n=70) группы.

Рис. 1. Дизайн исследования.

Критерии включения: возраст более 18 лет, наличие подтвержденного патоморфологического диагноза СК, клиническое и патоморфологическое несоответствие предварительного и окончательного диагнозов, инцизионная или эксцизионная биопсия, выполненная в амбулаторных условиях, наличие клинических и дерматоскопических изображений в архиве НПЦ университетской клиники ПИМУ.

Критерии исключения: возраст пациентов менее 18 лет, соответствие направляющего диагноза с патоморфологическим диагнозом, отсутствие клинических и дерматоскопических изображений.

Материалом для анализа послужили электронные медицинские карты пациентов с патоморфологически подтвержденным диагнозом СК кожи в медицинской информационной системе «Медиалог 7». Были сформированы электронные таблицы, включившие следующие параметры запроса: ID пациента, пол, возраст, место проживания, кем направлен, предшествующее лечение, время появления новообразования, локализация, диаметр, морфологический элемент, вид биопсии, клинический направляющий диагноз на патоморфологическое исследование и его код по МКБ-10, дата и патоморфологическое заключение с кодом МКБ-10 с указанием морфологического типа СК, совпадение направляющего диагноза с патоморфологическим диагнозом.

Проведен сравнительный анализ двух групп СК по клиническому изображению: морфологический элемент (пятно/папула), симметричность (симметричный/асимметричный), полихромность (монохромный — 1 цвет/ полихромный — 2 цвета и более), границы (ровные/неровные), поверхность (однородная/неоднородная) и по дерматоскопическому изображению с использованием двухэтапного алгоритма [6] для исключения меланоцитарного новообразования (пигментная сеть, глобулы, однородные структуры, признак звездной лучистости, параллельный признак) и наличия типичных признаков СК (четкость границ, милиумподобные кисты, комедоноподобные структуры, тонкие сосуды, окруженные светлой зоной в форме шпилек, структуры по типу отпечатка пальцев, «изъеденный молью» край, признак по типу мозговых извилин).

Размер необходимой выборки был определен при расчете анализа мощности исследования на базе платформы https://clincalc.com, с уровнем значимости (α), равным 0,05, и мощностью критерия (1-β), равным 0,80. Анализ подтвердил достаточность количества пациентов в обеих группах и был произведен с определением необходимой суммарной выборки по сравниваемым критериям (табл. 1).

Таблица 1. Расчет анализа мощности исследования

Данные проанализированы с использованием программы IBM SPSS Statistics 23. Применены методы описательной статистики. Оценку распределения признаков на нормальность производили по тестам Шапиро—Уилка. Данные представлены медианой и межквартильным размахом в виде Me [25; 75]. Для сравнительного анализа непараметрических данных использованы U-тест Манна—Уитни и Уилкоксона. Для сравнительного анализа номинальных данных использован критерий χ² Пирсона. Различия рассчитаны статистически значимыми при p<0,05. Для оценки силы взаимосвязи использован корреляционный анализ Спирмена для непараметрических данных, а также критерий V Крамера для номинальных данных.

Исследование одобрено локальным этическим комитетом ПИМУ, выписка протокола №01 от 26.01.2024.

Результаты

Согласно критериям включения проанализированы данные о 67 пациентах, у которых выявлено 70 СК. Выполнено 70 биопсий, из них 47 инцизионных и 23 эксцизионных. В частности, 33 (47,14%) СК были удалены с направляющим диагнозом злокачественного новообразования: болезнь Боуэна — 13 (18,57%), плоскоклеточный рак кожи — 7 (10%), базально-клеточный рак кожи — 4 (5,71%), кератоакантома — 3 (4,29%), злокачественное лентиго — 1 (1,43%), меланома — 2 (2,86%), кожный рог — 3 (4,29%). С направляющим диагнозом доброкачественного новообразования удалены 37 (52,86%) СК: невус — 21 (30%), вирусная бородавка — 2 (2,86%), акрохордон — 4 (5,71%), актинический кератоз — 4 (5,71%), гемангиома — 1 (1,43%), лимфангиома — 1 (1,43%), пиломатриксома — 1 (1,43%), дерматофиброма — 3 (4,29%).

Демографические характеристики пациентов с диагнозом СК

Между сравниваемыми группами не выявлено статистически значимых различий (p>0,05) по следующим критериям: возраст, пол, место жительства, кем направлен и метод биопсии (табл. 2). Статистически значимым оказался показатель времени появления новообразования — в основной группе СК чаще существовал меньше 1 года (p<0,05).

Таблица 2. Демографически-анамнестические данные пациентов обеих групп

Примечание: *Критерий V Крамера для номинальных данных, **корреляционный анализ Спирмена,¹U-критерий Манна—Уитни, ²критерий χ² Пирсона.

Клиническая характеристика СК

В группе атипичного СК (основная группа) по сравнению с группой типичного СК (контрольная группа) выявлено статистически значимое различие по критериям: диаметр, симметричность и цвет (p<0,05) (табл. 3).

Таблица 3. Клиническая характеристика

Примечание: *Критерий V Крамера для номинальных данных, **корреляционный анализ Спирмена,¹U-критерий Манна — Уитни, ²критерий χ² Пирсона.

Дерматоскопическая характеристика

Использовали двухэтапный алгоритм с учетом отсутствия признаков, характерных для меланоцитарных новообразований, таких как пигментная сеть и глобулы. На первом этапе обнаружены признаки, указывающие на меланоцитарный характер поражения — 7,1% всех СК (p<0,05) и дополнительные признаки: бесструктурная область, точечные или клубочковые сосуды и наличие корки — 64,61% всех СК (p<0,05) (табл. 4).

Таблица 4. Дерматоскопическая характеристика обеих групп

Примечание: *Критерий V Крамера для номинальных данных, ²критерий χ² Пирсона.

На втором этапе алгоритма для выявления немеланоцитарных новообразований в группе атипичного СК по сравнению с контрольной группой встречались достоверно реже или отсутствовали следующие признаки: четкость границ, множественные милиумподобные кисты, комедоноподобные структуры, тонкие сосуды, окруженные светлой зоной в форме шпилек, «изъеденный молью» край и признак по типу мозговых извилин (p<0,05)(см. табл. 4).

Дерматоскопически-патоморфологическое сопоставление атипичных форм СК

Проведено сопоставление дерматоскопических и патормофологических структур, и на основании этого выделено 4 дерматоскопических паттерна, характерных для атипичных СК (рис. 2).

Рис. 2. Дерматоскопические паттерны и их патоморфологическая картина.

1 — пигментный, 2 — гиперкератотический, 3 — сосудистый, 4 — бесструктурный.

В самом распространенном пигментном паттерне большинство атипичных СК характеризовалось признаками, напоминающими меланому: неправильные точки/глобулы, участки атипичной пигментной сети или неравномерной гипер- или гипопигментации [7]. Некоторые СК имели дерматоскопическую картину, напоминающую невус Кларка и невус Спитц. Патоморфологически эта группа характеризуется выраженной пигментацией кератиноцитов, в некоторых случаях наблюдались скопления пигмента меланина в дерме (табл. 5).

Таблица 5. Корреляция между дерматоскопическим паттерном и морфологическим описанием

Вторым по частоте диагностируемым паттерном оказался гиперкератотический, в большинстве случаев СК были удалены, чтобы исключить актинический кератоз, ПКРК (кожный рог и кератоакантому). Дерматоскопически были представлены гиперкератозом и в большинстве случаев с признаками травматизации (геморрагические и желтые корки). Патоморфологически для данной группы характерен гиперкератоз по типу пара- и ортокератоза, в дерме определяется выраженная лейкоцитарная инфильтрация (см. табл. 5).

Сосудистый паттерн был представлен точечными или клубочковыми сосудами и их сочетанием, в таких случаях иссечение необходимо, чтобы исключить болезнь Боуэна и другие варианты ПКРК. Патоморфологически наблюдали выраженный акантоз, мелкие сосуды с расширенным просветом, в части из них полнокровие (см. табл. 5).

СК с бесструктурным паттерном не имели четких дерматоскопических и диагностически значимых патоморфологических структур.

Обсуждение

СК являются самой частой доброкачественной опухолью у пациентов старше 40 лет. В связи с клиническим разнообразием, особенностями локализации и легкой возможностью травматизации СК может имитировать другие доброкачественные или злокачественные опухоли. Наряду с диагностическими критериями типичных форм СК необходимо принять во внимание клинико-дерматоскопические признаки атипичных форм СК. Клинически атипичные СК могут встречаться на любом участке кожного покрова. Наиболее частой локализацией атипичных СК были голова/шея (45,8%), туловище (27,1%) и конечности (22,8%), что сопоставимо с данными других авторов [4, 8, 9]. Такие дерматоскопические «типичные» признаки СК, как комедоноподобные структуры и признак «мозговых извилин», по сравнению с нашим исследованием, отмечены чаще у Lin и соавт. [4]. По остальным «типичным» признакам СК наши данные совпали с исследованием Mazzeo и соавт. [9].

На основании сопоставления клинической, дерматоскопической и патоморфологической картин мы выделили 4 группы атипичных СК. Аналогичные попытки делали и другие авторы, в том числе гиперкератотический паттерн описан Mazzeo и соавт. и Squillace и соавт., сосудистый — Mazzeo и соавт. и Lin и соавт., неспецифический (бесструктурный) — Mazzeo и соавт. (табл. 6).

Таблица 6. Дерматоскопические паттерны в сравнении с данными других авторов, %

Пигментный дерматоскопический паттерн ранее упомянутые авторы не описывали, и впервые это сделано нами. В этой группе встречались СК, похожие на меланоцитарные образования, с атипичной пигментной сетью, хаотично расположенными точками и глобулами или гипер- и гипопигментированными бесструктурными областями.

Заключение

В результате анализа клинических, дерматоскопических и патоморфологических признаков для атипичных форм СК сформулирован комплекс характерных признаков, а также выделены 4 основных дерматоскопических паттерна. Комплекс дерматоскопических признаков атипичных СК может быть использован в пошаговом алгоритме диагностики новообразований кожи. Атипичные формы СК должны быть рассмотрены на этапе исключения СК для принятия решения об объеме инвазивного диагностического вмешательства.

Вклад авторов

Концепция и дизайн исследования — Шливко И.Л., Сайфуллина В.А.

Сбор и обработка материала — Сайфуллина В.А., Шливко И.Л., Гаранина О.Е, Орлинская Н.Ю., Миронычева А.М., Ускова К.А., Московченко А.О.

Статистическая обработка данных — Сайфуллин А.П., Сайфуллина В.А.

Написание текста, подготовка изображений — Сайфуллина В.А.

Редактирование статьи — Шливко И.Л., Гаранина О.Е., Сайфуллина В.А.

Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study — Saifullina V.A., Shlivko I.L.

Collecting and interpreting the data — Saifullina V.A., Shlivko I.L., Garanina O.E., N.YU. Orlinskaya, Uskova K.A., Mironycheva A.M., Moskovchenko A.O.

Statistical analysis — Saifullina V.A., Saifullin A.P.

Drafting the manuscript — Saifullina V.A.

Revising the manuscript — Shlivko I.L., Garanina O.E., Saifullin A.P.

Financing. The study was done without sponsorship.