Среднедермальный эластолиз (СДЭ, син. эластолиз средних отделов дермы) — приобретенное хроническое заболевание, сопровождаемое поражением эластической ткани кожи. Впервые дерматоз описали в 1977 г. W.B. Shelly и M.G. Wood [1]. В дальнейшем появился целый ряд публикаций с описанием подобных клинических случаев. Однако, согласно данным, представленным в недавно опубликованном обзоре T. Gambichler и соавт. [2], в литературе описано всего 105 случаев СДЭ. Заболевание чаще развивается у женщин европеоидной расы среднего возраста.

Характерной особенностью СДЭ является наличие одиночных или множественных бессимптомных очагов тонких мелких морщин кожи, появление которых обусловлено селективной деструкцией эластических волокон в средних отделах ретикулярной дермы. В литературе описано 3 клинических типа заболевания. Первый тип характеризуется образованием на коже типичных очагов мелких морщин телесного цвета, второй тип проявляется очагами перифолликулярных папулезных протрузий кожи; при третьем типе наблюдается стойкая ретикулярная эритема с участками морщинистой кожи.

В большинстве случаев в патологический процесс вовлекается кожа шеи, туловища и верхних конечностей, тогда как лицо и кисти обычно свободны от высыпаний [3]. Очаги поражения возникают как на открытых участках тела, подверженных солнечному облучению, так и на закрытых участках. Описаны случаи генерализованного поражения кожного покрова. Кожа в участках морщинистости обычно имеет нормальную пигментацию, шелушение или индурация в ней отсутствуют. В 42% случаев у больных отмечают клинические и/или гистологические признаки воспалительных явлений в коже [2].

Ассоциаций кожных проявлений с поражением эластической ткани внутренних органов не описано. Вместе с тем такие изменения кожи вызывают у больных значительные проблемы психологического и эстетического характера.

В гистологических препаратах пораженной кожи, окрашенных гематоксилином и эозином, выявляют периваскулярные и интерстициальные, преимущественно лимфоцитарные инфильтраты; реже обнаруживают многоядерные гигантские клетки и явления эластофагоцитоза. В длительно существующих очагах поражения воспалительные явления могут отсутствовать, отмечают незначительное утолщение коллагеновых волокон и тенденцию к ориентировке их параллельно поверхности кожи [4]. При гистохимическом окрашивании препаратов (орсеин, Вейгерт — Ван Гизон) выявляют полное или частичное отсутствие эластических волокон, ограниченное средними отделами ретикулярной дермы [2, 3]. При электронно-микроскопическом исследовании обнаруживают фагоцитоз эластических волокон макрофагами [5].

В русскоязычной литературе мы не встретили публикаций, посвященных описанию клинических случаев СДЭ, поэтому посчитали целесообразным привести свое клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение

Пациент Н., 65 лет, житель Москвы, обратился на консультацию в МНПЦДК в марте 2019 г. с жалобами на красные пятна на коже туловища и конечностей, не сопровождаемые субъективными ощущениями.

Анамнез заболевания. Заболел 23 года назад (в 1996 г.), когда впервые на коже правого бедра без какой-либо видимой причины появились мелкие красно-розовые пятна, по поводу которых обращался к дерматологу в районный КВД, однако диагноз не был установлен. Поскольку заболевание не прогрессировало, лечения пациент не проводил. В 2009 г. на левом бедре заметил новое пятно красно-фиолетового цвета, возникли боль и припухлость в коленных суставах. По рекомендации дерматолога получал курс лечения, включавший внутримышечные инъекции и средства для наружного применения (названия препаратов не помнит), после проведения которого новых высыпаний не наблюдал. Четыре года назад стали беспокоить боль и скованность в суставах кистей и стоп, возникли новые красные пятна на туловище, задней поверхности плеч и в подмышечных впадинах, а также очаг истончения кожи на левой руке. Появление высыпаний пациент ни с чем связать не может, неоднократно консультирован дерматовенерологом и ревматологом, однако точного диагноза не установлено. В последние годы какого-либо лечения пятен не проводил. Со слов больного, у родственников подобных заболеваний кожи не наблюдалось.

Сопутствующие заболевания. В начале 2019 г. при обследовании ревматологом у больного диагностированы ревматоидный артрит (РФ, АЦЦП и АМЦВ негативный) и подагра (хронический подагрический полиартрит?). Наблюдается кардиологом с диагнозами: артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца (стенокардия напряжения), пароксизмальная форма мерцательной аритмии, атеросклероз сонных артерий со стенозированием до 40–45%, легочная гипертензия.

Из других сопутствующих заболеваний у пациента выявлены сахарный диабет, язвенная болезнь желудка, анемия, мочекаменная болезнь, ожирение, поллиноз, рецидивирующая крапивница, ангиопатия сетчатки, возрастная макулопатия.

Клиническая картина. При осмотре кожный патологический процесс имеет распространенный характер. На туловище, задней поверхности плеч, подмышечных впадин и передней поверхности бедер эритематозные пятна розового и пурпурно-фиолетового цвета. У некоторых из них синевато-серый оттенок. В очагах, расположенных на спине, задней поверхности плеч и в подмышечных впадинах, — участки незначительно выраженной морщинистости кожи (рис. 1, 2, а, б). На внутренней поверхности левого предплечья четко очерченный очаг мелких тонких морщин с небольшими эритематозными пятнами красно-розового цвета (рис. 3). Утолщения, шелушения или сухости кожи в очагах поражения нет. Лицо, кисти и стопы не поражены.

Рис. 1. Эритематозные пятна на левой боковой поверхности туловища (а) и бедрах (б).

Рис. 2. Эритематозные пятна с участками морщинистой кожи на плечах и туловище.

а, б — вид очагов поражения при первичном осмотре; в, г — те же очаги при повторном осмотре спустя 3 мес — усиление морщинистости кожи.

Рис. 3. Очаг мелких тонких морщин на коже левого предплечья.

а — общий вид; б — крупный план.

Результаты исследования лабораторных показателей. Клинический анализ крови: пониженный уровень гемоглобина (12,3 г/дл) и повышенная СОЭ (55 мм/ч). Показатели общего анализа мочи в пределах нормальных величин. Биохимический анализ крови: повышенный уровень глюкозы (6,65 ммоль/л) и пониженное содержание мочевой кислоты (172 мкмоль/л, референсные значения 210–420 мкмоль/л). Антитела к Borrelia burgdorferi (IgG и IgM) не найдены. Иммунологический анализ крови: повышенный уровень СРБ (42,6 мг/л, референсные значения 0–5 мг/л) и АНФ hep-2 (1:320, референсные значения менее 1:160). Отклонений в содержании других лабораторных показателей не установлено.

С учетом данных анамнеза, клинических симптомов и результатов лабораторного обследования у пациента заподозрено заболевание с поражением эластической ткани, в связи с чем рекомендована диагностическая биопсия морщинистой кожи из очага, расположенного на левом предплечье, с последующим патоморфологическим исследованием биоптата и повторной консультацией больного после получения результатов обследования.

Повторный осмотр пациента через 3 мес. В течение этого времени больной получал по назначению ревматолога терапию, включавшую пероральное применение сульфасалазина (500 мг 2 раза в сутки), гидроксихлорохина (200 мг/сут) и лефлуномида (20 мг/сут). Со слов пациента, проведенное лечение способствовало купированию болей в суставах, однако каких-либо изменений кожных высыпаний больной не заметил. При осмотре кожного покрова в большинстве очагов поражения клиническая картина оставалась прежней за исключением очагов, локализованных на плечах и спине, в которых наблюдалось усиление морщинистости кожи (см. рис. 2, в, г).

Результаты патоморфологических исследований. При окраске биоптата кожи гематоксилином и эозином морфологическая картина без нозологической специфичности. В эпидермисе патологические изменения отсутствовали, в дерме наблюдались периваскулярные и в меньшей степени интерстициальные инфильтраты из лимфоцитов с примесью гистиоцитов и единичных нейтрофилов (рис. 4). Признаков актинического эластоза, нарушения структуры коллагеновых волокон и явлений некробиоза не обнаружено.

Рис. 4. Гистологический препарат биоптата, взятого из участка морщинистой кожи, окрашенный гематоксилином и эозином.

а — эпидермис нормального строения, в дерме периваскулярные и интерстициальные инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоцитов, структура коллагеновых волокон сохранена, ×50; б — периваскулярные, преимущественно лимфоцитарные, инфильтраты, ×400.

При окрашивании орсеином в средних отделах ретикулярной дермы визуализировалась полосовидная зона отсутствия эластических волокон, тогда как в сосочковой дерме, верхних и глубоких отделах ретикулярной дермы, вокруг придатковых структур эластические волокна были сохранены (рис. 5). Заключение: выявленные изменения более всего соответствуют патоморфологической картине СДЭ.

Рис. 5. Гистологический препарат, окраска орсеином.

а — отсутствие эластических волокон в средних отделах ретикулярной дермы, в сосочковой дерме и адвентициальной дерме (вокруг придатковых структур) эластические волокна сохранены, ×50; б — в средних отделах ретикулярной дермы полосовидная, расположенная параллельно поверхности кожи зона отсутствия эластических волокон, ×200.

Таким образом, клинические симптомы заболевания и результаты обследования позволили поставить больному диагноз СДЭ. Для уточнения сопутствующей патологии и определения тактики ведения пациенту рекомендовано провести дополнительное обследование с консультацией смежных специалистов: эндокринолога, ревматолога и аллерголога. Наружно на очаги морщинистой кожи назначено лечение мазями радевит и солкосерил с режимом применения 2–3 раза в день (курсами по 4 нед). Однако на очередной прием пациент не явился.

Обсуждение

СДЭ относится к группе заболеваний кожи, сопровождаемых деструкцией эластической ткани. При дифференциальной диагностике симптомов, наблюдавшихся у нашего пациента, наиболее близкими заболеваниями со схожей клинической картиной являются анетодермия, атрофодермия Пазини—Пьерини, кольцевидная эластолитическая гигантоклеточная гранулема и приобретенный тип вялой кожи (acquired cutis laxa).

Анетодермия обычно представлена мелкими, слегка западающими или мешковидно выпячивающимися очагами дряблой кожи белого или телесного цвета размером от 0,5 до 3 см. При гистохимическом исследовании выявляют очаговую (полную или частичную) потерю и/или фрагментацию эластических волокон в сосочковой дерме, верхних и средних отделах ретикулярной дермы.

Атрофодермия Пазини—Пьерини проявляется более крупными очагами в виде пятен или бляшек красно-коричневого или коричневого цвета, западающих относительно уровня окружающей непораженной кожи. На поверхности очагов морщинистости кожи не наблюдают. В гистологических препаратах выявляют периваскулярные и интерстициальные преимущественно лимфоцитарные инфильтраты, а также очаги гомогенизации коллагеновых волокон. На поздних стадиях морфологическая картина может быть схожа с гистологическими изменениями, наблюдаемыми при локализованной склеродермии. Деструкции эластической ткани обычно не наблюдают, хотя описаны случаи уменьшения количества и фрагментации эластических волокон.

Кольцевидная эластолитическая гигантоклеточная гранулема клинически характеризуется появлением на открытых участках тела кольцевидных очагов поражения с приподнятыми эритематозными краями и гипопигментированной центральной зоной с признаками поверхностной атрофии. При патоморфологическом исследовании в центральной зоне очагов поражения видимые изменения отсутствуют, тогда как в краевой (активной) зоне наблюдаются инфильтраты, состоящие из гистиоцитов (в том числе многоядерных гигантских) и лимфоцитов, а также фагоцитоз эластических волокон гигантскими клетками (эластофагоцитоз). Эластические волокна в центральной части очагов полностью отсутствуют, в краевой зоне выявляется их фрагментация.

У больных приобретенным типом вялой кожи (acquired cutis laxa) очаги поражения обычно развиваются не только на шее, туловище и конечностях, но и на лице. Кожа в них выглядит дряблой, неэластичной, с пониженным тургором, обвисшей и складчатой. Она легко собирается в складку, но медленно расправляется до исходного состояния. Такой вид кожи создает впечатление преждевременного старения. При патоморфологических исследованиях выявляется уменьшение или отсутствие эластических волокон во всех отделах дермы. Оставшиеся волокна выглядят фрагментированными, тонкими и короткими.

Этиология СДЭ не установлена, патогенез изучен недостаточно. В литературе обсуждается возможная связь дерматоза с избыточным солнечным и ультрафиолетовым облучением, курением, применением противозачаточных средств, нарушением содержания половых гормонов, имплантацией кардиостимулятора, маммопластикой с использованием силиконовых протезов и некоторыми другими факторами.

Описаны ассоциации СДЭ с аутоиммунной патологией (ревматоидным артритом, сахарным диабетом, системной красной волчанкой, тиреоидитом Хашимото, болезнью Грейвса, антифосфолипидным синдромом), хроническими воспалительными дерматозами (псориазом, атопическим дерматитом, рецидивирующей крапивницей) и инфекционными заболеваниями (ВИЧ) [2]. В ряде работ продемонстрировано сочетание СДЭ с кольцевидной гранулемой и кольцевидной эластолитической гигантоклеточной гранулемой, в связи с чем некоторые авторы считают эти 3 нозологии разными стадиями одного заболевания, при котором СДЭ является поздней стадией патологического процесса [6–10].

В патогенезе СДЭ большое значение придают иммунному воспалению, активации процессов деградации и распада эластических волокон, нарушению обновления компонентов эластической ткани в дерме. Так, в пораженной коже больных выявлено увеличенное количество CD4⁺-лимфоцитов, а также CD68⁺- и CD34⁺-клеток [11, 12], повышен синтез эластазы [5, 13], матриксных металлопротеиназ MMP1, MMP12 [11, 14] и MMP9 [4], уменьшена экспрессия тканевого ингибитора металлопротеиназы-1 (ТИМП-1) [11, 15]. Кроме того, в очагах поражения обнаружено уменьшение экспрессии лизилоксидазаподобного белка LOXL-2 и микрофибриллярных белков фибулина-4 и фибулина-5, что свидетельствует о нарушении механизмов регенерации (ремоделирования) эластической ткани [16–18]. Вместе с тем до сих пор точно не установлено, почему нарушение состояния эластической ткани при такой патологии развивается только в средних отделах дермы?

Особенностью представленного наблюдения является наличие у больного полиорганной патологии, в связи с чем сделать вывод о связи эластолиза с каким-либо системным заболеванием сложно. Ряд авторов полагают, что СДЭ возникает в результате эволюции хронического воспаления в коже, развивающегося при различных воспалительных заболеваниях (кольцевидной гранулеме, рецидивирующей крапивнице, аутоиммунной патологии и др.). Мы считаем, что в описанном нами случае в основе развития нарушений эластогенеза также лежит воспалительный (возможно, аутоиммунный) процесс, который приводит к деструкции эластических волокон.

Эффективного лечения СДЭ до настоящего времени не разработано. В опубликованных работах предпринимались попытки применения при данном заболевании узкополосной УФВ-терапии (311 нм), дапсона, системных и топических кортикостероидов, гидроксихлорохина, колхицина, микофенолата мофетила, топических ретиноидов, витамина E [2, 3]. У отдельных больных проводимая терапия позволяла прервать прогрессирование патологического процесса и уменьшить воспалительные явления, однако она практически не влияла на состояние морщинистой кожи [2].

Заключение

СДЭ — редко встречаемое заболевание кожи, что обусловливает значительные трудности в постановке диагноза и проведении дифференциальной диагностики с другими дерматозами, сопровождаемыми поражением эластической ткани. В русскоязычной литературе отсутствуют публикации, посвященные описанию клинических случаев этой патологии. Представленное клиническое наблюдение сможет помочь практическим врачам своевременно поставить правильный диагноз заболевания и выбрать адекватную тактику ведения пациентов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн работы — Волнухин В.А.

Анализ литературных данных — Демченкова Е.В., Волнухин В.А.

Сбор и обработка материала — Бобров М.А., Кочетков М.А.

Подготовка иллюстраций — Кочетков М.А., Бобров М.А.

Написание текста — Волнухин В.А., Бобров М.А., Демченкова Е.В.

Редактирование — Волнухин В.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study: Volnukhin V.A.

Analysis of literary data: Volnukhin V.A., Demchenkova E.V.

Collecting and interpreting the data: Bobrov M.A., Kochetkov M.A.

Preparation of illustrations: Bobrov M.A., Kochetkov M.A.

Drafting the manuscript: Volnukhin V.A., Bobrov M.A., Demchenkova E.V.

Revising the manuscript: Volnukhin V.A.