Введение

Образование рубцовой ткани представляет собой комплексную биологическую реакцию организма на нарушение целостности кожного покрова, характеризуемую последовательной активацией взаимосвязанных патофизиологических процессов при заживлении повреждений различного генеза: механических травм, хирургических вмешательств и инфекционно-воспалительных заболеваний [1]. Формирование патологических рубцов обусловлено множеством факторов: нарушениями микроциркуляции, развитием вторичной инфекции, наличием инородных тел в ране, некорректным применением местных препаратов, несоблюдением принципов оперативной техники и генетической предрасположенностью [2]. Клинические характеристики рубца определяются механизмом его образования и особенностями заживления раны, в частности продукцией коллагена и эластина. Атрофические рубцы формируются при уменьшении количества и истончении коллагеновых и эластических волокон, что связано с активной деградацией структурного каркаса кожи под воздействием матриксных металлопротеиназ (MMP) и нарушением сигнального пути трансформирующего фактора роста β (TGF-β) [3, 4]. Распространенность рубцовых изменений подтверждается данными статистики: атрофические рубцы составляют 42,8% всех рубцовых деформаций лица, чаще всего формируясь после акне (61,3% случаев) и других дерматозов (88,0%), реже — после операций (28,1%) и травм (47,9%) [5]. Особой разновидностью атрофии кожи являются стрии, формирующиеся при растяжении кожи вследствие резкого набора массы тела, гормональных изменений (включая беременность), генетической предрасположенности и длительного применения топических глюкокортикостероидов [1, 6]. Их частота встречаемости составляет 50—90% случаев (в частности, 43—88% беременных и 43% лиц с ожирением) [7, 8].

Патогенез атрофических рубцов

Процесс ранозаживления и формирования рубцовых изменений включает 3 основных этапа: воспаление (до 72 ч), регенерацию (до 6 нед) и ремоделирование (>1 года) [9].

В фазе воспаления активируются система свертывания крови и миграция нейтрофилов, которые осуществляют фагоцитоз патогенных микроорганизмов [10, 11]. Макрофаги секретируют ферменты и цитокины под действием TGF-β1 [11]. У пациентов с атрофическими рубцами наблюдается усиленная воспалительная реакция с повышенной секрецией провоспалительных медиаторов [3, 12, 13].

В фазу регенерации происходят эпителизация и миграция фибробластов под действием TGF-β1 [10]. Патогенез атрофических рубцов связан с нарушением сигнального пути TGF-β1 через усиление экспрессии NF-κB (nuclear factor kappa B) и модуляторов Smad (small mothers against decapentaplegic homolog) [3].

Фаза ремоделирования имеет наиболее важное клиническое значение, обеспечивая достижение баланса между процессами синтеза и лизиса основных компонентов внеклеточного матрикса и определяя клинико-морфологический фенотип рубца после заживления раны. Для атрофических рубцов характерно недостаточное образование соединительной ткани вследствие нарушения процесса неоколлагеногенеза под действием MMP (коллагеназ, желатиназ, эластаз) [3, 14]. У пациентов с атрофическими рубцами на фоне интенсивного воспаления наблюдается повышение экспрессии различных MMP, а снижение выработки их тканевых ингибиторов приводит к избыточному разрушению коллагена и эластина, что является ключевым фактором формирования атрофической деформации.

Таким образом, формирование атрофических рубцов обусловлено комплексом патогенетических механизмов: усиленным воспалением с нарушением сигнального пути TGF-β1, дисбалансом в системе MMP и их тканевых ингибиторов, а также нарушением процессов ремоделирования внеклеточного матрикса с преобладанием процессов деградации над синтезом коллагена.

Инъекционные имплантаты — перспективный метод лечения атрофических рубцов

Атрофические рубцовые изменения кожи представляют собой значимую клиническую проблему современной дерматологии и эстетической медицины. Клиническая актуальность данного состояния определяется не только его широкой распространенностью, но и существенным влиянием на психоэмоциональное благополучие пациентов и их социальную адаптацию. Лечение атрофических рубцов требует патогенетически обоснованного подхода, базируемого на стимуляции неоколлагеногенеза и ремоделировании дермальных структур. Эффективные методы терапии должны способствовать уменьшению глубины рубцового дефекта и одновременно обеспечивать выравнивание кожного рельефа за счет нормализации процессов матриксного обновления и синтеза структурных компонентов дермы. Применение инъекционных имплантатов обеспечивает аугментацию атрофического рубца и способствует визуальному выравниванию рельефа кожи, а также позволяет активировать механизмы пролиферации фибробластов, секретирующих коллаген и другие компоненты внеклеточного матрикса.

Гиалуроновая кислота

Гиалуроновая кислота (ГК) является многофункциональным биологическим полимером с выраженными регенеративными свойствами. Ее терапевтический потенциал обусловлен способностью увлажнять кожу, восполнять объемы, ускорять процессы ранозаживления и тканевой регенерации, а также оказывать противовоспалительное и биостимулирующее действие. Механизм действия ГК реализуется через взаимодействие с рецепторами клеточных мембран, что активирует сигнальные пути, регулирующие баланс между синтезом и деградацией компонентов внеклеточного матрикса. Через 1 мес после введения ГК повышается выработка проколлагена и тканевых ингибиторов MMP, способствуя формированию функционально полноценной рубцовой ткани [15, 43].

Клиническая эффективность ГК при лечении атрофических рубцов подтверждена исследованиями. A. Sparavigna и соавт. [16] показали, что двукратное введение филлера на основе ГК с интервалом 4 нед пациентам с атрофическими рубцами постакне улучшает оценку по шкале Гудмана и Барона на 31% через 4 мес (p<0,0001) при уменьшении глубины рубцов на 20% (p<0,0001). При применении 3 процедур с интервалом 1 мес эффективность лечения М-образных атрофических рубцов постакне составила 48,3% [17]. Последовательное проведение 2 процедур инъекционной коррекции с использованием стабилизированной ГК способствовало существенному регрессу клинических проявлений у пациентов с выраженными атрофическими рубцами постакне. Отмечено уменьшение количества видимых рубцов и снижение их выраженности по шкале Гудмана и Барона с 3,2 до 2,6 балла [18].

O. Artzi и соавт. [19] продемонстрировали эффективность комбинированной техники подкожного и внутрикожного введения филлера на основе ГК у пациентов с атрофическими рубцами разной степени выраженности. R. Siperstein и соавт. [20] отметили сохранение клинического эффекта после применения филлера на основе ГК в течение 90 дней, со значимым снижением показателя по шкале Quantitative Global Scarring Grading System (QGSGS) по сравнению с плацебо (p=0,008). Долгосрочная оценка результатов, проведенная через 720 дней после завершения курса лечения, продемонстрировала сохранение клинического эффекта. Длительный эффект от применения филлера на основе ГК при коррекции атрофических рубцов обусловлен особенностями их патогенеза. В отличие от возрастных изменений кожи после формирования зрелого атрофического рубца отсутствует прогрессирование патологических процессов, что обеспечивает стабильный результат лечения [21].

Эффективность ГК как монотерапии определяется структурными особенностями рубцовой деформации, в частности наличием фиброзных тяжей, соединяющих дно рубца с подлежащими тканями. Для выявления этих структур используется простой тест надавливания (dimple sign): образование впадины в области рубца после давления указывает на наличие фиброзных тяжей и может свидетельствовать о потенциальной неэффективности ГК в качестве монотерапии [20]. В таких случаях перед введением филлера целесообразно выполнить субцизию — процедуру подсечения фиброзных тяжей специальной иглой, которая вводится чрескожно под рубцовый дефект [22] (рис. 1). В исследовании H. Ebrahim и соавт. комбинированная терапия, включающая 3 процедуры субцизии с интервалом 1 мес и последующее введение ГК, обеспечила улучшение состояния кожи лица на 94,1% у 40 пациентов с атрофическими рубцами постакне [23].

Рис. 1. Лечение атрофических рубцов субцизией с последующим введением филлера на основе ГК¹.

а — атрофический рубец до лечения; б — чрескожное рассечение фиброзных тяжей, соединяющих дно рубца с подлежащими тканями; в — введение филлера на основе ГК; г — атрофический рубец после лечения.

ГК применяется не только для коррекции атрофических рубцов постакне, но и для лечения рубцов травматического происхождения и атрофодермий различного генеза. Описан случай успешного лечения атрофического рубца в области щеки после дорожно-транспортного происшествия. Для коррекции рубцовой деформации использовали 2 мл филлера на основе ГК, который вводили с помощью канюли 24G. Процедура обеспечила удовлетворительный результат, сохраняющийся при наблюдении через 6 мес [24]. Исследования показывают, что у 74% пациентов с атрофическими рубцами на лице различного происхождения (постакне, последствия укуса собаки, лейшманиоза и удаления базалиомы) достигнуты хорошие и отличные результаты [25]. K. Richards и R. Rashid зафиксировали сохранение клинического результата в течение 24 мес после введения ГК для коррекции атрофического рубца глубиной 6 мм, который образовался после лечения келоидного рубца триамцинолоном [26]. Небольшие исследования и клинические наблюдения подтверждают эффективность коррекции стрий филлерами на основе ГК, обеспечивающей значительное уменьшение дефектов с сохранением результата до 3 лет после лечения [27]. ГК успешно применяется для коррекции склеротических атрофических поражений, включая линейную склеродермию типа «удар саблей». При локализации на лице такие атрофодермии создают серьезный эстетический дефект, требующий лечения. Введение ГК позволило значительно уменьшить выраженность атрофического поражения у 44-летней пациентки с сохранением эффекта в течение 6 мес после начала терапии [28]. У пациента с линейной склеродермией в области лба введение ГК обеспечило выравнивание рельефа кожи на 75% с сохранением результата в течение 5 мес [29].

Филлеры на основе ГК обладают различными реологическими свойствами, определяющими показания к их применению. Модуль эластичности (G’) характеризует способность геля восстанавливать форму после деформационных нагрузок: высокие значения обеспечивают структурную поддержку тканей, тогда как средние показатели определяют коррекцию рельефа кожи. На российском рынке широкое применение получили филлеры на основе высокомолекулярной ГК MiraLine (Южная Корея). Технология производства MCO (Minimising Cross-Linking Agent by Optimising Reaction) позволяет оптимизировать процесс перекрестного связывания при минимальном использовании сшивающего агента. Линейка включает препараты с концентрацией ГК 24 мг/мл, которые выпускают как с добавлением лидокаина, так и без него [30]. Эффективность и безопасность лечения атрофических рубцов с применением филлеров MiraLine доказаны в ходе рандомизированного клинического исследования, продемонстрировавшего значительное улучшение при комбинированном применении RF-терапии, субцизии и MiraLine Fine, что подтверждено данными ультразвуковой диагностики и 3D-визуализации [31].

Поли-L-молочная кислота

Поли-L-молочная кислота (PLLA) является биосовместимым стимулятором неоколлагеногенеза, действие которого основано на активации и пролиферации дермальных фибробластов. Микросферы PLLA вызывают субклинический воспалительный ответ, сопровождаемый стимуляцией макрофагами M2 миграции фибробластов и индукцией экспрессии TGF-β1 [32]. Данный цитокин активирует фибробласты, запуская синтез компонентов внеклеточного матрикса. Наиболее интенсивный процесс неоколлагеногенеза наблюдается в период 8—24 мес после введения PLLA [33]. Субклиническое воспаление также активирует фактор роста эндотелия сосудов (vascular endothelial growth factor, VEGF), способствующий неоангиогенезу. Клинические исследования подтверждают эффективность терапии атрофических рубцов с помощью PLLA. После 7 процедур введения PLLA для лечения рубцов постакне и поствакцинальных рубцов зафиксировано уменьшение размеров дефектов на 55,1% (p<0,0001) со снижением выраженности изменений на 46,4% (p<0,0001) [34]. Сходные результаты получены при лечении атрофических рубцов постакне после 3—4 процедур введения PLLA с интервалом 1 мес с улучшением состояния рубцовых деформаций у 45,5—68,2% пациентов [35]. N. Sadick и L. Palmisano [36] описали успешный случай применения PLLA для лечения атрофических рубцов постакне. Другие методы (лазерная терапия, дермабразия, TCA-пилинг и другие филлеры) не обеспечили желаемого эффекта. Значительное улучшение наблюдалось через 6 мес после 7-й процедуры: произошли выравнивание кожного рельефа и уменьшение глубины рубцов. Положительный результат сохранялся в течение 24 мес наблюдения. Долгосрочный эффект трехкратного введения PLLA также был подтвержден при наблюдении за пациентками с атрофическими рубцами постакне: у одной из них клинический результат сохранялся на протяжении 4 лет [37]. Применение PLLA было эффективным при коррекции атрофодермий, вызванных линейной склеродермией и синдромом Парри—Ромберга. Лечение способствовало восстановлению симметрии лица за счет восполнения объема в области атрофических поражений, при этом достигнутый эффект сохранялся не менее 12 мес [38].

MiraLine PLLA 28 (Южная Корея) является стимулятором естественной выработки коллагена и обеспечивает восполнение объема кожи за счет стимуляции синтеза коллагена фибробластами. Размер частиц PLLA 25—50 мкм обеспечивает минимальную выраженность болезненных ощущений при введении препарата, сферическая форма частиц предотвращает агрегацию продукта и обеспечивает предсказуемый макрофагальный ответ. При восстановлении препарата водой для инъекций образуется однородная суспензия без визуализации частиц [39]. Эффективность и безопасность MiraLine PLLA 28 подтверждены клиническим исследованием: через 4 и 6 нед после введения зафиксированы повышение эхогенности тканей по данным УЗИ и увеличение плотности коллагеновых и эластических волокон при гистологическом анализе [40].

Клинические примеры

Клиническая эффективность и безопасность применения препаратов на основе ГК и PLLA в коррекции атрофических рубцов подтверждаются представленными далее клиническими примерами. Показана высокая результативность при лечении постоперационных атрофических рубцов, стрий (в том числе обширных), а также рубцовых деформаций после пластических операций.

Послеоперационные атрофические рубцы

На рис. 2 представлены фотографии, сделанные до и после введения филлера на основе ГК MiraLine Fine в рамках двухэтапной коррекции зрелого атрофического рубца, сформированного после хирургической операции. Первый этап лечения предусматривал выполнение субцизии дна рубца с целью формирования пространства для депонирования филлера. Для субцизии применяли иглы калибра 25—27 G. Выбор игл зависел от объема атрофических изменений кожи. Ко второму этапу приступали непосредственно после завершения процедуры субцизии. Объем филлера определяли из расчета 0,1 мл препарата на 1 см рубца. Общий расход препарата при выполнении коррекции рубца составил 1,1 мл, что соответствует объему 1 шприца филлера MiraLine Fine. Учитывая, что интеграция препарата в мягкие ткани завершается через 3—4 нед с момента введения [41], оценку результатов проводили через 1 мес после процедуры. Дальнейшее наблюдение в течение последующих 6 мес подтвердило сохранение достигнутых клинических результатов. Помимо эффекта визуального выравнивания рельефа кожи в области рубца, отмечено снижение выраженности гиперпигментации, что может быть связано с изменением светопреломления в области рубцовой ткани.

Рис. 2. Двухэтапная коррекция зрелого постоперационного атрофического рубца.

а — до лечения; б — через 4 нед после лечения.

Следующий клинический пример (рис. 3) демонстрирует способность филлера на основе ГК MiraLine Deep эффективно снижать выраженность зрелых атрофических постоперационных рубцов. Через 4 нед после введения препарата отмечены уменьшение глубины рубца, улучшение рельефа и общего состояния кожи.

Рис. 3. Лечение зрелого постоперационного атрофического рубца.

а — до лечения; б — через 4 нед после лечения.

Стрии

Эффективность применения инъекционных имплантатов для лечения стрий обусловлена стимуляцией выработки эластических и коллагеновых волокон. Тактика косметологической коррекции с помощью филлеров на основе ГК будет аналогична применяемой при лечении других зрелых атрофических рубцов. В представленном случае введение филлера MiraLine Fine (рис. 4) способствовало снижению выраженности стрий, обеспечиваемому за счет ремоделирования кожи на тканевом уровне. Через 4 нед в области коррекции наблюдалось значительное улучшение микрорельефа кожи с восстановлением естественного тургора и однородной пигментации. Период реабилитации не превышал 1—2 дней. Отсутствие нежелательных явлений в виде отека и гиперемии позволяет проводить такие процедуры без снижения качества жизни пациента.

Рис. 4. Коррекция стрий с помощью филлера на основе ГК.

а — до лечения; б — через 4 нед после введения филлера на основе ГК.

На рис. 5 представлены результаты инъекционной коррекции множественных стрий, сформированных в области передней брюшной стенки в период беременности. Применяли гибридный протокол с подкожным введением PLLA (MiraLine PLLA 28) и нестабилизированной ГК (MiraLine Hydro).

Рис. 5. Коррекция стрий, сформированных в период беременности.

а — до лечения; б — через 6 нед после применения гибридного протокола с подкожным введением PLLA и нативной ГК.

Деформации после пластических операций

Клинический случай (рис. 6) демонстрирует эффективность комбинированного применения препаратов на основе PLLA и ГК у пациентки после двух процедур липосакции, выполненных различными методами для коррекции объема мягких тканей в области латеральной поверхности бедер и ягодичной зоны. Неудовлетворительный эстетический результат оперативных вмешательств стал поводом для обращения к врачу-косметологу с целью улучшения качества кожи и дефицита объема мягких тканей в этой области. С учетом существенной выраженности асимметрии и деформации контура было принято решение о выполнении двухэтапной коррекции с применением гибридного протокола, включающего введение препаратов PLLA (MiraLine PLLA 28) и ГК (MiraLine Hydro) [42]. На начальном этапе применяли технику веерного введения PLLA с использованием канюли 22G×70 на двух уровнях: поверхностном (1—2 мм) и глубоком (3—4 мм). Для коррекции области бедер (площадь 100 см² на каждое бедро) потребовался 1 флакон PLLA. Восстановление препарата выполняли 20 мл стерильной воды для инъекций с добавлением 2 мл 2% раствора лидокаина. Местная инфильтрационная анестезия лидокаином позволила снизить болевые ощущения при проведении процедуры. Непосредственно после введения PLLA выполнены инъекции биоревитализанта MiraLine Hydro в папульной технике. Его введение также не сопровождалось болевыми ощущениями благодаря предварительной инфильтрации лидокаином, содержащимся в суспензии PLLA. Период реабилитации протекал без особенностей и занял не более 3 дней. Оценка клинических результатов выполнена через 4 нед, после чего проведен второй этап лечения: подкожное введение филлера на основе ГК (MiraLine Deep) с предварительной субцизией. Препарат вводили с помощью канюли в зоны наиболее выраженной атрофической рубцовой деформации мягких тканей. Достигнутые клинические результаты сохранялись не менее 12 мес (на момент публикации статьи), что, безусловно, является дополнительным преимуществом гибридного протокола коррекции препаратами PLLA и ГК.

Рис. 6. Коррекция латеральной поверхности бедер после двух процедур липосакции.

а — до лечения; б — через 4 нед после применения гибридного протокола эстетической коррекции препаратами PLLA и нативной ГК.

Результаты ультразвукового исследования

УЗИ, проведенное через 4 нед после введения филлера MiraLine Fine с целью объективной оценки клинических результатов коррекции, подтверждало наличие в зонах введения препарата анэхогенных аваскулярных образований с четкими однородными контурами (рис. 7). Аналогичную картину наблюдали после введения филлера MiraLine Deep (рис. 8). По периферии филлеров определялись гипоэхогенные включения, свидетельствующие о физиологическом процессе интеграции филлера в окружающие ткани. Интеграция филлеров происходила на ранних этапах без развития патологической реакции со стороны окружающих тканей, что проявлялось отсутствием отека, инфильтрации, усиления васкуляризации и признаков фиброзирования. Таким образом, филлер не воспринимается окружающими тканями как чужеродный материал, который может потенциально вызывать реакцию отторжения. Такая благоприятная реакция тканей обеспечивала комфортное протекание постпроцедурного периода.

Рис. 7. УЗИ.

а — до; б — через 4 нед после введения филлера MiraLine Fine.

Рис. 8. УЗИ.

а — до; б — через 4 нед после введения филлера MiraLine Deep.

На рис. 9 представлена динамика процесса неоколлагеногенеза в дерме по результатам УЗИ, проведенного через 6 нед после коррекции с применением гибридного протокола, включающего введение MiraLine PLLA 28 и MiraLine Hydro. УЗИ до процедуры демонстрировало наличие множественных горизонтальных септ при четкой дифференциации границы между дермальным и гиподермальным слоями. Через 6 нед после применения гибридного протокола отмечалось увеличение плотности соединительнотканных структур, что подтверждалось наличием зон различной акустической плотности при УЗИ. Ввиду того, что упорядоченно расположенные коллагеновые волокна выступают ключевыми элементами отражения ультразвуковых волн, выявленные зоны гиперэхогенной плотности являются индикатором структурной реорганизации и возрастания количества соединительнотканных компонентов в исследуемой области.

Рис. 9. Динамика процесса неоколлагеногенеза по результатам УЗИ.

а — до лечения; б — через 6 нед после применения гибридного протокола эстетической коррекции препаратами PLLA и нативной ГК.

Заключение

Данные литературы и клинические примеры свидетельствуют о целесообразности применения инъекционных препаратов на основе ГК и PLLA для лечения атрофических рубцов различного генеза. В современной эстетической медицине коррекция рубцовых деформаций является многокомпонентным процессом, требующим тщательного анализа и комплексного подхода. Эффективность лечения определяется совокупностью взаимосвязанных факторов, среди которых особое значение имеют патогенетические механизмы формирования рубца, особенности анамнеза пациента и анатомо-физиологические характеристики пораженного участка. Синергетическое взаимодействие применяемых методов создает основу для разработки персонализированных протоколов лечения атрофических рубцов, обеспечивающих оптимальное восстановление тканей и благоприятный эстетический результат.

Таким образом, индивидуальный подход к выбору метода коррекции, учитывающий все вышеперечисленные факторы, является ключевым условием успешного лечения рубцовых деформаций. Стабилизированная ГК, PLLA и нативная ГК демонстрируют выраженную синергию при комбинированном применении, что позволяет эффективно интегрировать их в комплексные терапевтические протоколы. Особенно значима их роль в коррекции сложных случаев рубцовых изменений кожи. Благодаря взаимодополняющему действию различных форм ГК и PLLA препараты на их основе успешно включаются в гибридные протоколы лечения, обеспечивая оптимальное восстановление структуры кожи и получение удовлетворительных эстетических результатов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Капулер О.М., Разумовская Е.А.

Сбор и обработка материала — Капулер О.М., Разумовская Е.А., Мураков С.В., Главнова А.М.

Написание текста — Капулер О.М., Мураков С.В., Главнова А.М.

Редактирование — Мураков С.В.

Конфликт интересов: Мураков С.В. и Главнова А.М. сотрудничают с ООО «Лотос 288» (Москва, Россия).

Authors’ contributions:

The concept and design of the study — Kapuler O.M., Razumovskaya E.A.

Collecting and interpreting the data — Kapuler O.M., Razumovskaya E.A., Murakov S.V., Glavnova A.M.

Drafting the manuscript — Kapuler O.M., Murakov S.V., Glavnova A.M.

Revising the manuscript — Murakov S.V.

Conflict of interests: Murakov S.V. and Glavnova A.M. cooperate with the company Lotos 288 LLC (Moscow, Russia).

¹ Использованы материалы видео «Sterimedix — GTI Cannula» (Get Animated Medical, https://www.youtube.com/watch?v=xZWryA63s0Q, дата обращения: 11.04.2025).