Вульгарные угри (ВУ, угри обыкновенные, акне, acne) — широко распространенный хронический мультифакториальный воспалительный дерматоз, точкой приложения которого является сально-волосяной фолликул кожи, проявляющийся такими морфологическими элементами сыпи, как комедоны, папулы, пустулы, узлы [1], ассоциируемый во многом с деятельностью анаэробных бактерий Propionibacterium acnes, способствующих активации иммунной системы кожи [2].

Эпидемиологическая картина акне — 8-е место по частоте распространения в составе кожной патологии в глобальном масштабе. Согласно современным данным, число страдающих акне в мире составляет порядка 9,4% всего населения [3]. При анализе возрастных характеристик, по данным J. Leyden [4], установлено, что у 85% пациентов акне встречается в возрасте от 12 до 24 лет, 8% — в возрасте от 25 до 34 лет и 3% — в возрасте от 5 до 44 лет, и свидетельствует о том, что акне не только является проблемой подростков, но и остается таковой в более старшем возрасте, однако подобных исследований до последнего времени проводилось недостаточно. Согласно данным W. Cunliffe и H. Gollnick [5], во всем мире пациентов с акне стало больше, что может быть следствием ухудшения экологической обстановки и нарастания генетических нарушений в популяции, а также увеличением резистентности к лекарственным препаратам, прежде всего к антибиотикам.

Клинические проявления ВУ сконцентрированы преимущественно на видимых участках кожного покрова и поражают кожу лица, реже — груди и спины. В связи с этим возникают психоэмоциональные аспекты расстройств у больных акне. Так, по данным F. Özyay и соавт. [6], как минимум один психиатрический диагноз установлен у 37,5% подростков с акне. Среди расстройств наиболее часто встречались генерализованные тревожные расстройства, большое депрессивное расстройство, расстройство вследствие травматического стресса, невротическая булимия, а различные варианты самоповреждений выявлены у 47% подростков с акне против 21% у здоровых лиц.

Прослеживаемые тенденции роста распространенности заболевания в мировом масштабе, большая доля заболеваемости среди подростков (82–90%, по разным источникам), увеличение среднего возраста больных (с 26,5 до 40,5 года) [7], увеличение количества трудноизлечимых форм, достаточная частота рецидивов в течение 5 лет после адекватной терапии (от 20 до 48%) [8], возможные постугревые изменения кожи, а также формирование психоэмоциональных расстройств у больных акне указывают на важное медицинское и медико-социальное значение проблемы.

Согласно современной общепризнанной в XXI веке парадигме патогенеза акне, установлена ведущая роль 4 основных звеньев: патологический фолликулярный гиперкератоз, нарушение состава и продукции кожного сала, размножение Cutibacterium acnes/Propionibacterium acnes (C. acnes/P. acnes), воспаление. В последние годы установлено, что воспаление и C. acnes/P. acnes принимают участие практически на всех этапах формирования акне как в доклинической стадии на видимо неизмененной коже, так и при развернутой клинической картине, запуская различные механизмы: за счет реакций врожденного иммунитета, воздействуя на TLRs, и активации металлопротеиназ, стимуляции выработки антимикробных пептидов и увеличения продукции кожного сала [9]. Кроме того, воспалительный процесс значительно усиливает патогенная микрофлора, которая персистирует на поверхности кожи: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Haemophilus spp., Escherichia coli и т.п. Вокруг пораженного фолликула формируется зона воспаления, к которой мигрируют нейтрофилы, макрофаги, Т-лимфоциты и другие иммунокомпетентные клетки [10]. Необходимо отметить, что этиология акне пока неизвестна, а данные о патогенезе заболевания постоянно обновляются и требуют дальнейшего изучения. Благодаря недавним достижениям в области генетических, молекулярно-биологических исследований современная медицина обогатилась новыми высокоинформативными методиками, позволяющими проанализировать многообразие бактерий, грибов, вирусов, обитающих на коже и ее придатках, и обнаружить четкую взаимосвязь между сообществом микроорганизмов и факторами, обусловливающими врожденный и адаптивный иммунный ответ в коже в норме и при различных дерматозах. [11–13]. В настоящее время дерматологи все чаще используют термины «микробиота» и «микробиом» кожи, выделяя их особенности при акне и других патологиях кожи. Под термином «микробиота» понимают исторически сложившееся многообразие микроорганизмов во всем макроорганизме, включая кожу, слизистые оболочки, в то время как «микробиом» обозначает совокупность микроорганизмов и их генетического состава, объединенный органом или анатомической зоной [9].

Понимание микробиологических аспектов патофизиологии акне позволяет проводить ее патогенетическую терапию с позиций эффективности и безопасности. Существует достаточное количество медикаментозных и немедикаментозных подходов в лечении акне, среди которых основная роль принадлежит группе ретиноидов, также применяются антибактериальные препараты. Однако на современном этапе взгляд на антибактериальную терапию претерпел ряд существенных изменений — применение антибиотиков в качестве монотерапии не рекомендовано у пациентов с акне [14]. Комбинации с пероральными антибиотиками иногда целесообразны при среднетяжелом течении акне, когда воспалительные элементы сыпи не поддаются наружной терапии. Антибиотикотерапию при акне проводят преимущественно тетрациклинами и макролидами. В большинстве клинических рекомендаций указаны антибиотики тетрациклинового ряда (тетрациклин, доксициклин, миноциклин). Некоторые авторы установили развитие резистентных штаммов C. acnes у 60% пациентов, которые принимали антибиотики — тетрациклины или макролиды общим курсом лечения более 3 мес. С учетом длительного хронического течения заболевания, современных представлений об этиопатогенезе, данных об антибиотикорезистентности в отношении отдельных штаммов C. acnes, знаний об особенностях микробной колонизации кожи при акне наиболее эффективными в терапии акне остаются системные ретиноиды, в частности, изотретиноин. Обычно из всех биологических эффектов ретиноидов в дерматологии говорят о 4 [15]: 1) улучшении дифференцировки клеток эпидермиса; 2) препятствии воспалению и действии на хемотаксис нейтрофилов; 3) угнетении продукции кожного сала; 4) противоопухолевом (цитостатическом) действии. Изотретиноин, являясь комедонолитиком, действует на патологическую фолликулярную кератинизацию и уменьшает функцию сальных желез, обладает прямым антихемотоксическим и противовоспалительным эффектом. Несмотря на то что изотретиноин не обладает прямым антибактериальным свойством, он способен влиять на процесс хемотаксиса и фагоцитоза и таким образом уменьшать численность пропионовых бактерий [16]. Обнаружена также его способность к нормализации опосредованной C. acnes/P. acnes TLRs вроженного иммунного ответа у пациентов с акне [17]. Эти данные позволяют говорить еще об одном возможном эффекте системных ретиноидов — влиянии на микробный пейзаж у пациентов с акне на фоне проводимой терапии. Определение устойчивости/изменчивости микробиоты кожи на фоне терапии системным ретиноидом в лечении акне и взаимосвязь с особенностями клинической картины явилось актуальным для нашего исследования.

Цель исследования — определить изменения микробного пейзажа пациентов с акне на фоне монотерапии системными ретиноидами (изотретиноин) при помощи современных молекулярно-биологических методов исследования методом пункционной биопсии, подтвердить/опровергнуть гипотезу о влиянии системных ретиноидов на микробиоту кожи при акне.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 40 пациентов. Из них 10 пациентов без проявлений акне (1-я группа) участвовали для получения сведений о состоянии микробиоты здоровой кожи в глубоких слоях эпидермиса, в дерме и внутри сально-волосяного аппарата кожи, возраст 18–69 лет. Критерии включения в исследование: возраст 18 лет и старше, подписанное информированное согласие по форме. Критерии исключения из 1-й группы: клинические проявления акне и других дерматозов в области лица на момент исследования, а также сведения о вышеупомянутых дерматозах в анамнезе. Во 2-ю группу вошли 30 пациентов в возрасте 18–46 лет с установленным диагнозом «угри обыкновенные» (L70.0) или «другие угри» (L70.8) — acne tarda с клиническими проявлениями в виде папуло-пустулезной формы акне средней тяжести, которым согласно рекомендациям ААД (акне, резистенстные к традиционной терапии, психосоциальные расстройства по поводу акне, склонность к заживлению ран с образованием рубцов, быстрый рецидив после отмены системных антибиотиков) была назначена монотерапия системным изотретиноином (Акнекутан) из расчета 0,4–0,8 мг/кг в сутки во время еды и рекомендовано достижение кумулятивной дозы 100–120 мг/кг.

Для лечения среднетяжелых и тяжелых форм акне на протяжении последних лет с успехом применяется препарат системного изотретиноина, производимого по запатентованной в Бельгии технологии Lidose. Как известно, изотретиноин относится к плохорастворимым соединениям и усваивается в пищеварительном тракте не полностью. Технология Lidose заключается в добавлении 2 дополнительных компонентов в состав каждой капсулы препарата Акнекутан (Гелюцир и Спан), благодаря которым увеличивается растворенная фракция изотретиноина в каждой капсуле и препарат более полно усваивается в пищеварительном тракте по сравнению с обычной формой изотретиноина. Биодоступность увеличивается на 20% по сравнению с обычной формой изотретиноина, что и позволяет уменьшить количество изотретиноина в каждой капсуле на 20% с сохранением терапевтической эффективности препарата [16].

Диагноз устанавливали в соответствии с X Международной классификацией болезней — Угри обыкновенные (L70.0) или Другие угри (L70.8) — на основании клинической картины, сбора анамнестических данных, возраста дебюта заболевания. На каждого больного разработана индивидуальная карта с учетом анамнеза заболевания, жалоб, клинических проявлений дерматоза, топического диагноза, дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. Всем пациентам в соответствии с установленными диагнозами «угри обыкновенные» (L70.0) и «другие угри» (L70.8) проведены обязательные исследования: клинические анализы крови и мочи, печеночные пробы и липидограмма, тест на беременность. Для нивелирования явлений ксероза и хейлита все пациенты этой группы применяли увлажняющий крем для сухой и чувствительной кожи 2–3 раза в день и увлажняющие губные помады.

Для изучения качественного видового и количественного состава микробиоты кожи всем участникам исследования проводили анализ высокочувствительным и селективным методом газовой хроматографии — масс-спектрометрии (ГХ-МС), позволяющим одновременно измерять более 50 микробных маркеров непосредственно в анализируемом материале (биоптат кожи) без предварительного посева на питательные среды или использования тестовых биохимических материалов (ГХ-МС, разрешение на применение новой медицинской технологии ФС №2010/038 от 24.02.10, выдано Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития). Метод позволяет верифицировать полный спектр имеющихся в клиническом образце (биоптат кожи, полученный путем методики пункционной биопсии) микроорганизмов по молекулярным жирно-кислотным маркерам. Для 1-й группы испытуемых анализ выполняли однократно, забор биоптата кожи производили стерильным одноразовым устройством для биопсии кожи (Derma-punch) диаметром 2 мм с участка кожи перед ушной раковиной. Для пациентов 2-й группы анализ выполняли дважды: до начала терапии СР — забор материала производили с наиболее пораженных участков кожи лица и повторно — на фоне терапии системным изотретионином при достижении клинической ремиссии. Клиническую эфективность терапии оценивали с учетом динамики дерматологического индекса акне (Н.Г. Кочергин, Д.В. Игнатьев, 2004) на фоне лечения путем подсчета количества образований на коже — папул, пустул и узлов [18]. У больных 2-й группы до начала терапии дерматологический индекс акне составил 9,89±1,12 балла. Статистическая обработка данных выполнена с использованием статистического пакета Statistica 6.1 (StatSoft Inc., США). При описании признаков в качестве меры центральной тенденции использовали медиану (Me) и значения квартилей Q1 и Q3 в формате Me (Q1; Q3). При сравнении различий между непрерывными показателями двух групп использовали критерий Манна—Уитни. Приводится значение среднего и значение 95% ДИ среднего.

Результаты и обсуждение

Для исследуемых 1-й группы проведено двустороннее сравнение полученных показателей с нормой, выдаваемой лабораторией (показатели нормы приведены с учетом выбора метода забора материала — соскоб и мазок), с использованием среднего значения и величины доверительного интервала. Выявленные значимые различия (p<0,05), как односторонние, так и двусторонние (табл. 1), позволяют говорить о таковых среди показателей микробиоты кожи у здоровых людей в зависимости от выбранного способа забора материала — соскоб или методика пункционной биопсии. Так, среднее значение для Bacillus megaterium в группе контроля составило 52,4 кл/г ×10⁵ при норме лаборатории 277 кл/г ×10⁵, также выявлены различия для микроорганизмов Clostridium difficile, Clostridium propionicum, Propionibacterium spp., Bifidobacterium spp., Eubacterium spp., Nocardia spp., Propionibacterium freudenreichii, Propionibacterium acnes, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus spp., Streptomyces spp., вирус Эпштейна—Барр.

Таблица 1. Показатели исследуемых 1-й группы (биоптат) и данные для соскоба, M (95% ДИ)

Примечание. p1 — статистическая значимость различий между показателем и значением нормы; p2 — между значением нормы и показателем.

На наш взгляд, методика пункционной биопсии забора биоматериала для последующей хемодифференциации микроорганизмов может быть более достоверной по сравнению с классическим способом в виде соскобов и мазков с поверхности кожи и позволяет получить данные о составе микробиоты не только с поверхности кожных покровов, но и с более глубоко расположенных структур — перифолликулярной микробиоты, микробиоты глубоких слоев дермы, что более актуально с учетом расположения глубоких папуло-пустулезных элементов сыпи, узлов. В дальнейшем при сравнении показателей 2-й группы до и после лечения мы будем ориентироваться на полученные данные 1-й группы (контроль).

При изучении состава микробиоты у пациентов 2-й группы с акне до начала терапии СР выявлено статистически значимое увеличение по сравнению с другими маркерными микроорганизмами количества: Clostridium difficile 536 кл/г ×10⁵, Clostridium perfringens 1129 кл/г ×10⁵, Prevotella spp. 28,0 кл/г ×10⁵, Aspergillus spp. 1835 кл/г ×10⁵ на фоне уменьшения численности Actinomyces viscosus (196 кл/г ×10⁵) и Alcaligenes spp. (255 кл/г ×10⁵). Примечательно малое количество Propionibacterium acnes (в среднем 27,8 кл/г ×10⁵), что по сравнению с группой контроля является более выраженным в абсолютных значениях — 0,4 кл/г ×10⁵, но не статистически значимым различием, а в контексте лабораторных показателей нормы (58 кл/г ×10⁵) обнаруживается в пределах нормы.

Сравнивая динамику изменения показателей во 2-й группе до и на фоне терапии изотретиноином, необходимо отметить статистически значимое снижение средних значений для следующих микроорганизмов: Clostridium ramosum с 6494 до 2375 кл/г ×10⁵, Nocardia asteroides с 529 до 97,7 кл/г ×10⁵, Pseudonocardia spp. с 535 до 217 кл/г ×10⁵, Prevotella spp. с 28,0 до 5,5 кл/г ×10⁵, Candida spp. с 2279 до 1841 кл/г ×10⁵, в отношении других микроогранизмов достоверно значимых изменений не выявлено. Клинически у всех пациентов этой группы достигнута ремиссия на фоне монотерапии изотретиноином и отмечена 100% редукция ДИА (рис. 1).

Рис. 1. Пациентка А.

а, б — до начала терапии, соответствует моменту взятия 1-го анализа; в, г — 4-й месяц от начала лечения, к моменту повторного забора материала на фоне проводимой терапии изотретионином (Акнекутан 32 мг/сут — из расчета 0,6 мг/сут на 1 кг).

При сравнении показателей 2-й группы на фоне лечения с контролем (1-я группа) выявлены минимальные различия в отношении Actinomyces viscosus — снижение среднего значения с 711 до 280 кл/г ×10⁵, Nocardia asteroides — снижение с 672 до 97,7 кл/г ×10⁵, Pseudonocardia spp. — снижение с 614 до 217 кл/г ×10⁵, Propionibacterium acnes — без различий, Staphylococcus epidermidis — статистически значимое увеличение с 1,6 до 36,4 кл/г ×10⁵, что можно расценить как положительное влияние и тенденцию к нормализации показателей микробиоты на фоне приема системного изотретиноина, так как роль таких комменсальных микроорганизмов, как P. acnes и S. epidermidis, существенна. Например, они предотвращают рост патогенных микроорганизмов и поддерживают стабильность резидентного кожного сообщества. Оба микроорганизма имеют значение в контроле роста патогенов, таких как S. pyogenes или S. aureus.

Помимо этого, в группах пациентов выполнен анализ возможных корреляционных связей между микроорганизмами. Измеренные парные коэффициенты корреляции приведены в табл. 2–4. Полученные данные говорят о том, что микробиота кожи представляет собой динамически меняющееся сообщество микроорганизмов, находящихся в тесной взаимосвязи. Отдельные корреляционные связи между парами микроорганизмов представлены в виде графиков (рис. 2–8).

Таблица 2. Коэффициент корреляции Спирмена (r) между показателями в 1-й группе (контроль)

Примечание. Красным цветом выделены статистически значимые по сравнению с нулевым значением коэффициенты корреляции, синим — дубли значимых коэффициентов корреляции.

Таблица 3. Коэффициент корреляции Спирмена (r), 2-я группа до лечения

Примечание. Красным цветом выделены статистически значимые по сравнению с нулевым значением коэффициенты корреляции, синим — дубли значимых коэффициентов корреляции.

Таблица 4. Коэффициент корреляции Спирмена (r), 2-я группа после лечения системным изотретиноином

Примечание. Красным цветом выделены статистически значимые по сравнению с нулевым значением коэффициенты корреляции, синим — дубли значимых коэффициентов корреляции.

Рис. 2. Корреляционная зависимость для пары Staphylococcus spp. и Propionibacterium spp., 1-я группа (контроль).

Рис. 3. Корреляционная зависимость для пары Streptococcus mutans и Pseudonocardia spp., 1-я группа (контроль).

Рис. 4. Корреляционная зависимость для пары Clostridium ramosum и Lactobacillus spp., 2-я группа до лечения.

Рис. 5. Корреляционная зависимость для пары Propionibacterium acnes и Clostridium ramosum, 2-я группа до лечения.

Рис. 6. Корреляционная зависимость для пары Lactobacillus spp. и Bifidobacterium spp., 2-я группа до лечения.

Рис. 7. Корреляционная зависимость для пары Staphylococcus spp. и Bifidobacterium spp., 2-я группа до лечения.

Рис. 8. Корреляционная зависимость для пары Lactobacillus spp. и Clostridium ramosum, 2-я группа после лечения.

Как видно из рис. 2, увеличение концентрации Staphylococcus spp. приводит к снижению значений Propionibacterium spp. При увеличении концентрации Staphylococcus spp. более 500 ед., концентрация Propionibacterium spp. снижается до нуля.

Как показано на рис. 3, увеличение концентрации Streptococcus mutans приводит к снижению значений Pseudonocardia spp. При превышении концентрации Streptococcus mutans 350 ед., концентрация Pseudonocardia spp. снижается до минимальных значений (50–220 ед.).

Как видно из рис. 4, увеличение концентрации Lactobacillus spp. приводит к снижению значений Clostridium ramosum.

Рис. 5 демонстрирует, что увеличение концентрации Propionibacterium acnes приводит к снижению значений Clostridium ramosum.

Как видно из рис. 6, увеличение концентрации Lactobacillus spp. приводит к увеличению значений Bifidobacterium spp.

При увеличении концентрации Staphylococcus spp. до 800 ед. значения Bifidobacterium spp. падают до 0.

Увеличение концентрации Lactobacillus spp. приводит к уменьшению количества Clostridium ramosum.

При рассмотрении зависимости показателей до и после лечения (табл. 5) при наличии высоких значений коэффициента корреляции, его статистической значимости и малых изменений средних значений можно сделать заключение о том, что процесс лечения практически не затронул этот микроорганизм (пример, Lactobacillus spp., Pseudonocardia spp.) Напротив, при отсутствии статистически значимых значений корреляции до и после лечения можно утверждать о сильном влиянии лечения на изменения данного показателя (пример Staphylococcus spp., Prevotella spp., Candida spp.).

Таблица 5. Коэффициент корреляции Спирмена (r), 2-я группа до и после лечения

Заключение

Полученные в ходе исследования результаты говорят о влиянии монотерапии системным изотретионином, созданным на базе технологии Lidose (Акнекутан), на микробный пейзаж кожи у пациентов с акне. Можно говорить о положительной динамике микробного пейзажа у пациентов с акне с проявлениями в виде папуло-пустулезной формы акне средней тяжести на фоне достижения полной клинической ремиссии, а также нормализации микробиоты кожи по сравнению с пациентами контрольной группы. Современные подходы к лечению акне средней степени тяжести в виде монотерапии системным изотретионином оправданы с точки зрения влияния на все звенья патогенеза, достижения выраженного клинического эффекта, нормализации микробиоты кожи, профилактики развития антибиотикорезистентных форм микроорганизмов, снижения медикаментозной нагрузки на организм пациента.

Участие авторов:

Сбор и обработка материала, статистическая обработка, написание текста — Е.А. Аркатова, О.А. Сидоренко, Е.Е. Сидоренко, В.В. Старостенко

Концепция и дизайн исследования, редактирование — Е.А. Аркатова, О.А. Сидоренко.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

Collecting and interpreting the data, statistical analysis, drafting the manuscript — E.A. Arkatova, O.A. Sidorenko, E.E. Sidorenko, V.V. Starostenko

The concept and design of the study, revising the manuscript — E.A. Arkatova, O.A. Sidorenko

The authors declare no conflict of interest.