Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кунгуров Н.В.

ГБУ Свердловской области «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии»

Зильберберг Н.В.

ГБУ СО «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии»

Кохан М.М.

ГБУ Свердловской области «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии»

Топычканова Е.П.

ГБУ Свердловской области «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии»

Куклин И.А.

ГБУ Свердловской области «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии»

Никитина Е.В.

ГБУ Свердловской области «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии»

Бакуров Е.В.

ГБУ Свердловской области «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии»

Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия: опыт работы в ГБУ СО «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии»

Авторы:

Кунгуров Н.В., Зильберберг Н.В., Кохан М.М., Топычканова Е.П., Куклин И.А., Никитина Е.В., Бакуров Е.В.

Подробнее об авторах

Просмотров: 2291

Загрузок: 49


Как цитировать:

Кунгуров Н.В., Зильберберг Н.В., Кохан М.М., Топычканова Е.П., Куклин И.А., Никитина Е.В., Бакуров Е.В. Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия: опыт работы в ГБУ СО «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии». Клиническая дерматология и венерология. 2022;21(1):106‑113.
Kungurov NV, Zilberberg NV, Kohan MM, Topychkanova EP, Kuklin IA, Nikitina EV, Bakurov EV. Confocal laser scanning microscopy: experience of the Ural Research Institute of Dermatovenerology and Immunopathology. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology. 2022;21(1):106‑113. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/klinderma202221011106

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ис­кусствен­ный ин­тел­лект в дер­ма­то­ло­гии: воз­мож­нос­ти и пер­спек­ти­вы. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(3):246-252
Трав­ма­ти­чес­кие пов­реж­де­ния ди­аф­раг­мы у де­тей. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(4):64-68
Ре­зуль­та­ты ин­ва­зив­ной ди­аг­нос­ти­ки пер­вич­ных зло­ка­чес­твен­ных опу­хо­лей кос­тей та­за. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2024;(2):9-14
Анес­те­зи­оло­ги­чес­кое обес­пе­че­ние взрос­лых па­ци­ен­тов в ам­бу­ла­тор­ных ус­ло­ви­ях. Анес­те­зи­оло­гия и ре­ани­ма­то­ло­гия. 2024;(2):6-31
Дол­гос­роч­ный ка­там­нез взрос­лых па­ци­ен­тов с эпи­леп­си­ей с эпи­леп­ти­чес­ким ста­ту­сом или се­рий­ны­ми прис­ту­па­ми. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(4):63-68
Ал­го­рит­мы ди­аг­нос­ти­ки и ле­че­ния ког­ни­тив­ных на­ру­ше­ний и дис­фа­гии у па­ци­ен­тов пос­ле ин­суль­та. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(4-2):100-107
Сов­ре­мен­ные воз­мож­нос­ти ди­аг­нос­ти­ки и ле­че­ния пте­ри­ги­ума. Вес­тник оф­таль­мо­ло­гии. 2024;(2-2):136-142
Воз­мож­нос­ти ми­ни­маль­но ин­ва­зив­ных вме­ша­тельств в ле­че­нии ос­лож­не­ний, свя­зан­ных с внут­риб­рюш­ны­ми кон­кре­мен­та­ми пос­ле ви­де­ола­па­рос­ко­пи­чес­кой хо­ле­цис­тэк­то­мии. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(5):14-20
Наш опыт ле­че­ния врож­ден­ных на­заль­ных сре­дин­ных ге­те­ро­то­пий у де­тей и об­зор так­тик ле­че­ния. Вес­тник ото­ри­но­ла­рин­го­ло­гии. 2024;(2):28-32
По­ли­поз­ный ри­но­си­ну­сит как пер­вый этап в раз­ви­тии эози­но­филь­но­го гра­ну­ле­ма­то­за с по­ли­ан­ги­итом. Рос­сий­ская ри­но­ло­гия. 2024;(2):157-166

Введение

Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия (КЛСМ) — неинвазивная диагностика новообразований и заболеваний кожи in vivo, позволяющая получить гистопатологическое изображение процесса. КЛСМ повышает точность диагностики новообразований кожи по сравнению с клиническим осмотром и дерматоскопическим исследованием. Данный метод диагностики позволяет получить изображения эпидермиса, дермы, дериватов кожи с возможностью изучения клеточных структур, по разрешающей способности приближен к патоморфологическому исследованию кожи. Чувствительность и специфичность метода варьируют от 80 до 98,6% для онкодерматологических нозологий [1, 2].

КЛСМ изобретена Marvin Minsky в 1955 г., но активно используется в дерматологической практике последние 20 лет [3]. Принцип визуализации микроскопических элементов кожи основан на разности показателей обратного преломления света через точечное отверстие, которое отфильтровывает окружающий свет, обеспечивая получение изображений с высоким разрешением [4, 5].

В микроскопе (VivaScope 1500/3000, «Lucid-Tech. Inc.», Henrietta, NY; «MAVIG GmbH». Munich, Германия) используется диодный лазер с источником монохроматического и когерентного света, который проникает в глубину кожи и подсвечивает структуры внутри кожи. Длина волны 830 нм позволяет исследовать структуры кожи на глубину до 300 мкм — соответствует папиллярному слою дермы. Визуализируются меланоциты и меланофаги, пигментные кератиноциты, оболочки клеток, лимфоциты и педжетоидные клетки, последние выглядят как крупные округлые гиперрефрактильные клетки с гипорефрактильным ядром. КЛСМ-имиджи, каждый размером 500×500 мкм, сканируются горизонтально и послойно, с шагом 5×5 мкм. Возможна также корреляция выявленных при КЛСМ морфологических изменений с дерматоскопической визуализацией, которая проводится автоматически на 1-м этапе исследования. Процедура проведения исследования на конфокальном микроскопе происходит относительно легко, быстро и безболезненно для пациента [6, 7].

Дополнительными преимуществами КЛСМ являются исследование в сложнодоступных для дерматоскопии и инцизионной биопсии локализациях; определение места инцизии с ярко выраженными морфологическими симптомами для максимально информативного в дальнейшем патоморфологического исследования; динамическое наблюдение в процессе лечения злокачественных новообразований кожи (ЗНК) и хронических дерматозов.

Большинство опубликованных научных исследований посвящено использованию КЛСМ в качестве диагностического метода по патоморфологии онкологических заболеваний кожи (меланома, базалиома).

На начальном этапе научные исследования проводили с целью дифференциальной диагностики меланоцитарных новообразований кожи, были обнаружены специфичные визуализирумые признаки меланомы кожи, такие как атипичные меланоциты, педжетоидные клетки, церебриформные структуры в дермальном слое кожи. Позднее выявили симптомы, по которым возможно определить также глубину инвазии меланомы кожи, создали алгоритмы, позволяющие установить диагноз злокачественного меланоцитарного новообразования и дифференцировать его с диспластическим невусом кожи [8, 9].

Метод КЛСМ используется в диагностике базально-клеточной и плоскоклеточной карцином кожи. Чувствительность метода при диагностике базально-клеточной карциномы составляет 97%. Симптом «потока», визуализация опухолевых узлов, дендритные клетки, горизонтально расширенные сосуды с активным кровотоком позволяют с высокой точностью установить данный диагноз. При плоскоклеточном раке кожи характерными признаками являются паракератоз, нарушение структуры эпидермиса, веретенообразные клетки с дендритными отростками [9, 10].

Исследования, описывающие КЛСМ-симптомы при хронических дерматозах и первичных лимфомах кожи, немногочисленны. Описаны симптомы при псориазе (паракератоз, гиперкератоз, микроабсцессы Мунро, папилломатоз), аллергических заболеваниях кожи (воспалительный клеточный инфильтрат, усиление кровотока), патогномоничные признаки первичная лимфома кожи и их выраженность, такие как микроабсцессы Потрие, деструктивные изменения эпидермиса, однако фундаментальные клинико-лабораторные исследования малочисленны [11–16].

В УрНИИДиИ с 2012 г. всего обследованы 656 пациентов с различными заболеваниями кожи, в том числе с подозрениями на меланому и базально-клеточную карциному кожи, проведено масштабное исследование по злокачественным лимфомам кожи. В процессе обследования выявлены ЗНК, диагностированы редкие дерматозы.

Материал и методы

Дерматоскопию и конфокальную лазерную сканирующую микроскопию выполняли с помощью конфокального лазерного сканирующего микроскопа VivaScope 1500/3000, «Lucid-Tech. Inc.», Henrietta, NY; «MAVIG GmbH», Munich, Германия. Статистическую обработку данных проводили с использованием программ Microsoft Excel XP, Statistica 12.0 и MedCalc. Для анализа данных на нормальное распределение применяли критерии Колмогорова—Смирнова, Тьюки, Д’Агостина—Пирсона. Параметрические данные представлены в виде среднего и стандартного отклонения. Рассчитывали средние и стандартные ошибки, их достоверность различий с помощью модуля описательной статистики. Вычисляли вспомогательные статистические параметры и автоматизировали ввод исходных данных для группы пациентов с грибовидным микозом с помощью программных комплексов, разработанных на основе платформы NET Classic, на языке C# с использованием технологии Windows Forms для операционных систем Windows (версии XP и выше).

Новообразования кожи

Чувствительность и специфичность КЛСМ при новообразованиях кожи составляют до 93 и 98% соответственно. Доказано, что данный метод является валидным при диагностике ЗНК. Большинство публикаций и научных исследований, посвященных КЛСМ, описывают выявление патогномоничных симптомов и их совокупности при меланоцитарных и немеланоцитарных новообразованиях кожи.

С 2012 по 2020 г. в клинике УрНИИДВиИ обследованы 272 пациента с различными новообразованиями кожи (см. таблицу). Из них у 16% диагностирован себорейный кератоз, у 7% — гемангиома кожи, у 6% — актинический кератоз; 17% пациентов направлены с подозрением на базально-клеточную карциному кожи, диагноз установлен, а после и подтвержден патоморфологически у 91,5% исследуемых. С подозрением на диагноз «диспластический невус» направлены 75 пациентов, диагноз установлен и подтвержден у 27% из них, у остальных 52 больных не выявлено признаков дисплазии и выставлен диагноз «меланоцитарный или интрадермальный невус кожи», а 3 пациентам поставлен и подтвержден диагноз меланомы кожи. С подозрением на меланому кожи направлен 31 (11%) пациент, диагноз установлен и подтвержден у 90% из них. Диагностированы также болезнь Бовена, дерматофибромы, голубой невус и невус Шпитц (15%).

Структура и описание нозологий, подозрительных на ЗНО кожи, исследованных методом КЛСМ

Нозология

Всего больных (М/Ж)

Возраст, годы (min—max)

Установлено диагнозов по данным КЛСМ

Основные конфокальные признаки

Патоморфологическая верификация диагноза

Себорейный кератоз

44 (26/18)

35–84

44

Мозгообразная структура эпидермиса, милиумподобные кисты, расширенные сосуды, меланофаги

Актинический кератоз

16 (10/6)

57–78

16

Гиперкератоз, паракератоз, пролиферация атипичных кератиноцитов, воспалительные клетки, расширенные сосуды

Гемангиома

20 (12/8)

12–57

20

Темные расширенные поля с перегородками (лакуны)

Базально-клеточная карцинома

43 (18/25)

12–76

43

Темные силуэты опухоли, светлые хордоподобные структуры, дендритные клетки, расширенные древовидные сосуды

43

Меланоцитарные невусы

83 (44/39)

8–64

83

Пигментные кератиноциты вокруг сосочков дермы, скопления меланоцитов в виде гнезд, паттерн «облако»

24

Диспластические невусы

20 (11/9)

14–46

20

Нерегулярные расширенные поля в эпидермисе, небольшое количество атипичных клеток, сфокусированных в центре образования

20

Меланома кожи

28 (11/17)

21–74

28

Деструкция эпидермиса, педжетоидные клетки, атипичные меланоциты, церебриформные структуры в поверхностной дерме

28

Таким образом, метод КЛСМ позволил с высокой точностью заподозрить онкологические заболевания кожи у 25% обследуемых, которые затем были подтверждены патоморфологически. У 21% пациентов тревожные дерматоскопические симптомы, указывающие на возможный злокачественный процесс, не подтверждены при исследовании на конфокальном микроскопе, таким больным выставлен диагноз доброкачественного новообразования кожи, все пациенты с подозрением на ЗНК направлены в Свердловский областной онкологический диспансер для дальнейшего обследования и назначения соответствующей терапии.

Приводим клинический пример.

Пациентка К., 21 года. Новообразование появилось около 1 года назад, связывает с активным посещением солярия. Клинически: плотная асимметричная папула сине-черного цвета на коже левого бедра с участком гиперкератоза в центре, диаметром около 8 мм (рис. 1). Дерматоскопически: меланоцитарное новообразование с асимметричной структурой и неравномерной полихромной окраской (рис. 2). В центральной области визуализируются очаги гиперкератоза и бесструктурные участки в виде бело-голубой вуали, по периферии структуры по типу псевдоподий и лучистости.

Рис. 1. Макроснимок новообразования.

Рис. 2. Дерматоскопия элемента.

При КЛСМ выявлены признаки меланомы кожи: нарушение структуры эпидермиса с очагами деструкции, множественные атипичные меланоциты с хаотичным расположением, педжетоидные клетки в центре элемента, дендритные клетки (рис. 3).

Рис. 3. Конфокальный имидж эпидермиса новообразования пациентки К.

Визуализируются очаги деструкции эпидермиса, атипичные меланоциты.

Направлена к онкологу СООД с подозрением на узловую меланому кожи, проведена эксцизия, поставлен диагноз: шпитцоидная меланома.

Таким образом, у этой пациентки и в других аналогичных клинических ситуациях КЛСМ позволила повысить точность диагностики меланоцитарных и немеланоцитарных новообразований кожи, осуществить раннее доонкологическое выявление ЗНК, определить дальнейшую маршрутизацию пациентов, заключающуюся либо в своевременном направлении к онкологу, либо в продолжении динамического наблюдения.

Первичные лимфомы кожи

С 2012 г. с подозрением на злокачественную лимфому кожи на КЛСМ направлены 107 пациентов, при этом согласно выявленным КЛСМ-признакам диагноз установлен у 82 (77%) больных и затем подтвержден патоморфологическим и иммуногистохимическим методами. Установлены следующие диагнозы: грибовидный микоз I–III стадии (93%), синдром Сезари (3%), лимфоматоидный папулез (2%), B-клеточная лимфома кожи (2%).

Проведен анализ по оценке значимости выявляемых КЛСМ-признаков. Согласно полученным уровням значимости, из 9 изучаемых патоморфологических признаков выделены 6 базисных КЛСМ-симптомов: эпидермальная деструкция, микроабсцессы Потрие, атипичные лимфоциты в эпидермисе, атипичные лимфоциты в дермо-эпидермальном соединении, потеря контура сосочков, атипичные лимфоциты в дерме. Установленным визуализируемым при КЛСМ симптомам ПЛК дана балльная оценка (от 0 до 3 баллов) двумя независимыми экспертами. На основании приемов математического моделирования исчислена формула для дифференциального диагноза заболевания (ПЛК или хронический дерматоз).

Приводим клинический пример.

Больная К., 1956 года рождения, предъявляет жалобы на высыпания в виде бляшек на коже туловища, сопровождаемые периодическим зудом и шелушением. Процесс беспокоит около 7 лет. Объективно визуализируются буровато-красные пятна и бляшки округлой формы, диаметром до 3,5 см, с четкими границами и незначительным шелушением на коже шеи, плеч, груди и верхней половины спины, рост волос отсутствует. Дермографизм белый (рис. 4).

На основании полученных результатов патоморфологического и иммуногистохимического исследований биоптата кожи больной К. установлен диагноз: грибовидный микоз, IB стадия (T2N0M0B0). Пациентка направлена к гематологу с целью назначения профильной терапии.

Рис. 4. Клиническая картина.

Таким образом, используемый метод неинвазивной пребиопсийной диагностики (рис. 5) позволил с высокой долей вероятности заподозрить диагноз ПЛК, исходя из совокупности выявляемых морфологических признаков и степени их выраженности.

Рис. 5. Конфокальный имидж с атипичными лимфоцитами и признаками деструкции.

Хронические воспалительные дерматозы

Обследованы 163 пациента с хроническими дерматозами. Наибольший удельный вес составили пациенты с псориазом (39%) и атопическим дерматитом (28%), также диагностированы такие нозологии, как дискоидная красная волчанка (6%), склеродермия (2,5%), болезнь Девержи (5,5%), акне (8%), демодекоз с визуализацией клеща (10%).

Исследования, посвященные применению КЛСМ для оценки морфологических структур эпидермиса и дермы при псориазе, немногочисленны. При проведении КЛСМ (рис. 6) выявлены особенности морфологической картины у пациентов с псориазом и избыточной массой тела. Установлены типичные для псориаза признаки: гипер- и паракератоз, папилломатоз, скопление гиперрефрактильных (воспалительных) клеток в дермо-эпидермальном сочленении. Впервые выявлены общие отличительные признаки у пациентов с псориазом и избыточной массой тела, свидетельствующие о более выраженной воспалительной реакции в дермо-эпидермальном сочленении и о сосудистых изменениях у пациентов с псориазом и повышенным индексом массы тела (меньшее количество сосочков дермы и их меньший диаметр).

Рис. 6. Конфокальный имидж сосочкового слоя дермы пациента с псориазом и избыточной массой тела.

От онкологов направлен на КЛСМ пациент И. с эритематозной бляшкой неправильной формы с четкими границами на коже поясницы (рис. 7). При КЛСМ (рис. 8) выявлены округлые и бобовидые конгломераты, состоящие из округлых гиперрефрактильных включений (споры). Заподозрен диагноз глубокого микоза, что подтверждено позже патоморфологически (хромобластомикоз).

Рис. 7. Клиническая картина процесса, представлена плоской бляшкой застойно-бурого цвета с более светлой центральной частью.

Рис. 8. RCM-имидж на уровне 70 мкм с бобовидной полостью и спорами гриба внутри в виде округлых гиперрефрактильных клеток с плотной оболочкой.

При обследовании на КЛСМ пациентки Н., 46 лет, с папуло-пустулезной формой розацеа визуализировались клещи Demodex folliculorum в устьях волосяных фолликулов и сальных желез (рис. 9).

Рис. 9. Клещ рода Demodex в устье волосяного фолликула.

Таким образом, полученные на КЛСМ морфологические данные позволили заподозрить, а позже и установить диагноз воспалительного дерматоза у пациентов с нетипичной клинической картиной и в дальнейшем провести специфическое лечение.

Заключение

КЛСМ является высокоспецифичным и чувствительным методом предварительной и дифференциальной диагностики дерматологических заболеваний. Выявление патогномоничных визуализируемых симптомов позволяет в режиме реального времени без травматизации патологического очага быстро и достаточно точно установить диагноз; определиться с тактикой ведения и лечения пациента, выявить онкологический процесс, в том числе на раннем этапе. Создание диагностических алгоритмов позволяет расширить возможности метода, а именно не только заподозрить диагноз, но и зафиксировать степень поражения и глубину инвазии при онкологических процессах.

Перспективным в использовании метода КЛСМ являются визуализация патогномоничных симптомов и их совокупности при дерматологических и дерматоонкологических заболеваниях, динамическое наблюдение пациентов с хроническими дерматозами в процессе терапии и посттерапевтическое наблюдение пациентов со ЗНК, а также применение его в косметологической практике.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Кунгуров Н.В., Зильберберг Н.В., Кохан М.М.

Сбор и обработка материала: Топычканова Е.П., Куклин И.А., Никитина Е.В., Бакуров Е.В.

Статистическая обработка данных: Топычканова Е.П.

Написание текста: Топычканова Е.П.

Редактирование: Кохан М.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study: Kungurov N.V., Zil’berberg N.V., Kokhan M.M.

Collecting and interpreting the data: Topychkanova E.P., Kuklin I.A., Nikitina E.V., Bakurov E.V.

Statistical analysis: Topychkanova E.P.

Drafting the manuscript: Topychkanova E.P.

Revising the manuscript: Kokhan M.M.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.