Возрастные изменения лица многоуровневые и многокомпонентные [1—3] включают структурное старение соединительной, жировой, мышечной и костной тканей, что сопровождается потерей эластичности, растяжением кожи и связочного аппарата с формированием излишков мягких тканей, перераспределением последних и их смещением в пространстве относительно друг друга, снижением опоры для мягких тканей за счет уменьшения скелетной поддержки и уменьшения объемов глубоких жировых пакетов. Суммарный результат всех происходящих процессов отражается в клинической картине старения ухудшением качества покровной ткани, трансформацией формы лица и изменением мимики. Анализ проводимых исследований способствует пониманию динамики и взаимодействия происходящих процессов [2]. Накопленные данные позволяют перейти от симптоматической эстетической терапии к анатомо-патогенетическому подходу, реализующему результат, максимально приближенный к естественному [2], и не только корректировать имеющиеся признаки старения, восстанавливая характеристики молодого лица, но и оказывать влияние на темпы их проявления. Очевидно, что воздействовать одним методом на все звенья происходящих возрастных изменений на лице невозможно. Поэтому сочетание методов с различными механизмами действия, реализующими эффект на разных тканевых уровнях, патогенетически обосновано и перспективно. К настоящему времени опубликован ряд работ, посвященных комбинированному подходу к эстетической коррекции инволютивных изменений лица, демонстрирующих актуальность этого направления [2—4].

Современный арсенал косметологии включает широкий спектр различных методов, среди которых наибольшей популярностью пользуются инъекции препаратов ботулинического токсина, филлеров на основе гиалуроновой кислоты (ГК) и высокоэнергетические световые методы, что отражается в представленных статистических данных за 2018 г. (6,1, 3,7 и 0,6 млн процедур соответственно) и их динамике за последние годы в мировой практике [5]. Сочетание этих методов уже широко используется в клинической косметологической практике, однако их скорее можно охарактеризовать как искусство ввиду ограниченной доказательной базы, поскольку данная область сложна для изучения [2, 6].

Обзор и анализ публикаций по комбинированному подходу к коррекции возрастных изменений, накопление опыта важны для определения критериев сочетания различных методов, что, в свою очередь, позволит практикующим врачам более уверенно применять комбинированный подход в своей практике с большей эффективностью и высоким профилем безопасности.

Бесспорно, что результат комплексной программы коррекции будет зависеть от совокупности целого ряда факторов:

— особенностей действия, степени агрессивности и глубины эффекта используемого физического воздействия [3, 7, 8];

— состава и уровня расположения тканевого наполнителя [3, 7, 8];

— полноты и адекватности оценки клинической картины, определения показаний и обоснованного выбора соответствующей индивидуальной программы [4, 7, 8];

— последовательности применения аппаратных и инъекционных методов, временного интервала между ними [3, 7, 8].

Лазеры и источники интенсивного импульсного света

В основе действия высокоэнергетических лазерных методов лежит способность веществ кожи (хромофоров) поглощать световое излучение с различной степенью в зависимости от длины его волны. При поглощении происходит трансформация световой энергии в другие виды энергии, что позволяет избирательно разрушать целевую мишень. В зависимости от типа преобразованной энергии взаимодействие лазера с биологическими тканями характеризуется тремя видами эффектов: фототермическим (преобразование энергии фотонов в тепло), фотомеханическим (при высоких значениях энергии 108–109 Вт/см² происходят процессы ионизации, сопровождающиеся взаимодействием электрических полей, диэлектрическими реакциями, ударными волнами и разрывом тканей) и фотохимическим (энергия фотонов вызывает химические реакции в клетках без изменения температуры) [9].

Основными хромофорами кожи являются окси-, дезоксигемоглобин, меланин и вода, коэффициенты поглощения которых хорошо изучены для излучения различных длин волн. На основании спектрограммы (рис. 1) осуществляется выбор типа лазера для получения желаемого лечебного эффекта и глубины его реализации.

Рис. 1. Спектры поглощения хромофоров кожи.

Процедуры по омоложению кожи направлены на восстановление ее внешнего вида, характерного для более молодого возраста. В настоящее время с этой целью применяются практически все известные виды лазеров, генерирующих излучение в видимом, ближнем, среднем и дальнем инфракрасном диапазоне, и источники интенсивного импульсного света (ИИИС) [10—13].

В зависимости от степени термического воздействия лазеры подразделяются на аблятивные, которые нарушают целостность эпидермиса за счет выпаривания поверхностных тканей, и неаблятивные, вызывающие меньший термический эффект (коагуляцию) без нарушения целостности кожных покровов. Оба типа лазеров используются как с воздействием полным световым пятном, так и фракционно [10—13].

Аблятивные лазеры генерируют излучение с высоким коэффициентом поглощения излучения водой, что способствует термическому повреждению кожи, стимулирующему регенеративные процессы с ремоделированием структуры внеклеточного матрикса. Коагуляция на уровне дермы может достигать глубины от 150 до 300 микрон в зависимости от типа лазера и физических параметров излучения [10]. Результатом такого воздействия является обновление и оптимизация поверхностного рельефа кожи, удаление кератоза и эпидермальных новообразований, повышение тонуса и эластичности кожи с уменьшением количества и глубины морщин, излишков мягких тканей за счет сокращения кожного лоскута. К абляционным лазерам относятся углекислотный (CO₂) лазер с длиной волны 10 600 нм, эрбий-иттрий-алюминиево-гранатовый лазер Er:YAG 2940 нм и лазер на иттрий-скандий-галлиевом гранате, легированный эрбием Er:YSGG 2790 нм.

Фотоомоложение с применением неаблятивных лазеров и ИИИС принято подразделять на 2 типа [10]: I тип направлен на коррекцию сосудистой и пигментной патологии, II тип — на восстановление структуры кожи. Лазерные устройства, излучающие свет, преимущественно поглощаемый гемоглобином и меланином, используют для I типа фотоомоложения, длины волн: 532, 585–595, 694, 755, 800–810, 940, 1064 нм. Для II типа фотоомоложения применяют лазерные устройства, излучающие свет среднего и дальнего инфракрасного диапазона, который поглощается водой, длины волн: 1320, 1440, 1450, 1540, 1550, 1900–2000 нм, а также PDL-лазер с длиной волны 585–595 нм, поглощаемой в большей степени гемоглобином, но оказывающей достоверно доказанное стимулирующее действие на неоколлагенез и внеклеточный матрикс [10].

ИИИС в отличие от лазеров генерируют излучение, включающее сразу множество длин волн (420–1400 нм) с различной длительностью импульса, оно не имеет направленности луча, временной и пространственной синхронизации. Широкий диапазон света поглощается одновременно сразу несколькими хромофорами кожи, что снижает селективность взаимодействия. Использование отсекающих фильтров позволяет выделять узкий спектр излучения и повышать избирательность воздействия при применении ИИИС для фотоомоложения I или II типа, но в целом селективность их остается ниже, чем у лазеров [12, 13].

Глубина воздействия излучения определяется его поглощением и проникновением, которые зависят от основных физических параметров: длины волны, режима генерации и длительности импульса, диаметра светового пятна и плотности мощности. При лазерном воздействии на ткани необходимо учитывать следующие закономерности:

— проникающая способность светового излучения обратно пропорциональна коэффициенту поглощения основным хромофором при данной длине волны, соответственно, с увеличением длины волны до среднего инфракрасного диапазона глубина проникновения нарастает (в диапазоне 532–1064 нм свет на длине волны 1064 нм проникает в ткань наиболее глубоко [14]), далее за счет возрастания коэффициента поглощения излучения водой — уменьшается [14];

— чем длительнее импульс, тем больше проникновение света в ткани [14];

— чем больше диаметр светового пятна, тем глубже проникновение излучения, для ширины луча 10 мм достигается критическая точка, при которой дальнейшее увеличение ширины луча используемого лечебного устройства не влияет на проникновение света в ткани [14, 15];

— с увеличением плотности мощности светового излучения глубина проникновения света возрастает [14].

Большинство лазерных технологий и ИИИС реализуют свои эффекты относительно поверхностно — 1,5–5 мм (уровень дермы и поверхностный слой гиподермы) [10—14]. Однако метод математического моделирования, используемый при оценке, показывает лишь глубину проникновения света, а не уровень теплового эффекта, который он оказывает при взаимодействии с тканью [14].

Более того, технический прогресс, расширяя возможности и показания, выходит за рамки ранее используемых стандартных режимов лазерного излучения за счет вариации временных, энергетических параметров, пространственного моделирования светового потока и позволяет достигать более глубоких тканевых уровней. Уникальные режимы применения Er:YAG-лазера, ранее стандартно используемого только для абляции, реализуют эффект на уровне SMAS:

— интраоральное применение Er:YAG-лазера 2940 нм в SMOOTH-режиме (неаблятивное фракционное воздействие) [16, 17];

— Er:YAG-лазер 2940 нм с технологией пространственно-модулированной абляции (SMA) вызывает акустическое микротравмирование тканей на глубине до 6 мм [18—20].

Таким образом, лазерные технологии, применяемые для омоложения, многообразны. Уровень проникновения света в большей степени определяется длиной волны, но также зависит от совокупности других физических параметров. Однако степень агрессивности физического воздействия определяется не уровнем проникновения света, а выраженностью фотобиологического эффекта (фототермического, фотомеханического, фотохимического). Пока достоверных данных для оценки степени агрессивности лазерного воздействия на различной глубине мягких тканей в зависимости от типа излучения и режима его генерации недостаточно. Такая задача является трудоемкой с учетом многообразия применяемых на практике лазерных и световых технологий.

Инъекционные препараты гиалуроновой кислоты

Инъекции препаратов на основе ГК занимают второе место среди нехирургических эстетических процедур [5, 21]. С этой целью применяются 2 вида препаратов:

— нестабилизированная ГК используется для биоревитализации в технике интрадермальных множественных микроинъекций;

— ГК, имеющая перекрестные связи между молекулами, выполняет роль тканевого наполнителя.

Применение ГК для биоревитализации направлено на поддержание или восстановление структуры кожи, повышение ее сияния и уменьшение пигментации, связанной с фотостарением [22]. ГК повышает уровень гидратации благодаря ее гидрофильным свойствам, позволяющим притягивать и удерживать молекулы воды [22]. Увлажнение кожи происходит не только поверхностно, но и в глубоких слоях кожи [22, 23], что способствует повышению ее яркости и уменьшению глубины морщин [23, 24]. Внутрикожные микроинъекции ГК стимулируют фибробласты, воссоздавая физиологические условия [23], увеличивается синтез внеклеточного матрикса (коллагена, эластина, эндогенной ГК), что способствует повышению тонуса, эластических свойств кожи и омоложению ее внешнего вида [25, 26]. Улучшения возникают уже после первого сеанса (через 2 нед) и продолжаются после каждой последующей процедуры [22]. Предполагается полезность выполнения биоревитализации перед процедурами лазерного омоложения, в которых вода является целевым хромофором. Однако достоверных данных, подтверждающих или опровергающих это наблюдение, пока нет.

Препараты связанной ГК выполняют роль наполнителей и считаются золотым стандартом биоматериала для коррекции мягких тканей лица [27]. Филлеры на основе ГК используются чаще всего [5, 21, 28], что объясняется широким ассортиментом доступных продуктов, простотой использования и возможностью их биодеградации [27]. Филлеры на основе ГК различаются реологическими свойствами, которые определяются особенностями производственного процесса и физико-химическими свойствами продуктов [29]: концентрацией ГК, длиной их цепей, характером и количеством связей между цепями, наличием добавок и размером частиц [30]. Реологические свойства наполнителей включают эластичность (G’) — степень восстановления исходной формы геля после деформации и когезивность — силу притяжения между частицами перекрестно-связанной ГК. Эти свойства препаратов определяют показания к их применению и уровень рекомендуемого введения. Филлеры с высоким показателем G’ предназначены для имплантации в глубокие слои мягких тканей, с низким — для внутрикожных инъекций [29, 30].

Эволюция техник имплантации филлеров привела к возможности их применения для решения многих эстетических задач на разных тканевых уровнях [28, 30]: интрадермальное введение с помощью микропапул позволяет улучшать морфофункциональное состояние кожи, внутридермальное линейное введение — заполнять морщины с выравниванием поверхностного рельефа кожи, подкожное веерное введение — оптимизировать плавность контура и обеспечить миомодулирующий эффект с уменьшением сократительной способности мышц [31], веерное введение в глубокие слои мягких тканей — восполнить дефицит объема костной ткани и глубоких жировых пакетов с улучшением пропорций лица и миомодулирующим эффектом для повышения сокращающей способности мышц [31], супрапериостальные болюсные инъекции в проекции прикрепления связок позволяют выполнить их репозицию с лифтингом мягких тканей. Стимулирующее действие наполнителей на основе ГК на фибропластическую активность уже доказано, в настоящее время изучается их влияние на жировую и костную ткани [32, 33].

Практически каждый производитель филлеров имеет в линейке продукты с разной концентрацией ГК для возможности использования их на всех тканевых уровнях (от интрадермального до супрапериостального). Уровень расположения и физико-химические свойства наполнителя могут оказывать влияние на его ответную реакцию или ее отсутствие при воздействии физического фактора, а также изменять эффективность последнего [34].

Ботулинический токсин серотипа А (BoNT-A)

Ботулинический токсин одобрен FDA для использования в эстетической медицине с 2002 г. и прочно занимает лидирующее положение среди нехирургических методов омоложения уже на протяжении многих лет [5, 35]. Прогрессирующий рост количества выполняемых инъекций продолжается. В настоящее время с целью омоложения применяется стандартная внутримышечная техника введения BoNT-A, а также внутрикожное введение препарата. Клинический эффект BoNT-A является результатом высокоспецифичного, но обратимого блокирования пресинаптического нейромедиатора (ацетилхолина) [35, 36]. Специфическое поглощение BoNT-A через мембрану нейрональной клетки зависит от взаимодействий со специфическими рецепторами. Это строго контролируемый многоступенчатый процесс, включающий комбинацию рецепторов с высоким и низким сродством [37]. Доказано, что рецептор фактора роста фибробластов 3 является рецептором с высоким сродством к BoNT-A и он присутствует в двигательных нейронах-мишенях [37]. Захват клетками BoNT-A может блокироваться нативными лигандами (факторами роста фибробластов) или пептидными фрагментами [37], сверхэкспрессия которых простимулирована предшествующими процедурами. Однако исследований, изучающих зависимость эффективности действия BoNT-A от временного интервала после процедур омоложения с использованием лазерного или светового воздействия, пока не проводилось.

Показания к сочетанию световых и инъекционных методов

Сочетание методов, направленных на восстановление изменений, происходящих на разных тканевых уровнях (табл. 1), обеспечивает синергетический эффект и более естественный результат коррекции [2].

Таблица 1. Воздействия нехирургических методов коррекции (лазеры и ИИИС, филлеры ГК, BoNT-A) на тканевые уровни

Опубликованный в 2016 г. консенсус международных экспертов поддержал комбинированный подход с использованием инъекций ботулинического нейропептида, тканевых наполнителей и высокоэнергетического физического воздействия для эффективной коррекции стареющего лица [8]. Несмотря на то что возрастные изменения типичны и затрагивают все структурные ткани лица, степень выраженности их на разных уровнях может варьировать: распределяться равномерно или с преобладанием в том или ином слое [2], обусловливая особенности клинической картины. Хотя анатомия у большинства людей одинакова, нюансы анатомических структур делают каждого человека уникальным, и, следовательно, начало и исход старения различаются [1]. Эстетические процедуры необходимо начинать с тщательной оценки пациента и составления индивидуального плана коррекции [8].

Общепринятого алгоритма комплексной оценки лица для косметологов нет. Для реализации этой задачи мы систематизировали параметры оценки лица, применяемые смежными специалистами (дерматологи, пластические хирурги, стоматологи и неврологи) и выделили те, которые соответствуют задачам косметологии:

— конституциональные факторы, к которым относятся геометрические пропорции лица (форма лица, статическая симметрия, соотношение горизонтальных третьих и вертикальных пятых частей лица, лицевой угол) и морфоанатомические особенности тканей (выраженность скелетной опоры, толщина кожи и подкожно-жировой клетчатки, подвижность мягких тканей в проекции истинных связок);

— степень имеющихся возрастных изменений кожи (тонус, тип мимической активности, распространенность и глубина статических морщин, наличие дерматологической патологии, ассоциированной с возрастом, — ксероза, эластоза, сосудистых и пигментных изменений, новообразований) и формы лица (степень и локализация областей с дефицитом объема, выраженность птоза на разных уровнях, мышечно-фасциальный дисбаланс и динамическая асимметрия) [38].

Качество комплексной оценки влияет на обоснование терапевтической стратегии. Безусловно, что оптимальная программа коррекции должна быть направлена на конституциональные особенности, ускоряющие темпы старения, и возрастные изменения, имеющие больший удельный вес в общей клинической картине у конкретного пациента. Выбор таргетных методов, направленных на тканевые уровни, обусловливающие ведущие клинические симптомы, последовательность применения с учетом их взаимодействия и временные интервалы между сеансами являются ключевыми факторами, которые необходимо учитывать при создании индивидуального плана.

Сочетание световых и инъекционных методов позволяет осуществлять коррекцию изменения качественных характеристик кожи и ее фотоповреждения, формы лица с учетом конституционального и/или возрастного дефицита жировой и костной тканей, способствующих мышечно-фасциальному дисбалансу. Это сочетание также позволяет добиваться лифтинга мягких тканей за счет репозиции связочного аппарата и воздействия на него новыми лазерными технологиями с большей глубиной реализации эффекта (SMA-, SMOOTH-методы) (табл. 2).

Таблица 2. Влияние лазерных и инъекционных технологий на эстетические недостатки в области лица

Практическое использование сочетания лазерных и инъекционных технологий коррекции лица представлено на пациентах, различающихся по возрасту и эстетическим проблемам (рис. 2).

Рис. 2. Клинические примеры результатов комбинированной эстетической коррекции.

а — до, б — после лечения. A — пациент A., B — пациент B., C — пациент C., D — пациент D., E — пациент E.

В качестве инъекционного наполнителя применяли филлеры на основе ГК Juvederm VYCROSS (Allergan) с различными концентрациями — 12 мг/мл (Juvederm Volite); 15 мг/мл (Juvederm Volbella with lidocaine); 17,5 мг/мл (Juvederm Volift with lidocaine) и 20 мг/мл (Juvederm Voluma with lidocaine) для решения эстетических проблем на всех тканевых уровнях. Вся линейка продуктов имеет одинаково низкий уровень 1,4-бутандиолдиглицидилового эфира (BDDE). У технологии VYCROSS (разработана Allergan) более эффективное сшивание, которое влияет на реологические свойства продукта в тканях и гидрофильные свойства геля ГК [39—41]. В составе всех продуктов VYCROSS сочетаются длинные и короткие цепи высокомолекулярной ГК. Филлеры VYCROSS характеризуются превосходной тканевой интеграцией при имплантации благодаря своей матричной структуре. Филлеры VYCROSS представляют собой очень пластичные гели, которые равномерно распределяются в обработанной ткани, восполняя объем ГК, утраченный в результате старения [41].

Для биоревитализации использовали Juvederm Hydrate, комбинированный продукт для биоревитализации, содержащий 13,5 мг/мл несвязанной ГК с 0,9% маннитола [42, 43]. Juvederm Hydrate показан для повышения увлажненности и эластичности кожи при множественных инъекциях на уровне эпидермально-дермального перехода или в поверхностную дерму [43]. Добавление маннитола уменьшает свободнорадикальную дерградацию ГК с целью пролонгации эффекта [43].

С целью химической миомодуляции в представленных клинических случаях использовали препарат Ботокс (Botox). Будучи первым продуктом BoNTA, он был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для эстетического применения в 2002 г. [44]. Ботокс официально показан для временной коррекции внешнего вида морщин верхней трети лица (межбровных, лобных морщин и периорбитальных морщин типа «гусиные лапки») у взрослых [44].

Пациент A., 30 лет, конституциональные особенности, ускоряющие темпы появления возрастных изменений: тонкая кожа, гипотрофия жировой клетчатки и повышенная подвижность мягких тканей. Выполнен лазерный лифтинг с использованием Er:Yag-лазера со SMA-модулем с последующим сеансом внутрикожного введения Juvederm Volite по всему лицу, на третьем этапе проведена коррекция объемов височной области и жировых пакетов средней трети лица (латеральный и медиальный подглазничный пакеты; латеральная и медиальная часть глубокого жирового пакета щеки).

Пациент B., 40 лет, статическая асимметрия, связанная с преобладанием возрастных изменений справа за счет большего дефицита объема на уровне височной области и средней трети лица. Клинически это проявляется более выраженной деформацией бокового контура и овала лица, провисанием латеральной части верхнего века с формированием излишков мягких тканей, более глубокой средне-щечной бороздой по сравнению с объемной левой стороной. Отмечены также умеренный недостаток скелетной опоры в области подбородка и снижение тонуса кожи. У пациента восполнен дефицит объема височных областей и средней трети лица с использованием больших объемов препарата Juvederm Voluma with lidocaine справа и в области подбородка. На втором сеансе коррекции проведено лазерное воздействие с применением SMA-метода в периорбитальной области с целью сокращения кожного лоскута в области век и уменьшения их провисания. На заключительном этапе курса проведены внутридермальные инъекции Juvederm Volite по всему лицу и коррекция с помощью препарата Ботокс межбровья и области лба.

Пациентка C., 47 лет, с равномерно выраженными изменениями на всех тканевых уровнях, проявляющимися снижением тургора кожи, статическими морщинами, признаками фотоповреждения с незначительным кератозом и гиперпигментацией в области лба и щек, умеренным дефицитом объемов в височной области, средней трети и области подбородка, обусловливающих мышечно-фасциальный дисбаланс с преобладанием тонуса депрессоров, деформирующих форму губ. Выполнен лазерный лифтинг SMA-методом, направленным на сокращение кожного лоскута и улучшение качественных характеристик кожи. Вторым этапом проведены инъекции Juvederm Voluma with lidocaine для восполнения дефицита объемов височной области, средней трети лица и подбородка с реализацией миомодулирующего эффекта, внутрикожное введение Juvederm Volite по всему лицу. Заключительный этап предполагал применение препарата Ботокс для коррекции морщин в области межбровья, лба и латеральных углов глаз.

Пациент D., 55 лет, со снижением тонуса кожи и умеренными признаками фотоповреждения, птозом мягких тканей на уровне щеки с формированием глубоких носогубных борозд и деформацией овала лица, недостатком скелетной опоры в области скуловой дуги и мышечно-фасциальным дисбалансом с гипертонусом мышц, опускающих угол рта. Проведен лазерный лифтинг SMA-методом. На следующем этапе коррекции восполнен дефицит скелета скуловой области, усилен эффект лифтинга мягких тканей инъекциями Juvederm Voluma with lidocaine в околоушно-жевательную область и достигнут миомоделирующий эффект введением филлера в проекции мышц, опускающих угол рта. В этот же сеанс применен препарат Ботокс в области межбровья.

Пациент E., 65 лет, клиническая картина представлена сниженным тонусом и истончением кожи, множественными статическими морщинами и признаками фотостарения, значимым дефицитом объема в височных областях и средней трети лица со скелетизацией орбитального края, умеренным птозом мягких тканей при наличии хорошо выраженной скелетной опоры в скуловой области, преобладанием тонуса мышц-депрессоров на фоне дефицита объема подбородка. Выполнены инъекции Juvederm Voluma with lidocaine с целью восполнения объема височной области и подбородка, лифтинга мягких тканей в скуловой и околоушно-жевательной областях с реализацией миомоделирующего эффекта. Восполнен уровень увлажненности кожи перед планируемым лазерным омоложением с использованием препарата несвязанной ГК — Juvederm Hydrate. В последующем выполнен SMA-метод с поверхностным режимом воздействия (до 3 мм) с применением Er:Yag-лазера для повышения тонуса кожи и разглаживания морщин. На заключительном этапе с целью усиления полученных результатов на уровне кожи введен препарат Ботокс в область межбровья и латеральных углов глаз.

Таким образом, комплексная эстетическая оценка, включающая анализ геометрических пропорций, анатомо-морфологических особенностей структурных тканей, степени возрастных изменений кожи и формы лица, удельного веса влияния этих факторов на общую клиническую картину является основой для выбора таргетных методов коррекции, которые необходимо включить в индивидуальный план ведения для достижения оптимального результата и высокого уровня удовлетворенности пациента проведенной терапией. Стандартизованный подход к эстетической оценке лица повышает ее качество и позволяет обоснованно подходить к назначению плана коррекции с учетом индивидуальных особенностей пациента. Эффект от процедур также определяется характеристиками используемых инъекционных препаратов и параметрами физического агента. Взаимодействие и порядок вмешательств, возможности сочетания разных модальностей в один сеанс мы представим в следующей статье.

Конфликт интересов. Статья подготовлена при поддержке компании «Allergan».