Введение

Сегодня комбинированное протоколы коррекции возрастных изменений приобретают все большую популярность [1]. И несмотря на то что процедура биоревитализации была разработана еще в 2001 г., применение коктейлей на основе гиалуроновой кислоты, как нативной, так и стабилизированной, сохраняет актуальность как в моно-, так и в сочетанных методиках [2]. Однако само понятие биоревитализации сегодня претерпело изменения: если ранее к биоревитализантам относили только нестабилизированную гиалуроновую кислоту без дополнительных компонентов, то сегодня распространены коктейли с добавлением антиоксидантов, пептидов, витаминов, а также препараты, в которых гиалуроновая кислота частично или полностью представлена стабилизированной формой [3]. Однако в большинстве опубликованных работ эффективность биоревитализантов подтверждается клиническими наблюдениями, и статей, описывающих гистологические изменения после применения биоревитализирующих коктейлей, немного [4—8]. Недостаток гистологических данных вдохновил авторов на проведение данного исследования.

Цель исследования — определение эффективности и безопасности изолированного применения биоревитализанта на основе слабомодифицированной гиалуроновой кислоты, а также его сочетанного применения с александритовым лазером с длиной волны 755 нм на примере мягких тканей лица и области живота.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 40 соматически здоровых женщин от 18 до 65 лет (средний возраст 45 лет). Из 40 пациентов 8 были включены во второй этап, подразумевающий ультразвуковой и гистологический контроль. Критериями исключения являлись беременность, лактация, наличие шрамов, келоидных или деформирующих рубцов в зоне исследования, а также любые оперативные вмешательства в зоне исследования за последние 6 мес. Также к участию в исследовании не допускали пациентов с онкологическим анамнезом, эндокринными патологиями и системными заболеваниями соединительной ткани.

Первый этап включал в себя 40 добровольцев, которых рандомизированно разделили на две группы:

1-я группа — 20 пациентов, которые получили одну процедуру введения высокомолекулярной слабомодифицированной гиалуроновой кислоты 1% (препарат Неоколл АС10, «Русские технологии красоты +», Россия, РЗН 2021/14983 от 05.08.2021) в зону лица;

2-я группа — 20 пациентов, которые получили одну процедуру введения высокомолекулярной слабомодифицированной гиалуроновой кислоты 1% (препарат Неоколл АС10, «Русские технологии красоты +», Россия, РЗН 2021/14983 от 05.08.2021) в зону лица в одну процедуру с применением александритового лазера с длиной волны 755 нм.

Введение выполнялось иглой 30G в классической папульной технике по 0,02 мл на вкол. Средний объем препарата составил 2 мл на все лицо. Аппликационная анестезия не требовалась. Группе пациентов, получивших сочетанную коррекцию, после биоревитализации проводилась лазерная процедура в режиме низкой интенсивности («холодный лазер»).

На первом этапе в качестве методов контроля использовались:

1) фотодокументирование при высоком разрешении как минимум в одной из проекций до и спустя 30 дней после процедуры;

2) шкала общего эстетического улучшения (Global Aesthetic Improvement Scale — GAIS): –1 — ухудшение; 0 — нет изменений; 1 — есть незначительное улучшение; 2 — улучшение заметное, но результат не оптимален; 3 — оптимальный результат (по каждому из сегментов отдельно врачом и пациентом сразу после процедуры и спустя 30 дней).

Во втором этапе исследования приняли участие 8 пациентов, в дальнейшем прошедших плановую процедуру абдоминопластики. У этих пациентов околопупочная область живота была разделена на три сегмента:

— сегмент I — внутридермальное инъекционное введение слабомодифицированной гиалуроновой кислоты 1%;

— сегмент II — внутридермальное инъекционное введение слабомодифицированной гиалуроновой кислоты 1% в одну процедуру с александритовым лазером с длиной волны 755 нм;

— сегмент III — контроль.

Методы контроля включали:

1) панч-биопсию кожи каждой из областей (до коррекции и спустя 30 дней после коррекции) с консервацией в формалине и последующее гистологическое исследование;

2) контроль эластичности и толщины кожи с помощью аппарата Mindray MX8 («Шэньчжэнь Майндрей Био-Медикал Электроникс Ко., Лтд.», КНР) до коррекции и спустя 30 дней после коррекции;

3) фотодокументирование при высоком разрешении в одной проекции до процедуры и спустя 30 дней после процедуры.

Контроль нежелательных явлений велся на всех этапах исследования.

Результаты

На первом этапе исследования пациенты получали коррекцию зоны лица препаратом гиалуроновой кислоты в монотерапии или препаратом гиалуроновой кислоты в одну сессию с лазерной процедурой. По результатам заполнения опросника GAIS и врачи, и пациенты в обеих группах были удовлетворены результатами коррекции, однако наиболее высокие показатели наблюдались во 2-й группе (где применялось комплексное воздействие). В 1-й группе наблюдались довольно низкие показатели по GAIS сразу после коррекции (2,3 у врачей и 2,1 у пациентов), однако уровень удовлетворенности через 30 дней снизился лишь незначительно (до 2 и у врачей, и у пациентов), что может указывать на длительный результат даже однократного введения препарата. Тогда как у пациентов 2-й группы показатели по GAIS сразу после коррекции (3 и 2,5 у врачей и пациентов соответственно) были значительно выше и незначительно снизились по истечении 30 дней. Таким образом, можно проследить тенденцию к более высокому уровню удовлетворенности у пациентов и врачей из группы комплексной терапии (рис. 1—3).

Рис. 1. Пациентка 56 лет, 2-я группа.

Рис. 2. Пациентка 50 лет, 1-я группа.

Рис. 3. Пациентка 65 лет, 2-я группа.

После инъекции биоревитализантов наиболее частыми нежелательными явлениями были незначительные гематомы и небольшая отечность в зоне вколов. При проведении комплексной коррекции наблюдалась эритема, и после воздействия лазера некоторые пациенты испытывали незначительную стянутость кожи и дискомфорт. Все нежелательные явления разрешались самостоятельно в течение 2—3 дней и не требовали дополнительных назначений. Серьезные нежелательные явления не зафиксированы.

На втором этапе в качестве методов контроля использовались ультразвуковая диагностика и гистологический контроль.

Ультразвуковое исследование проводили с помощью аппарата Mindray MX8 с использованием датчика L20-5s с максимальной частотой 23 mHz через 30 дней после проведения процедур.

Определялись такие ультразвуковые признаки, как однородность и толщина эпидермиса, а также толщина и эхогенность дермы.

Сегмент I (только введение препарата гиалуроновой кислоты), по сравнению с контрольным сегментом, имеет утолщение дермы и большую эхооднородность, однако значительных изменений эпидермиса не зафиксировано.

Сегмент II (комплексная коррекция), по сравнению с контрольным сегментом, имеет утолщение дермы и большую эхооднородность, при этом эпидермис выглядит уплотненным.

Результаты ультразвукового исследования представлены на рис. 4, 5.

Рис. 4. Результаты ультразвукового исследования сегмента I (только препарат гиалуроновой кислоты).

Толщина дермы увеличилась с 0,1 до 0,2 мм. Структура дермы стала более равномерной и несколько более эхогенной.

Рис. 5. Результаты ультразвукового исследования сегмента II (сочетанная коррекция).

Толщина дермы увеличилась с 0,1 до 0,2 мм. Структура дермы стала более равномерной и несколько более эхогенной, несколько возросла толщина эпидермиса.

Для гистологического исследования в ходе панч-биопсии забирали фрагменты кубической формы со стороной 1 см. Гистологическое исследование включало фиксацию формалином, заливку парафином и получение срезов толщиной 5 мкм с последующей депарафинизацией, регидратацией и окрашиванием по Ван Гизону и опционально по Массону и Herovici. Микроскопия проводилась с увеличением в 100 раз или более.

В сегменте I (после воздействия только препарата гиалуроновой кислоты) наблюдалось умеренное утолщение эпидермиса, что, вероятно, связано с активацией процессов клеточного обновления. Гистологически это проявлялось увеличением плотности кератиноцитов в базальном слое эпидермиса и увеличением количества межклеточного вещества, что может свидетельствовать об усилении пролиферативной активности.

В дерме визуализировались зоны повышенного синтеза коллагеновых и эластических волокон, что сопровождалось реструктуризацией внеклеточного матрикса. При окраске по Массону выявлены утолщение коллагеновых пучков и увеличение их плотности, что свидетельствует о стимуляции фибробластов и активном неоколлагенезе. Одновременно фиксировалась умеренная деструкция старых коллагеновых структур, что можно интерпретировать как начало ремоделирования дермы, направленное на обновление внеклеточного матрикса (рис. 6, 7).

Рис. 6. Гистологическое исследование тканей сегмента I (×100).

Рис. 7. Гистологическое исследование тканей сегмента I. Соотношение коллагена I и III типов. Окрашивание пикросириусом с поляризацией (×200).

В сегменте II (комплексная коррекция) наблюдались более выраженные структурные изменения, особенно в дерме. В эпидермисе наблюдалась усиленная пролиферация кератиноцитов, что привело к заметному его утолщению. Клеточные элементы базального слоя сохранили нормальную организацию, что указывает на целостность эпидермального барьера и его регенераторную способность после лазерной обработки.

В дерме отмечены пролиферация фибробластов и увеличение количества синтезируемого коллагена. Структура коллагеновых волокон приобрела более упорядоченный вид, что указывает на интенсивное ремоделирование тканей. На гистологических срезах с применением специфической окраски для выявления коллагена визуализируются зоны микроразрушений, вызванных воздействием лазера. Эти микроразрушения могут стимулировать регенеративные процессы, в результате которых происходит активное обновление коллагеновых структур и повышается плотность дермы (рис. 8).

Рис. 8. Гистологическое исследование тканей сегмента II (×200).

В контрольной зоне (сегмент III), где не проводилось никакого воздействия, эпидермис средней толщины с нормальной пролиферативной активностью. Дерма представлена обычным количеством фибробластов, а коллагеновые и эластические волокна имели стандартную плотность и толщину. Межклеточное вещество умеренно выражено, что характерно для нормальной кожи без воздействия.

Обсуждение

Клинические результаты процедуры биоревитализации широко описаны в научной литературе, однако данная процедура более распространена среди отечественных авторов и реже — среди европейских [9—12]. Вероятно, это связано с неоднозначным мнением Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) относительно биоревитализирующих коктейлей [13]. Однако гистологические доказательства эффективности данной процедуры представлены в ограниченном количестве работ [4—8]. Данное исследование описывает как гистологические и ультразвуковые изменения после монотерапии препаратом гиалуроновой кислоты, так и результаты комплексной коррекции, что придает ему дополнительную ценность.

Препаратом выбора в данном исследовании являлся Неоколл АС10, представляющий собой высокомолекулярную (1000 кДа) слабомодифицированную гиалуроновую кислоту 1% [14]. Препарат имеет классические для биоревитализанта показания к применению и выпускается в преднаполненных шприцах 2 мл, что создает дополнительное удобство для косметолога: на одну процедуру расходуется один шприц.

Результаты гистологического и ультразвукового исследования у пациентов группы монотерапии биоревитализантом на основе слабостабилизированной гиалуроновой кислоты коррелируют с данными существующих публикаций. В частности, Ю.В. Кудревич и соавт. (2015) [8] сообщали об утолщении эпидермиса и уплотнении дермы. Исследования на культурах человеческих фибробластов [4—7, 15] также косвенно подтверждают выводы настоящего исследования: авторы наблюдали стимулирующий эффект на фибробласты и кератиноциты, который может способствовать реорганизации дермы и эпидермиса. Кроме того, в текущем исследовании результаты опросника GAIS позволяют предположить, что выбранный препарат обеспечивает достаточно длительный эффект удовлетворенности пациентов.

Следует отметить, что количество гистологических данных относительно комбинированных процедур лазеротерапии и биоревитализации также очень невелико, хотя некоторые авторы и описывают эффективность подобного сочетания методик [16—19]. Кроме того, имеются обширные наблюдения относительно гистологического эффекта пикосекундного александритового лазера, которые описывают его способность стимулировать активность фибробластов, повышая плотность дермы и реструктуризируя коллагеновый каркас [20]. Таким образом, эффект биоревитализации и александритового лазера можно считать синергетическим. Настоящее исследование позволяет заключить, что комплексная коррекция дает значительно более выраженный результат по сравнению с монотерапией, это подтверждается как результатами опросника GAIS, так и данными ультразвукового и гистологического исследования. Кроме того, авторы полагают, что использование биоревитализантов в одну сессию с лазером (если речь идет о неаблятивном пикосекундном воздействии) достаточно безопасно и может быть рекомендовано пациентам, не готовым к регулярным посещениям косметологического кабинета.

Однако авторы обращают внимание на то, что данное исследование было проведено на коже живота, которая имеет ряд морфологических отличий от кожи лица. Например, роговой слой кожи лица состоит из меньшего количества слоев кератиноцитов и является менее прочным, хотя и обладает особыми свойствами, позволяющими коже лица сохранять уровень увлажненности при более высокой трансэпидермальной потере воды, чем в зоне живота [21]. Дерма в зоне живота значительно утолщена по сравнению с кожей лица и обладает большей прочностью, в частности потому, что подвергается постоянному смещению из-за движений туловища. При этом кожа живота, как правило, несколько более упруга, хотя количество коллагеновых волокон в ней сравнимо с остальными областями организма [22]. Морфологические различия между строением и реакцией на различные косметологические воздействия кожи лица и кожи живота накладывают некоторые ограничения на гистологический этап данного исследования, но тем не менее гистологическое исследование позволяет получить обобщенные данные о результатах вмешательств.

Выводы

Таким образом, данное исследование подтверждает как эффективность монотерапии препаратом гиалуроновой кислоты (Неоколл АС10, РЗН 2021/14983 от 05.08.2021), так и эффективность комплексного воздействия с применением александритового лазера в одну сессию. При этом комплексный протокол так же безопасен, как и изолированное использование биоревитализантов, при этом более эффективен, что подтверждено не только шкалами удовлетворенности, но и данными ультразвукового и гистологического исследования. Авторы полагают, что их наработки могут быть использованы в клинической практике для повышения качества кожи у пациентов. Однако желательно проведение дополнительных, более масштабных исследований, так как данный протокол подразумевал сравнительно небольшую выборку и только один центр исследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.