По данным Всемирной организации здравоохранения, кожными заболеваниями страдают более 20% всего населения Земли. Хронические дерматозы являются значимой медико-социальной проблемой в связи с негативным влиянием на качество жизни больных. Нередко хронические дерматозы протекают на фоне соматической патологии. Так, при обследовании группы пациентов дерматологического стационара коморбидность выявлена у 29,5% больных [1]. Кожные проявления могут оказывать негативное влияние не только на физическое, но и на психоэмоциональное и социальное благополучие пациентов, поэтому особую актуальность имеют ранняя диагностика и своевременное лечение. Изменение кожных покровов и придатков кожи могут быть первым и длительное время единственным проявлением единого системного патологического процесса и первым поводом, вынуждающим пациента обратиться за медицинской помощью. Задача врача «первого контакта», которым могут оказаться в таких случаях врачи-дерматологи и косметологи, — своевременно выявить связь между изменениями кожи и исподволь развивающейся соматической болезнью, прогноз которой для здоровья и жизни больного может быть более значимым, чем изменения кожи. При эндокринных заболеваниях довольно часто отмечают сопутствующее поражение и придатков кожи [2, 3]. Поражения кожи требуют мультидисциплинарного подхода, предусматривающего сотрудничество дерматологов, терапевтов и эндокринологов.

Цель работы — освещение российских и международных публикаций по проблеме кожных заболеваний у пациентов с эндокринной патологией.

Материал и методы

Статья основана на изучении материалов зарубежных и отечественных исследований. Использованы данные литературы преимущественно за последние 5—10 лет.

Дерматозы, ассоциированные с сахарным диабетом

Acanthosis nigricans (пигментная сосочковая дистрофия кожи, dystrophia cutis pappilariset pigmentosa, черный акантоз) — наиболее частое кожное проявление сахарного диабета (СД). Это бородавчато-сосочковые разрастания и гиперпигментация кожи подмышечных впадин, паховых складок, шеи и живота, причиной развития которых, вероятнее всего, является пролиферация эпидермальных кератиноцитов и фибробластов дермы под действием факторов, действующих на рецепторы эпидермального фактора роста и фактора роста фибробластов. Этими факторами могут быть инсулин или инсулиноподобный фактор роста. Клинически черный акантоз проявляется гиперпигментацией, гиперкератозом и папилломатозом. В области крупных складок кожа приобретает бурую окраску, кажется «грязной». Кожный рисунок усиливается, кожа уплотняется, становится бархатистой, приобретает складчатость, появляются папилломатозные разрастания. Субъективные симптомы не выражены, иногда сопровождается зудом [4].

Ксероз, или ксеродерма, — второе наиболее распространенное кожное проявление СД, встречается у 26,4% больных СД. Диабетический рубеоз, так называемое диабетическое покраснение лица, является относительно распространенным микроангиопатическим осложнением, связанным с СД. Рубеоз представляет собой гиперемию лица, что приводит к его общему красноватому цвету и чаще всего ассоциируется с плохим контролем гликемии [5]. На фоне СД возрастает частота грибковых и бактериальных инфекций, что может свидетельствовать о неудовлетворительном контроле гликемии. Чаще всего возбудителями инфекций являются грибы рода Candida и дерматофиты, а также полимикробные ассоциации, вызванные золотистым стафилококком, стрептококками, грамотрицательными аэробными бактериями и анаэробами. Наиболее распространены интертриго (с поражением подмышечной, паховой областей, межпальцевых промежутков), вульвовагинит, баланит, паронихия, глоссит и ангулярный хейлит [6]. К дерматозам, связанным с СД, относят также диабетическую склередему. Склередема чаще встречается при длительно текущем СД в сочетании с ожирением и проявляется диффузными симметричными индуративными изменениями кожи, преимущественно в области шеи и верхней трети спины, по типу апельсиновой корки. По данным разных авторов, частота ее возникновения у больных СД составляет 2,5—14% [7].

Выраженный СД выявлен у 19% пациентов с красным плоским лишаем, у части из них отмечено значительное изменение глюкозотолерантного теста [8]. Часто поражение слизистой оболочки полости рта при красном плоском лишае сочетается с СД и артериальной гипертензией (синдром Потекаева — Гриншпана), причем высыпания на слизистой оболочке, как правило, носят эрозивно-язвенный характер и при длительном течении могут малигнизироваться [9, 10]. В ходе крупномасштабного исследования установлено, что женщины, страдающие псориазом, на 63% больше предрасположены к развитию СД по сравнению с пациентками, не имеющими данного дерматоза. На фоне СД псориаз, как правило, протекает тяжелее, наблюдаются такие формы, как экссудативный псориаз, псориатический полиартрит, псориаз крупных складок [11—13].

Одним из кожных поражений, возникающих при метаболических нарушениях, является диабетическая дермопатия. Она начинается с папулезных высыпаний на передней поверхности голени, которые затем переходят в округлые атрофические красновато-коричневые пятна диаметром до 1 см [14]. Проявлением кольцевидной гранулемы являются расположенные кольцом или полукольцом мелкие множественные папулы. Они могут быть красновато-розовые или не отличаться по цвету от окружающей кожи. Диабетические пузыри (буллы) образуются спонтанно и являются следствием трофических нарушений при автономной периферической полинейропатии. Характерны интраэпидермальные пузыри на пальцах стоп, кистей, реже на коже нижних конечностей выше стоп. Их развитие провоцируется трением обуви или одежды. Диабетические пузыри могут служить входными воротами вторичной инфекции [15]. Как самостоятельное заболевание липоидный некробиоз встречается у 10% больных; для 24% больных характерны нарушение толерантности к глюкозе и отягощенная по СД наследственность. В 66% случаях липоидный некробиоз развивается на фоне СД. У женщин это поражение наблюдается в 3 раза чаще, чем у мужчин. Липоидный некробиоз чаще отмечается у больных с СД 1-го типа. Не исключается аутоиммунная этиология липоидного некробиоза [16]. Акрохордоны обычно локализуются в области шеи, подмышечной области, на веках и в паховой области, телесного или коричневатого цвета. Акрохордоны довольно распространены и встречаются примерно у 25—46% взрослого населения [2]. Витилиго характеризуется наличием клинически депигментированных участков кожи и волос и имеет аутоиммунное происхождение. Витилиго отмечается примерно у 2—10% пациентов, страдающих СД 1-го типа. Кроме того, витилиго встречается при тиреоидите Хашимото, болезни Грейвса, ревматоидном артрите, псориазе, злокачественной анемии, системной красной волчанке и болезни Аддисона [17]. Приобретенный перфорирующий дерматоз (ППД) представляет собой хроническое заболевание кожи с гистологически трансэпидермальной перфорацией и элиминацией части соединительной ткани дермы. ППД характеризуется сильным зудом, наличием куполообразных папул и узелков с центральным углублением, в котором определяется участок гиперкератоза. Поражения, как правило, локализуются на разгибательных поверхностях конечностей и туловища и реже в области головы. Это состояние связано с СД, хронической болезнью почек и гемодиализом (часто вызывается диабетической нефропатией). ППД специфически связан как с СД 1-го типа, так и с СД 2-го типа [18, 19]. Околоногтевая телеангиоэктазия (ОТ) представляет собой изменение кожи красноватого цвета, которое наблюдается у пациентов с СД у проксимального ногтевого валика. Ониходистрофия у пациентов с СД часто является результатом микроангиопатий и диабетической нейропатии [20, 21].

Дерматозы, ассоциированные с нарушением функции щитовидной железы (гипотиреозом и гипертиреозом)

Гипотиреоз — наиболее частое нарушение функции щитовидной железы, сопровождающееся снижением продукции тиреоидных гормонов и изменениями функции практически всех органов и систем. При гипотиреозе наблюдаются истончение и гиперкератоз эпидермиса, накопление глюкозаминогликанов, в частности гиалуроновой кислоты, в дерме, сухость и шероховатость кожи, особенно разгибательных поверхностей конечностей, а также возможны высыпания папул розового цвета [22]. Накопление глюкозаминогликанов и каротина приводит к отеку дермы (микседеме) и пожелтению ладоней, подошв и носогубных складок. Помимо этого, характерны муцинозный отек кожи и подкожно-жировой клетчатки (генерализованная микседема), образование отдельных плотных подушкообразных узлов (узловатая микседема). Частота встречаемости симптомов при гипотиреозе: поражение ногтевых пластин — 92%, сухие, ломкие, со снижением блеска волосы — 84—91%, алопеция — 34% (а также выпадение волос наружной трети бровей (симптом Хертога), выпадение волос в области подмышечных впадин и лобка); сухая, утолщенная, грубая, холодная на ощупь кожа — 83—90%; отек кистей, лица и век — 72—86%, бледность кожи — 45—60%; снижение потоотделения — 44—65%. Встречаются симптом Бэра — чрезмерное ороговение и утолщение эпидермиса над коленными и локтевыми суставами (симптом «грязных» колен и локтей), иногда на тыле стоп и внутренних лодыжках, синдром Вилановы—Каньяделя — гипотиреоидная дермопатия, характеризующаяся ксерозом с легким шелушением и фолликулярным гиперкератозом, преимущественно на наружной поверхности плеч и бедер, на спине, незначительной диффузной гиперпигментацией [23]. Помимо кожных проявлений при гипотиреозе у пациентов отмечаются снижение когнитивных функций, выраженная сонливость, изменение настроения вплоть до депрессии, мучительные запоры и прогрессивное течение атеросклероза, что значительно ухудшает качество жизни больных. С учетом характерного внешнего вида пациентов диагностика гипотиреоза не представляет трудностей. Адекватная заместительная терапия тиреоидными гормонами очень быстро нивелирует вышеуказанные клинические проявления заболевания и приводит к заметному улучшению состояния больных.

Среди заболеваний, сопровождающихся тиреотоксикозом, чаще всего встречается диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса), на его долю приходится до 80% всех случаев тиреотоксикозов. При гипертиреозе наблюдается эластичная кожа, горячая на ощупь, влажная за счет общего гипергидроза. Данные изменения обусловлены расширением сосудов — компенсаторной реакцией для отдачи тепла. Характерны эритема ладоней, ногтевые пластины становятся мягкими, истончаются, слоятся, отмечается их повышенная ломкость, дисхромия кожи (гиперпигментация век — симптом Елинека), меланодермия типа болезни Аддисона вследствие ускоренного метаболизма глюкокортикостероидных гормонов и их относительной недостаточности, витилиго с гиперпигментацией по периферии очагов, припухлость и менискообразное свисание век, дистрофия ногтей [24]. Гипертиреоз возникает чаще всего в возрасте 20—50 лет, при этом у женщин он встречается почти в 10 раз чаще, чем у мужчин. Чаще всего развитие гипертиреоза происходит по причине диффузного токсического зоба. При гипертиреозе также формируются пальцы в виде барабанных палочек и ногти в виде часовых стекол. Для гипертиреоза характерна претибиальная микседема — развивается обычно на фоне лечения токсического зоба (гипертиреоза) с применением хирургического вмешательства, рентгентерапии или цитостатиков. В ряде случаев претибиальная микседема может наблюдаться в начальной стадии тиреотоксикоза или при эутиреоидном зобе и тиреоидите Хашимото. Болеют преимущественно женщины в возрасте 40—50 лет. Процесс локализуется на передней и боковых поверхностях голеней. Пораженная кожа отечна, точнее уплотнена (ямка при надавливании не образуется), инфильтрирована за счет узелковых полушаровидных или подушкообразных плоских элементов, образующих сливной обширный бляшкообразный очаг восковидно-желтоватого цвета (в начальной стадии телесного или слабо-розового цвета) с характерным признаком апельсиновой корки, обусловленным расширением отверстий волосяных фолликулов. При пальпации ощущается плотность очага, кожа в складку не собирается. В дальнейшем может развиться слоновость с увеличением объема конечности. Возможны случаи подобного поражения в зоне предплечий — прерадиальная микседема. У больных могут быть другие изменения кожи: участки гиперпигментации, витилиго, телеангиэктазии на коже лица, уртикарии, дистрофические изменения ногтей и волос [25].

Изменения кожи при болезни (синдроме) Иценко—Кушинга могут появляться раньше остальных симптомов и быть одним из первых проявлений заболевания. Отмечаются трофические изменения кожи, ее истончение и сухость с наклонностью к гиперкератозу с багрово-цианотичной окраской. Полосы растяжения (стрии) красно-фиолетового цвета на бедрах, животе, плечах связаны с истончением кожи. Характерна гиперпигментация кожных покровов в местах трения (на шее, локтях, в подмышечных впадинах). Часто у женщин отмечают гирсутизм (усы, борода, бакенбарды), гипертрихоз груди. Угри и себорея являются проявлением гиперандрогении. Клиническая картина болезни Иценко—Кушинга обусловлена избыточной секрецией кортикостероидов, в первую очередь глюкокортикостероидов, которая сопровождается увеличением массы тела (кушингоидный тип ожирения). Для этих больных характерно центрипитальное распределение подкожной жировой клетчатки (отложение жира в области живота и в верхней части тела при худых конечностях). Отложение жира в надключичных областях, в области шейных позвонков, щек и живота делает внешность больных очень характерной. Лицо становится круглым, лунообразным, щеки — багрово-красными (матронизм). Истончение нижних и верхних конечностей объясняется значительно выраженной атрофией поперечно-полосатой мускулатуры за счет катаболизма белка [26, 27].

Изменение окраски кожи при болезни (синдроме) Аддисона послужило основанием для одного из названий данного заболевания — бронзовая болезнь. Бронзовый оттенок кожи — наиболее известный и типичный симптом болезни Аддисона. Заболевание обусловлено абсолютной или относительной недостаточностью гормонов коры надпочечников — глюко- и минералокортикостероидов, развившейся в результате следующих патологических процессов: аутоиммунное воспаление (адреналит), туберкулез, грибковая инфекция, отложение амилоидного белка, накопление солей железа при гемохроматозе, метастазы опухоли из кишечника, молочной железы или легочной ткани, вирусные болезни (доказана роль цитомегаловируса и ВИЧ) [28, 29]. Кожа грязно-коричневого оттенка, но открытые воздействию солнца участки, кожные складки выглядят темнее. При болезни Аддисона отложения мелатонина помимо зон кожных складок и ладонных линий особенно четко заметны вокруг сосков, в аногенитальной области и на рубцах. Отмечается также пигментация участков тела, испытывающих трение и давление (локти, колени, суставы пальцев и копчик), и слизистых оболочек (серо-коричневая пигментация). Участки гиперпигментации на коже могут чередоваться с участками депигментации по типу витилиго. У ряда больных волосы приобретают более темную окраску. Большую диагностическую ценность имеет потемнение мест трения и видимых слизистых оболочек. Помимо кожных проявлений надпочечниковая недостаточность сопровождается рядом симптомов, определяющих серьезность данного заболевания: это снижение массы тела, выраженная мышечная слабость, гипотония, обусловленная снижением сывороточного содержания натрия, судороги в икроножных мышцах и мышцах передней брюшной стенки за счет гиперкалиемии [30, 31]. При различных стрессовых ситуациях, сопровождающихся повышением потребности в глюкокортикостероидных (стрессовых) гормонах, заболевание может осложниться адреналовым кризом с неблагоприятным исходом. Именно поэтому очень важна своевременная диагностика болезни Аддисона и адекватная пожизненная заместительная гормонотерапия.

Более 15 эндокринных заболеваний разной степени распространенности могут вызывать гипертонию. Первичный гиперальдостеронизм (болезнь Конна) — наиболее частая форма, на которую, как полагают, приходится 5% всех случаев гипертонии и 20% случаев резистентной к лекарственной терапии гипертензии [32]. Специфических кожных изменений нет, но часто у больных имеет место багрово-цианотичная окраска лица и шеи. При гистологическом исследовании отмечаются явления гиперкератоза [33, 34]. Акромегалия — синдром, вызванный гиперпродукцией гормона роста. Кожные изменения при акромегалии связаны с избыточной экспрессией гормона роста и инсулиноподобного фактора роста 1 на клетках кожи и придатках. Накопление кожных гликозаминогликанов вызывает отек кожи, что наиболее заметно на лице, руках и ногах. Характерны жирная кожа с расширенными порами, гипертрихоз и повышенное потоотделение, а также пигментные пятна на коже, черный акантоз и псориаз. Кожные проявления акромегалии разнообразны и являются важным ключом к ранней диагностике и лечению этого заболевания [35, 36]. Гипопитуитаризм характеризуется частичным или полным дефицитом секреции гормонов гипофиза, что приводит к различным сочетаниям клинических картин надпочечниковой недостаточности, гипотиреоза, гипогонадизма, дефицита гормона роста и реже несахарного диабета. Характерной чертой гипопитуитаризма является бледная, с желтоватым оттенком кожа ладоней, подошв и носогубных складок (каротинемия). Потеря пигментации может возникнуть из-за недостатка меланостимулирующего гормона. Кроме того, отмечаются выпадение волос, онихолизис, продольная исчерченность и коричневый цвет ногтевых пластин [37]. Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) в 80—85% случаев обусловлен солитарной аденомой околощитовидной железы. ПГПТ проявляется полиорганным поражением с соответствующей клинической картиной. В большинстве случаев манифестный ПГПТ сопровождается нарушениями опорно-двигательного аппарата (остеопороз, гиперпаратиреоидная остеодистрофия, деформация костей, переломы, нарушение походки), патологией почек (нефролитиаз, нефрокальциноз, снижение фильтрационной и концентрационной функции почек), желудочно-кишечного тракта (рецидивирующие дефекты слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и желудка, панкреатиты, кальцинаты поджелудочной железы) и нейрокогнитивными расстройствами. Помимо этого, отмечается патология сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, гипертрофия миокарда левого желудочка и диастолическая дисфункция левого желудочка, нарушения ритма и проводимости). Для ПГПТ характерны кальцинаты мягких тканей, редко сопровождается кожным зудом и хронической крапивницей [38]. Хронический гипопаратиреоз — редкое клиническое состояние, характеризующееся дефицитом секреции паратиреоидного гормона, в большинстве случаев является результатом ятрогенного повреждения паращитовидных желез, которое может произойти во время операции на щитовидной железе. Гипопаратиреоз, вызванный аутоиммунным заболеванием, встречается редко. При гипопаратиреозе кожа сухая, шелушащаяся и пастозная. Ногти становятся ломкими, а волосы грубыми и редкими. Псевдогипопаратиреоз может иметь особый соматический фенотип, известный как остеодистрофия Олбрайта: низкий рост, короткая шея, брахидактилии и подкожные кальцификаты [39, 40].

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — одно из наиболее распространенных эндокринных заболеваний у женщин, которым страдают 5—10% женщин репродуктивного возраста. Дерматологические проявления гиперандрогении, в основном гирсутизм, обыкновенные угри, андрогенная алопеция и черный акантоз, относятся к числу проявлений СПКЯ [41]. Нежелательный рост волос оказывает значительное негативное влияние на самооценку и качество жизни женщины. Андрогены, секретируемые яичниками и надпочечниками, являются основным регулятором физиологических и патологических изменений волос на коже. Более 80% женщин с гирсутизмом имеют синдром поликистозных яичников, около 10% страдают идиопатическим гирсутизмом, а у остальных регистрируют редкие заболевания, включая неклассическую врожденную гиперплазию надпочечников, гиперандрогению с инсулинорезистентностью и черным акантозом, а также андроген-секретирующие новообразования. Синдром Кушинга, акромегалия, дисфункция щитовидной железы и гиперпролактинемия также могут сопровождаться гирсутизмом [42, 43]. Ожирение оказывает влияние на физиологию кожи, кожный барьер, функцию сальных и потовых желез, структуру коллагена, вызывает изменения кровообращения и лимфатической системы. Кожные проявления ожирения и связанного с ним метаболического синдрома могут проявляться разнообразными кожными проявлениями, включая черный акантоз, акрохордоны, целлюлит, акне и гирсутизм, стрии, целлюлит и подошвенный гиперкератоз [44, 45]. Более того, ожирение связано с увеличением числа случаев бактериальных и кандидозных кожных инфекций, а также онихомикозов, воспалительных кожных заболеваний и хронических дерматозов, таких как гнойный гидраденит, псориаз и розацеа. Ожирение также сопровождается преждевременным поседением волос [46]. Аутоиммунный полиэндокринный синдром I типа (аутоиммунный полигландулярный синдром I типа, синдром Уитакера, синдром Близорта) характеризуется триадой симптомов: это микоз слизистых оболочек и кожи, гипопаратиреоз, недостаточность надпочечников. Аутоиммунный полиэндокринный синдром II типа — наиболее распространенный вариант. Термин «аутоиммунный полигландулярный синдром» в 1980 г. впервые введен М. Нойфельдом, который определил аутоиммунный полигландулярный синдром II типа как сочетание надпочечниковой недостаточности с аутоиммунным тиреоидитом и/или сахарным диабетом 1-го типа при отсутствии гипопаратиреоза и хронического грибкового поражения кожи и слизистых оболочек [47]. Аутоиммунный полиэндокринный синдром III типа — сочетание патологии островкового аппарата поджелудочной железы (СД 1-го типа) и щитовидной железы. Классической картине болезни могут сопутствовать патология других органов и систем: синдром мальабсорбции, гипогонадизм, витилиго, алопеция, реже хронический активный гепатит, пернициозная анемия и др. Отдельный подтип аутоиммунного полиэндокринного синдрома III типа — при котором наряду с эндокринными проявлениями наличествуют два или более других аутоиммунных неэндокринных системных заболевания (ревматоидный артрит, красная волчанка и др.) [48].

Заключение

Проведенный анализ литературных данных, отечественных и зарубежных, свидетельствует об актуальности и практической значимости освещенного вопроса. Правильная и своевременная интерпретация изменений кожных покровов и придатков кожи при эндокринных заболеваниях, а также междисциплинарное взаимодействие терапевтов, эндокринологов и дерматологов могут повысить эффективность диагностики и лечения больных с данной патологией, предупредить развитие осложнений, улучшить качество и прогноз жизни.

Поисково-аналитическая работа проведена без внешнего финансирования.

The study was done without sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.