Введение

Симптомокомплекс постакне — одна из самых частых причин обращения пациентов к врачу дерматологу-косметологу [1]. Симптомы постакне включают в себя стойкую эритему, расширенные капилляры, рубцы, неравномерную текстуру кожи, застойные пятна, поствоспалительную гиперпигментацию и депигментацию [2]. Все это приводит к выраженному эстетическому дефекту кожи, что влияет на качество жизни пациента.

К основным причинам формирования симптомокомплекса постакне относят длительное течение заболевания, наличие глубоких воспалительных элементов, их дополнительную травматизацию (экскориированные акне), поздно начатое и неадекватное лечение [3].

Риск развития рубцовых изменений кожи напрямую коррелирует с длительностью течения вульгарных угрей. Рубцы формируются у 95% пациентов в ходе разрешения элементов акне, а при некоторых формах (папулопустулезной и узловато-кистозной) у 100% пациентов [4, 5]. В патогенезе формирования рубцов постакне большое значение имеет глубина повреждения. Дермальная травматизация приводит к воспалению, формированию грануляционной ткани и ремоделированию матрикса. В процессе формирования рубцовой ткани также имеют значение местные и общие факторы, а именно: наличие полирезистентной ассоциативной микрофлоры, нарушение оттока и ухудшение регионарного кровообращения, постоянная травматизация, хирургическое вскрытие кистозных полостей. Эти факторы способствуют хронизации процесса, приводят к «дисгенерации соединительной ткани» и «дисбалансированному накоплению макромолекулярных компонентов соединительной ткани», как результат формируется рубцовая ткань [6].

Различают несколько типов рубцов постакне. В результате реакции ткани на воспаление с избыточным формированием рубцовой ткани формируются гипертрофические и келоидные рубцы, которые встречаются в 10—20% случаев, локализуются чаще на теле (на верхней и средней третях спины, грудине, лопатках, плечах, задней части шеи) и сопровождаются зудом и болью. Реакция с недостаточным формированием рубцовой ткани приводит к возникновению атрофических рубцов, которые формируются после акне в 80% случаев, локализуются чаще на лице и не сопровождаются субъективными ощущениями [3, 7].

Гиперпигментация постакне также является частым осложнением вульгарных угрей [8, 9]. В развитии гиперпигментации имеют значение такие факторы риска, как воспаление, темный цвет кожи, воздействие солнечного света и травматические повреждения. Воспаление — наиболее важный фактор, поэтому гиперпигментацию после акне называют поствоспалительной, что подразумевает наличие предшествующей воспалительной реакции [8].

Степень тяжести течения вульгарных угрей и степень выраженности симптомокомплекса постакне имеет генетический характер, зависит от морфофизиологических особенностей, фототипа кожи, национальной принадлежности, состояния иммунной системы, заболеваний эндокринной системы, ранее проведенного лечения [3, 6]. Наиболее тяжелые формы заболевания наблюдают в случае, если оба родителя страдали акне. В одном из исследований выявлено, что акне встречается в 2 раза чаще в случае семейного анамнеза заболевания. Показано также, что у пациентов с IV—VI фототипом кожи по классификации Fitzpatrick поствоспалительная гиперпигментация, келоидные и гипертрофические рубцы как исход заболевания акне выражены ярче, чем у людей с I—III фототипом, а сами воспалительные явления акне выражены уже при начальной, комедональной, форме [6].

В исследовании D.A. Agrawal и соавт. выявлена корреляция между тяжестью течения вульгарных угрей, их отсроченным лечением и тяжестью рубцов постакне, что подчеркивает важность повышения осведомленности пациентов о раннем лечении вульгарных угрей для снижения риска развития и степени выраженности рубцовых деформаций [7].

Рубцы постакне являются осложнением вульгарных угрей, которое оказывает значительное влияние на самооценку, качество жизни пациентов, продлевает существующие негативные мысли и избегающее социальное поведение, возникающее во время активных проявлений угревой болезни. Ключевое различие, обнаруженное C. Zhou и соавт. [5] между пациентами с вульгарными угрями и рубцами постакне, заключается в «ощущении надежды»: в то время как пациенты с проявлениями вульгарных угрей выражали надежду на улучшение, пациенты с постакне были более склонны выражать безнадежность и нежелание принимать свое состояние, что еще больше усиливало существующий психологический стресс. Многие из них выражали сожаление по поводу того, что не лечили свои угревые высыпания раньше.

Таким образом, терапия последствий вульгарных угрей в виде симптомокомплекса постакне является важной задачей дерматологии и косметологии для снижения психосоциальных последствий и повышения качества жизни пациентов.

В терапии патологических рубцов используют препараты разных фармакологических групп, воздействующие на определенные звенья патогенеза рубцовой ткани.

Глюкокортикостериодные препараты для внутрирубцового введения используют для торможения синтеза медиаторов воспаления и пролиферации фибробластов, что, в свою очередь, уменьшает образование глюкозаминогликанов и коллагена в процессе заживления ран.

Для лечения патологических рубцов кожи также активно применяют ферментные препараты (коллагеназы и гиалуронидазы), обеспечивающие гидролиз коллагена и гликозаминогликанов в рубцово-измененных тканях с последующим восстановлением нормального состава и структуры внеклеточного матрикса [10].

Гиалуронидаза — фермент, расщепляюющий основной компонент межклеточного вещества соединительной ткани, гиалуроновую кислоту, которая является «цементирующим» веществом соединительной ткани. Таким образом фермент повышает тканевую и сосудистую проницаемость, облегчает движение жидкостей в межтканевых пространствах, уменьшает отечность ткани, размягчает и уплощает рубцы, предупреждает их формирование [10].

В последние годы гиалуронидаза хорошо зарекомендовала себя в офтальмохирургии, дерматохирургии и эстетической медицине.

Свойства гиалуронидазы разрушать гиалуроновую кислоту используют для повышения биодоступности вводимых лекарств. Благодаря этому свойству гиалуронидаза уже зарекомендовала себя при экстравазации цитостатических препаратов как терапевтический агент при фиброзных заболеваниях. Кроме того, B.A. Buhren и соавт. сообщают о подкожном введении моноклональных антител в комбинации с гиалуронидазой. В эстетической медицине использование гиалуронидазы считается «золотым стандартом» лечения осложнений, связанных с использованием гиалуроновых наполнителей [9].

Данные исследования M. Alibegashvili и соавт. [11] указывают на то, что лечение послеоперационных рубцов мазью с гиалуронидазой значительно улучшает эстетический вид рубцовой ткани. N.N. Goyal и соавт. [12] также использовали гиалуронидазу в комбинации с 5-фторурацилом и ацетонидом триамцинолона для лечения патологических рубцов. По данным исследования, все пациенты отметили, что кожа в области рубца стала значительно мягче после инъекций комбинации препаратов.

В настоящее время на рынке косметических средств существует инновационное средство, действующим веществом которого является конъюгированная гиалуронидаза, — крем Имофераза. Имофераза обладает высокой гиалуронидазной (хелатирующей, антиоксидантной, противовоспалительной и иммуномодулирующей) активностью. Клинический эффект конъюгированного фермента значительно выше, чем нативной гиалуронидазы, так как отмечается высокая устойчивость к действию ингибиторов, что увеличивает его активность и обеспечивает пролонгированное действие. Крем Имофераза — косметическое средство для специализированного ухода за проблемными зонами и участками кожи, измененными рубцами, после косметологических процедур, травм, ожогов, угревой сыпи (постакне), операций. Химическая формула этого крема содержит высокоэффективную молекулу, действующую непосредственно на соединительную ткань. Благодаря этому увеличивается эластичность рубцовой ткани, уменьшается высота рубца, улучшается его эстетический вид [13].

А.Г. Стенько и соавт. [10] рекомендуют использование крема Имофераза в качестве средства монотерапии легких форм симптомокомплекса постакне с преобладанием дисхромии и застойных пятен, а также в составе комбинированной терапии с лазерным воздействием для пациентов с явлениями постакне средней степени тяжести.

Для повышения эффективности лекарственной терапии, снижения медикаментозной нагрузки на организм используют различные физические факторы для введения лекарственных препаратов методом фореза. Если в основе метода лежит действие электромагнитного поля, то это электрофорез, фармафорез, лазерное излучение — фотофорез, магнитное поле — магнитофорез, ультразвук — ультрафонофорез. Методы фореза базируются на локальном воздействии непосредственно физического фактора и лекарственного средства, при этом терапевтический эффект возникает также за счет реакции всего организма на проводимое физиовоздействие посредством механизмов гуморальной и нейрорефлекторной регуляции [4, 14]. Преимущества данных методов заключаются в том, что происходит суммация эффектов лечебного действия фармацевтического препарата и физического фактора, пролонгирование физиологического эффекта препарата [9, 13].

В последние годы в дерматологии и косметологии активно используют метод ультрафонофореза. В исследовании С.И. Суркичина и Л.С. Холуповой [14] доказано, что под воздействием ультразвука значительно повышается адсорбционная возможность эпидермально-дермальных слоев кожи, что обусловливает не только большее количество вводимого препарата, но и его более глубокое проникновение.

Ультразвук способствует разрыву полимерных связей и разрыхлению волокон в склерозированной и уплотненной ткани, в связи с чем его с успехом используют при лечении рубцов, келоидов, контрактур суставов. Он повышает сосудистую и эпителиальную проницаемость, увеличивает диффузию и потенцирует действие лекарственных веществ, усиливает транскапиллярный транспорт жидкостей и растворенных в них веществ, что послужило основанием для сочетанного использования данного фактора с лекарственными веществами [2].

Помимо этого, ультразвуковые колебания дают противовоспалительный, обезболивающий, спазмолитический, противозудный, фибринолитический, трофический эффекты, что повышает эффективность проводимой терапии [13]. В частности, А.Г. Стенько и соавт. [15] отмечают более высокую (75%) эффективность фонофореза при лечении «малых» (до 4—5 см) рубцов.

Цель исследования — оценка эффективности крема Имофераза в лечении пациентов с проявлениями симптомокомплекса постакне.

Материал и методы

Под наблюдением находились 20 пациентов в возрасте от 19 до 35 лет с диагнозом акне легкой и средней степени тяжести и наличием проявлений симптомокомплекса постакне. Средний возраст пациентов 23,2 года. Распределение по полу: 17 (30%) женщин и 3 (15%) мужчин. Исследование проведено на базе кафедры дерматовенерологии СибГМУ и медицинского центра «Эстетик» (Томск). Примеры клинических случаев представлены на рис. 1—4.

Рис. 1. Пациентка 20 лет с симптомокомплексом постакне.

а — до лечения, б — через 4 нед, в — через 8 нед использования крема Имофераза.

Рис. 2. Пациентка 19 лет с симптомокомплексом постакне.

а — до лечения, б — через 4 нед, в — через 8 нед использования крема Имофераза.

Рис. 3. Пациентка 22 лет с симптомокомплексом постакне.

а — до лечения, б — после курса из 10 процедур ультрафонофореза с кремом Имофераза, в — через 4 нед дополнительного использования крема Имофераза.

Рис. 4. Пациентка 22 лет с симптомокомплексом постакне.

а — до лечения, б — после курса из 10 процедур ультрафонофореза с кремом Имофераза, в — через 4 нед дополнительного использования крема Имофераза.

Патологический процесс у пациентов носил ограниченный характер, с локализацией на коже лица, преимущественно в области щек и лба. На момент исследования у 15 (75%) пациентов наблюдали проявления только симптомокомплекса постакне в виде гиперпигментированных пятен, пятен поствоспалительной эритемы и атрофических рубцов постакне. У оставшихся 5 (25%) пациентов отмечены проявления акне легкой и средней степени тяжести. Патологический процесс у них был представлен наличием как морфологических элементов акне (комедоны, папулы, пустулы), так и элементов постакне. Пациенты получали местную терапию кремом Имофераза, другие средства для лечения акне и постакне не использовали, косметологические процедуры не проводили. Весь период исследования пациенты наносили крем Имофераза на кожу лица.

Пациенты были разделены на две группы в зависимости от метода нанесения крема Имофераза. В 1-й группе (n=10) пациенты получали терапию в виде местного использования крема в течение 8 нед. Крем Имофераза наносили тонким слоем 2 раза в сутки. Пациентам 2-й группы (n=10) проводился ультрафонофорез с кремом Имофераза, 10 процедур. Крем Имофераза наносили на кожу лица в области наличия элементов симптомокомплекса постакне, затем по контактной методике проводили воздействие ультразвуком с интенсивностью 0,2 Вт/см, общая продолжительность процедуры не превышала 15 мин, процедуры проводили ежедневно или через день. После завершения курса пациенты 2-й группы получали терапию в виде местного использования крема Имофераза в течение 4 нед. Крем Имофераза наносили тонким слоем 2 раза в сутки.

Для оценки клинической эффективности выполняли фотодокументирование. Для субъективной и объективной оценки выраженности рубцов использовали шкалу оценки рубцов POSAS. Для объективной оценки результатов проводили инструментальную диагностику на аппарате для трехмерного анализа поверхности кожи Antera 3D и аппарате для ультразвуковой диагностики кожи DAB Cutis. На аппарате Antera 3D оценивали такие показатели, как уровень красноты кожи, уровень пигментации кожи и индекс объема. На аппарате DAB Cutis оценивали плотность дермы. Эффективность на диагностическом оборудовании в 1-й группе оценивали до начала и через 8 нед использования крема Имофераза, фотодокументирование также осуществляли на промежуточном этапе (спустя 4 нед применения крема). Во 2-й группе эффективность оценивали до начала проведения процедуры ультрафонофореза с кремом Имофераза, после 10 процедур и затем через 4 нед местного использования крема Имофераза. Дополнительно проводили фотодокументирование после 5-й процедуры ультрафонофореза. Оценку рубцов по шкале POSAS выполняли участники исследования и врач до использования крема Имофераза и после завершения всего курса использования данного крема.

Для анализа данных произведен расчет парного t-критерия Стьюдента, который использовали для сравнения эффективности до и после лечения, различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

В 1-й группе результат в виде улучшения текстуры и осветления кожи, разрешения застойных пятен участники отмечали уже через 4 нед после начала применения крема Имофераза, во 2-й группе результат в виде выравнивания рельефа кожи участники исследования отмечали после 5-й процедуры ультрафонофореза с кремом Имофераза. После полного курса из 10 процедур этот эффект становился более выраженным, кроме того, визуально выравнивался цвет кожи за счет разрешения застойных пятен гиперемии и очагов пигментации. После завершения полного курса лечения в 1-й и 2-й группах клиническая картина существенно улучшилась: цвет и рельеф кожи стали более однородными, уменьшилась толщина и жесткость рубца (шкала оценки рубцов POSAS). При анализе балльной оценки по шкале POSAS общая оценка вида рубца в 1-й группе уменьшилась с 5,1 до 2,8 балла (пациенты) и с 8,3 до 4,5 балла (врач). Во 2-й группе пациентов также отмечена положительная динамика в виде уменьшения баллов общей оценки вида рубца с 5,1 до 2,8 балла (пациенты) и с 6,6 до 2,6 балла (врач) (рис. 5).

Рис. 5. Общая оценка вида рубца по шкале POSAS у пациентов исследуемых групп.

У пациентов 1-й группы по результатам инструментальной диагностики среднее значение индекса объема уменьшилось на 58% (рис. 6). Степень красноты уменьшилась на 26% (рис. 7). Степень красноты до терапии составляла 82,200±25,306, спустя 8 нед использования крема отмечено достоверное снижение показателя — до 61,300±17,588 (p<0,05). Уровень пигментации уменьшился на 17%. Средний уровень пигментации до и через 8 нед использования крема Имофераза составил 43,500±12,150 и 36,300±6,584 соответственно (p<0,05) (рис. 8), что свидетельствует о достоверном снижении уровня пигментации. Показатель акустической плотности дермы, по данным УЗ-сканирования, до начала исследования составлял 0,8, после использования крема — 0,9 (рис. 9).

Рис. 6. Улучшение индекса объема у пациентов исследуемых групп, %.

Рис. 7. Динамика степени красноты у пациентов исследуемых групп.

Рис. 8. Динамика уровня пигментации у пациентов исследуемых групп.

Рис. 9. Динамика плотности кожи у пациентов исследуемых групп.

Во 2-й группе после 10 процедур ультрафонофореза в сочетании с кремом Имофераза индекс объема уменьшился на 63% (см. рис. 6). Уровень пигментации уменьшился в среднем на 24% (см. рис. 8). Средний уровень пигментации до использования крема Имофераза и после 10 физиопроцедур составил 47,800±6,546 и 36,400±6,769 соответственно (p<0,05). Среднее значение степени красноты составляло изначально 84,000±30,634, спустя 10 физиопроцедур — 63,600±14,721 (p<0,05). Отмечено среднее снижение степени красноты на 25% (см. рис. 7). Акустическая плотность дермы, по данным УЗ-сканирования, повысилась на 32%. До курса физиопроцедур показатель плотности дермы составлял 0,68, после — 1,0 (см. рис. 9).

В дальнейшем, после 4 нед топического использования крема Имофераза в группе ультрафонофореза, по результатам инструментальной диагностики выявлено дальнейшее снижение показателей: красноты — на 16%, уровня пигментации — на 4%, индекса объема — на 19% (см. рис. 6—8). Плотность дермы после курса процедур составила 1,0, а после дополнительного использования крема — 1,1 (см. рис. 9, 10).

Рис. 10. Динамика акустической плотности дермы у пациента 2-й группы.

а —до лечения, б — после курса из 10 процедур ультрафонофореза с кремом Имофераза, в — через 4 нед дополнительного использования крема Имофераза.

Во время динамического мониторинга между визитами оценивали переносимость крема Имофераза. У 2 (10% от общего количества участников) пациентов 2-й группы отмечено покраснение и легкое жжение кожи после проведения физиопроцедур с кремом Имофераза, что расценено как раздражающее действие крема. В течение 1—2 ч картина раздражения самопроизвольно разрешалась. Ситуация не потребовала отмены процедур с кремом. Таким образом, нежелательных явлений, требующих отмены крема или уменьшения кратности его нанесения, не установлено. При оценке удовлетворенности терапией все пациенты отметили эффективность и удобство использования крема Имофераза в лечении рубцов.

Обсуждение

В результате исследования установлено, что регулярное применение крема Имофераза приводит к регрессу выраженности элементов постакне, в частности к уменьшению уровня гиперпигментации, поствоспалительной эритемы и уменьшению объема рубцов постакне (рис. 11, 12), что можно объяснить целенаправленным действием компонентов крема Имофераза на элементы симптомокомплекса постакне, ремоделирующим действием на внеклеточный матрикс рубцовой ткани. Эффективность использования крема Имофераза подтверждена объективной оценкой клинической картины и инструментальными методами диагностики.

Рис. 11. Динамика красноты, пигментации и объема на аппарате Antera 3D у пациента 1-й группы.

а — краснота, пигментация, объемы до лечения, б — краснота, пигментация, объемы через 8 нед использования крема Имофераза.

Рис. 12. Динамика красноты, пигментации и объема на аппарате Antera 3D у пациента 2-й группы.

а — краснота, пигментация, объемы до лечения, б — краснота, пигментация, объемы через 8 нед использования крема Имофераза.

Использование комбинированной терапии (ультрафонофорез с кремом Имофераза) приводит к более значительным позитивным изменениям внешнего вида кожи, в том числе к более выраженному разглаживанию рельефа кожи в области рубцов. Более выраженный клинический эффект связан с потенцированием фармакотерапевтического действия крема Имофераза и с противовоспалительным, фибринолитическим, трофическим лечебными эффектами ультразвука.

Заключение

Крем Имофераза можно рекомендовать как в качестве монотерапии симптомокомплекса постакне, так и в сочетании с ультрафонофорезом для использования в широкой клинической практике.

Участие авторов

Концепция и дизайн исследования — Скрылова К.А., Хардикова С.А.

Сбор и обработка материала — Скрылова К.А., Шемуратова А.И.

Статистическая обработка данных — Скрылова К.А., Дмитрук В.С.

Написание текста — Скрылова К.А.

Редактирование — Хардикова С.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study — Skrylova K.A., Khardikova S.A.

Collecting and interpreting the data — Skrylova K.A., Shemuratova A.I.

Statistical processing of the data — Skrylova K.A., Dmitruk V.S.

Drafting the manuscript — Skrylova K.A.

Revising the manuscript — Khardikova S.A.