Остеоартрит коленного сустава — широко распространенное заболевание с недостаточно изученной патогенетической цепочкой и не до конца разработанной методикой лечения. В настоящее время остеоартрит относят как к воспалительным, так и дегенеративно-дистрофическим заболеваниям суставов. Наряду с лекарственной терапией с течением времени прогрессирование заболевания очень часто приводит к необходимости радикального лечения — протезированию коленного сустава. Если медикаментозное лечение сводится в основном к применению нестероидных противовоспалительных препаратов, то с течением времени при развитии II и III степени заболевания может быть использована местная внутрисуставная терапия [1—3].

На сегодняшний день внутрисуставное лечение является методом отсрочки оперативного лечения [4].

В полость сустава чаще всего вводят противовоспалительные препараты, лубрикаторы (гиалуроновая кислота и ее производные), вещества, стимулирующие гистогенез и репарацию тканей (обогащенная тромбоцитами плазма). Наиболее широко используются препараты гиалуроновой кислоты, которые доступны для амбулаторного лечения без применения дополнительных манипуляций и оборудования как, например, для обогащенной тромбоцитами плазмы. В клинических и доклинических исследованиях показано, что гиалуроновая кислота достаточно безопасное и эффективное средство [5]. Эффективность ее основана на снижении индукции апоптоза хондроцитов за счет связывания с рецепторами CD44 и ММКА1, увеличения жизнеспособности нормальных и поврежденных хондроцитов, восстановления после окислительного стресса клеток, изменения реологических свойств суставов у больных остеоартритом синовиальной жидкости in vitro, улучшения увлажняющих и защитных свойств для поверхности, предотвращения апоптоза, индуцированного трением, улучшения экспрессии клеточных анаболических ферментов и противовоспалительных цитокинов [5]. Наиболее частыми осложнениями внутрисуставного введения гиалуроновой кислоты считаются преимущественно местные реакции, такие как покраснение, сыпь и отек сустава, редкими — анафилактические реакции, псевдоподагрический и инфекционный артрит, реактивный синовит [5, 6].

Представляем наблюдение гранулематозного остита проксимального эпифиза большеберцовой кости после многочисленных инъекций гиалуроновой кислоты.

Пациентка С., 60 лет, в течение 10 лет страдает двусторонним гонартрозом на фоне ожирения III степени. В течение всего периода болезни периодически получала консервативную медикаментозную, а в последнее время — местную инъекционную терапию различными препаратами гиалуроновой кислоты. Ввиду отсутствия клинического улучшения и при наличии рентгенологической картины III степени остеоартроза она дала согласие на эндопротезирование коленного сустава.

Пациентка поступила для планового оперативного лечения в АНО ЦКБ МП им. Святителя Алексия Митрополита Московского. В стационаре выполнено рентгенологическое исследование коленных суставов в положении пациентки стоя.

Описание рентгенограмм коленных суставов в двух проекциях: костно-травматических и деструктивных изменений не определяется. Контуры костей четкие, ровные. Структура костной ткани неоднородна, кистозные изменения в субхондральных отделах. Варусная деформация коленного сустава слева. Суставные щели резко сужены. Суставные поверхности четкие, ровные, субхондрально склерозированы. По краям суставных поверхностей отмечаются краевые костные разрастания. Межмыщелковые возвышения не деформированы. Надколенники с четкими и ровными контурами. Пателлофеморальные щели незначительно сужены. Полюса надколенников заострены за счет остеофитов (рис. 1, а, б).

Рис. 1. Рентгенограммы левого коленного сустава в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Остеоартрит III степени левого коленного сустава с варусной деформацией.

Заключение: двусторонний гонартроз III степени. Варусная деформация коленного сустава слева.

Выполнена операция — тотальное цементное эндопротезирование левого коленного сустава. Ранний и поздний послеоперационный период протекал без особенностей. Пациентка получала плановое обезболивание, антиагреганты. Резецированное плато большеберцовой кости направлено на прижизненное патолого-анатомическое исследование.

Макроскопическое описание резецированного дистального эпифиза левой большеберцовой кости. Плато диафиза большеберцовой кости в виде трех фрагментов неправильной формы общим размером 7х5 см, толщина фрагментов от 0,5 до 0,8 см. К краям костных фрагментов прилежат участки мягких тканей серо-коричневого цвета. Суставной хрящ полностью разрушен, с выраженными узурациями на поверхности субхондральной кости и кровоизлияниями. В проекции мыщелка боковые остеофиты от 0,8 до 1,5 см в размере. Мениски не идентифицируются. Степень поражения по Outbridge IV.

Гистологическое исследование. Материал фиксировали в 10% нейтральном формалине (ООО «Биовитрум», Россия) в течение 24 ч. Промывали проточной водой 20 мин. Для последующей декальцинации из плато выпиливали костно-хрящевые фрагменты из нагружаемой и ненагружаемой зон. Декальцинацию осуществляли декальцинатором на основе соляной и муравьиной кислоты (ООО «Биовитрум», Россия) в течение 5 дней. В последующем образцы ткани проводили по стандартной гистологической парафиновой проводке с использованием изопропилового спирта (ООО «Биовитрум», Россия). Полученные гистологические блоки резали на микротоме с шагом 5 мкм. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином (ООО «Биовитрум», Россия), по Маллори (ООО «Биовитрум», Россия). Фотодокументирование осуществляли с использованием гистологического сканера Panoramic 1000 (Венгрия).

Результаты гистологического исследования. При гистологическом исследовании плато большеберцовой кости выявлено, что суставной хрящ, представленный гиалиновой и волокнистой хрящевой тканью, резко истончен до полного исчезновения. Субхондральная костная пластинка оголена, местами склерозирована. Пластинчатая кость субхондральной пластинки имеет щели, заполненные плотноволокнистой соединительной тканью. Межтрабекулярное пространство непосредственно под субхондральной пластинкой резко склерозировано (рис. 2, а). Там же расположены «озера» базофильного вещества без четких границ в окружении гигантских многоядерных клеток (рис. 2, б, в). Межтрабекулярная ретикулярная строма костного мозга незначительно инфильтрирована лимфоцитами.

Рис. 2. Гистологическое изображение фрагмента проксимального эпифиза (плато) большеберцовой кости.

а — суставной хрящ практически отсутствует, в субхондральной костной пластинке широкие щели (зеленая стрелка), заполненные соединительной тканью. В губчатом веществе эпифиза среди соединительной ткани островки гиалинового хряща (красная стрелка) и «озера» однородного базофильного вещества (желтая стрелка); б — «озера» базофильного» вещества (желтые стрелки) среди соединительной ткани в губчатом веществе эпифиза; в — «Озера» базофильного» вещества (желтая стрелка) в окружении гигантских многоядерных клеток (черная стрелка). Окраска гематоксилином и эозином.

Результаты сканирующей электронной микроскопии. С целью верификации микроскопической структуры «озера» базофильного вещества выполнена сканирующая электронная микроскопия с использованием высокоразрешающего сканирующего электронного микроскопа Quattro S (Thermo Fisher Scientific) в режиме низкого вакуума и естественной среды. При электронно-микроскопическом исследовании в образцах субхондральной зоны выявлены обширные области низкой электронной плотности (электронной прозрачности), по краям которой располагались гигантские клетки инородных тел (рис. 3).

Рис. 3. Ультрамикроскопическая картина субхондральной зоны большеберцовой кости.

Внутрикостные полости ячеистой структуры с низкой электронной плотностью (желтые стрелки). По периферии гигантские многоядерные клетки (красные стрелки). Сканирующая электронная микроскопия в режиме низкого вакуума и естественной среды.

Обсуждение

Гранулематозная реакция на гиалуроновую кислоту наиболее часто наблюдается в косметологии при введении ее в мягкие ткани губ для коррекции их контуров. При гистологическом исследовании тканей из пораженных участков выявляли поля бесформенных базофильных масс, окруженные гигантскими клетками инородных тел с минимальной инфильтрацией полиморфно-ядерными лейкоцитами [7]. При изучении публикаций в PubMed/Medline на тему гранулематозных процессов в полости сустава после введения гиалуроновой кислоты была обнаружена одна публикация с описанием 2 случаев гранулематозного синовита со сходной морфологической картиной [8].

В данном случае в результате проникновения под давлением из полости сустава гиалуроновой кислоты через фолькмановы каналы в губчатое вещество эпифиза большеберцовой кости возникла гигантоклеточная реакция с образованием характерных базофильных «озер» в окружении гигантских клеток инородных тел. Феномен базофилии характерен для структур, богатых гиалуроновой кислотой. Выявленная картина соответствует описанным в литературе гистологическим признакам присутствия гиалуроновой кислоты в тканях и реакции на нее. На электронограммах видно, что электронно-пустые поля не содержат крупных молекул (коллагеновых волокон, крупных электронно-плотных молекул и др.), что более соответствует электронной плотности воды или веществу с большим содержанием воды. Вокруг «озер» электронно-прозрачного вещества отчетливо видны многоядерные гигантские клетки, что соотносится с данными гистологического исследования на серийных срезах.

Это первый описанный в литературе случай гранулематозного воспаления в эпифизе большеберцовой кости после введения гиалуроновой кислоты, что говорит о крайне редкой встречаемости такого осложнения без клинического ухудшения состояния пациента. Данное описание случая будет полезно патологоанатомам, травматологам-ортопедам.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.