Введение

Атопический дерматит (АД) является одним из распространенных заболеваний кожи и в структуре дерматологической патологии занимает от 20 до 40%. Количество врачебных посещений по поводу этого заболевания неуклонно растет, с 1997 г. к настоящему времени оно увеличилось в 3 раза [1—5]. Чаще всего АД развивается как дерматоз мультифакториальной природы с полигенным типом наследования [6]. Несмотря на применение современных методов терапии, в ряде случаев не удается добиться полной и длительной ремиссии.

В последние годы все большее внимание уделяется индивидуализированной (персонифицированной) медицине [7—9]. Она позволяет рассматривать каждого больного как уникальную комбинацию факторов наследственности и приобретенных качеств. К сожалению, в доступной литературе не освещены критерии подбора индивидуализированного питания для больных АД. Рекомендации по диете практически не учитывают индивидуальные способности организма пациента перерабатывать и усваивать те или иные продукты. Как известно, моча — это биологическая жидкость, с которой удаляются неиспользованные продукты жизнедеятельности организма. Оценка мочи методом хроматографии позволяет определить и проанализировать, какие химические элементы и в каких количествах выводятся [10—12].

Цель исследования — разработка тактики индивидуализированного подхода к рекомендациям по питанию для пациентов с АД при торпидном течении заболевания.

Материал и методы

Набор материала проводили с 2013 по 2018 г. на базе клинического диагностического центра ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 1» и клиники «Медицинский консультативный центр» Новосибирского государственного медицинского университета. Исследования выполняли в лаборатории селективного скрининга (хроматография мочи), в клинической лаборатории диагностического центра ГКБ № 1 (определение специфического IgE) и в лаборатории молекулярно-генетических исследований терапевтических заболеваний НИИ терапии и профилактической медицины (определение мутаций гена филаггрина).

Клиническую группу составили 605 пациентов в возрасте от 1 года до 47 лет с торпидным течением АД, которое характеризовалось распространенным патологическим процессом, частотой рецидивов 3—4 раза в год с увеличением их длительности, незначительным эффектом от комплексного лечения или отсутствием ответа на стандартную терапию, проводившуюся более 6 мес. В соответствии с целью и задачами исследования больные разделены на 2 группы: в основной (n=308) группе проводили комплексное обследование согласно протоколу настоящего исследования; пациенты группы сравнения (n=297) не согласились на обследование или выполнили его лишь частично.

Дизайн исследования предполагал 3 этапа работы с пациентами. Первый этап включал 2 обращения на прием пациентов основной группы и 1 обращение на прием больных группы сравнения. На первичном приеме по разработанным критериям исследования оценивали состояние больных, наличие сопутствующих хронических заболеваний и интенсивность физической нагрузки, проводили антропометрическое обследование и подсчет индекса массы тела (ИМТ). У больных основной группы устанавливали наличие или отсутствие мутаций в гене филаггрина (FLG), определяли аллерген-специфический IgE в сыворотке крови методом ИФА, исследовали мочу методом хроматографии. Во время второго визита анализировали полученные клинико-лабораторные данные, оценивали характер употребляемой пищи и физиологической потребности больного, проводили индивидуализированный подбор рациона питания с учетом его гипоаллергенности и результатов хроматографии мочи. Пациентам группы сравнения предлагали программу общей гипоаллергенной диеты с учетом антропологических данных и возраста. Для определения базового обмена и суточного расхода энергии использовали стандартизованные таблицы. На втором этапе, после соблюдения больными полученных рекомендаций на протяжении 7—8 нед, в обеих группах оценивали роль индивидуализированного подхода к питанию и общей гипоаллергенной диеты в терапии АД с учетом динамики индекса SCORAD. В основной группе повторно исследовали мочу методом хроматографии. По результатам полученного обследования принимали решение о необходимости коррекции персонифицированного рациона. По окончании третьего этапа, продолжительность которого составила 4 мес, у пациентов обеих групп оценивали динамику течения заболевания и количество рецидивов за весь период наблюдения. В основной группе проводили заключительный анализ мочи методом хроматографии. На последующем приеме оценивали полученные результаты и принимали решение об окончании участия пациента в исследовании.

Статистическую обработку данных осуществляли с использованием методов непараметрической статистики (тест Колмогорова—Смирнова, однофакторный дисперсионный анализ, тесты Краскела—Уоллиса, Манна—Уитни, критерий χ² Пирсона, критерий Фишера) и пакета программ SPSS 11.5.

Результаты

При оценке клинических проявлений исходное значение индекса SCORAD в основной группе больных составило 54,5±2,8 балла, через 7—8 нед, по окончании второго этапа выполнения рекомендаций по индивидуальному питанию, его величина снизилась до 12,4±2,3 балла. В группе сравнения исходно индекс SCORAD составил 54,5±2,3 балла, через 7—8 нед — 18,6±1,6 балла (табл. 1). Площадь поражения кожного покрова по данным осмотра на повторном приеме уменьшилась с 17,7±1,6 до 2,8±1,3% в основной группе и с 17,7±1,7 до 6,7±2,4% в группе сравнения, т.е. на 14,8% и 10,9% соответственно. Интенсивность клинических проявлений АД в группах снизилась соответственно на 7,2 и 6,3 балла. Сумма баллов субъективных симптомов по сравнению с первичным осмотром снизилась достоверно больше в основной группе — с 14,2±0,6 до 2,4±1,5, в группе сравнения — с 14,2±0,6 до 7,0±1,0. При применении индивидуализированного гипоаллергенного рациона снижение интенсивности проявлений субъективных симптомов на 33,2% превышало аналогичный показатель у пациентов, которым рекомендовали общее гипоаллергенное питание.

Таблица 1. Динамика индекса SCORAD у пациентов основной группы и группы сравнения

Примечание. А1 и А2 — площадь поражения; В1 и В2 — интенсивность клинических симптомов; С1 и С2 — сумма баллов субъективных симптомов на первичном и вторичном приемах.

Таким образом, динамика индекса SCORAD, определявшегося на первичном и повторном приемах, показала высокую достоверность различий между основной группой и группой сравнения, что свидетельствует о более высокой эффективности применения индивидуальной диеты пациентам с торпидным течением АД.

После сравнения влияния персонифицированной диеты и общего гипоаллергенного питания на течение АД проанализирована эффективность индивидуализированного рациона внутри основной группы. При анализе результатов клинико-генеалогического исследования отмечено, что в семьях, где один из родственников был болен аллергическим заболеванием, в 2,2 раза повышалось отношение шансов определить причину и повысить эффективность терапии. При указании в семейном анамнезе на наличие более 2 родственников с аллергическими проявлениями, отношение шансов повышалось в 3,3 раза. Отклонений по результатам тестов не выявлено только у 4,9% пациентов. У 249 (80,5%) больных обнаружены те или иные отклонения по результатам хроматографии мочи. Аллерген-специфический IgE в сыворотке крови выявлен у 33,1% пациентов. Наличие аллерген-специфического IgE наряду с изменениями показателей хроматографии мочи установлено у 24% обследованных. Аберрации при хроматографии в виде монопризнака отмечены в 48,4% случаев, только аллерген-специфический IgE в сыворотке крови выявлен в 7,8% случаев. У 149 пациентов с верифицированными изменениями обмена аминокислот индекс SCORAD снизился на фоне персонифицированного питания на 41,8 балла, у 159 больных без изменений обмена аминокислот — на 42,3 балла. При наличии у больных нарушений обмена углеводов индекс SCORAD на втором приеме оказался достоверно выше, чем у пациентов, в моче которых обмен углеводов не нарушался, хотя сумма баллов субъективных симптомов при опросе при втором визите была меньше. Других статистически значимых различий не обнаружено. Вероятно, при назначении индивидуализированного питания нарушения обмена углеводов несколько сложнее поддаются коррекции, чем изменения обмена аминокислот. У пациентов с выявленным нарушением обмена макроэлементов при первичном приеме сумма баллов субъективных симптомов и интенсивность клинических проявлений были меньше, чем у пациентов, в моче которых патологии не найдено.

Средние показатели индекса SCORAD у пациентов с повышенным уровнем специфического IgE снизились по сравнению с исходным значением на 42,2 балла, а в группе больных, в крови которых не обнаружено повышенного уровня специфического IgE, на 41,9 балла. Площадь поражения кожи, интенсивность клинических симптомов и сумма баллов субъективных симптомов у пациентов с повышенным уровнем в крови специфического IgE уменьшились соответственно на 14,9, 7,3 и 11,6 балла, а у больных, не имевших отклонений в содержании IgE, соответственно на 14,8, 7,2 и 11,9 балла. Следует отметить, что у больных АД с наличием в крови специфического IgE подбор персонифицированной диеты позволил достоверно снизить только интенсивность субъективных симптомов.

В течение 6 мес наблюдения обострение АД зарегистрировано у 11,1% пациентов обеих групп. Однако частота обострений на фоне индивидуализированного питания отмечалась в 2,3 раза реже, чем при назначении общей гипоаллергенной диеты.

Для выявления независимых факторов риска развития рецидива АД выполнен логистический унивариантный регрессионный анализ с построением оптимальной модели, в которой учитывались группа (основная или сравнения), возраст, пол, семейный анамнез, а также рост, масса тела, ИМТ и величина индекса SCORAD, зарегистрированные на первичном приеме. В итоговую модель вошли ИМТ и принадлежность к той или иной группе. При анализе основной группы выяснилось, что наиболее статистически значимо повышает риск развития обострения АД на фоне индивидуализированно подобранной диеты наличие комбинированных нарушений обмена аминокислот и углеводов, при которых обострения наблюдались в 54,5% случаев. Кроме того, у пациентов с обострением АД выявлены более высокие уровни креатинина в моче (11,7±3,1 ммоль/сут) по сравнению с больными, у которых за 6 мес наблюдения рецидивы отсутствовали (5,6±0,4 ммоль/сут). Вместе с тем уровень гликозаминогликанов у пациентов с наличием обострений АД был достоверно ниже. Установлена обратная корреляционная связь между содержанием в моче креатинина и гликозаминогликанов (r=–0,471), а также прямая корреляционная связь между уровнем гликозаминогликанов в моче и площадью поражения кожи (r=0,189). Индекс SCORAD имел обратную слабую корреляционную связь с показателем pH мочи (r=–0,114).

Обсуждение

На важную роль алиментарного фактора в развитии и течении АД указывают многие авторы [13—15]. Тем не менее единого алгоритма подбора питания для пациента с АД не предложено. Существуют рекомендации по ограничению диеты со ссылкой на общепринятый перечень аллергенных продуктов [6, 7, 16—18]. Однако, во-первых, подобная тактика негативно влияет на качество жизни больных, а во-вторых, не все продукты из этого перечня негативно влияют на конкретного пациента. Таким образом, важен индивидуальный подбор гипоаллергенной диеты с учетом метаболических особенностей и энергетических потребностей человека.

В рамках настоящего исследования проведено комплексное обследование пациентов с торпидным течением АД, включившее использование клинико-генеалогического метода, выявление мутаций гена филаггрина, определение в крови уровня специфического IgE и хроматографическое исследование мочи. Данный комплекс исследований позволил определить причину развития торпидного течения АД в 95,1% случаев. Индивидуализированный подбор питания в основной группе больных снижал относительный риск развития обострений в 2,3 раза по сравнению с группой пациентов, которым назначали общую гипоаллергенную диету.

Заключение

Результаты исследования позволяют предложить в клиническую практику алгоритм комплексного обследования пациентов с торпидным течением АД и подбора рекомендаций по рациональному питанию.

Комплексное обследование включает следующие методы исследования:

1) клинико-генеалогический — сбор семейного анамнеза, составление родословной, осмотр пробанда и его родственников;

2) выявление наличия/отсутствия мутаций в гене филаггрина;

3) анализ крови с определением уровня специфического IgE методом ИФА, позволяющий установить наличие/отсутствие сенсибилизации к аллергенам (включая пищевые);

4) исследование мочи методом хроматографии, что дает возможность оценить наличие/отсутствие нарушений обмена веществ (аминокислот, углеводов, гликозаминогликанов, макро- и микроэлементов).

Подбор рационального питания рекомендуется проводить с учетом возраста, пола, массы тела и роста пациента, а также результатов исследований, указанных в табл. 2.

Таблица 2. Тактика выбора рекомендаций по питанию пациентам с торпидным течением атопического дерматита

Примечание. «+» — результат положительный, «–» — результат отрицательный.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Н.О. Артемьева, Е.В. Свечникова, О.Б. Немчанинова

Сбор и обрабока материалов — Н.О. Артемьева, Е.В. Свечникова

Статистическая обработка — Н.О. Артемьева

Написание текста — Н.О. Артемьева, Е.Ю. Склянова

Редактирование — О.Б. Немчанинова

Authors’ contributions:

The concept and design of the study — N.O. Artemyeva, E.V. Svechnikova, O.B. Nemchaninova

Collecting and interpreting the data — N.O. Artemyeva, E.V. Svechnikova

Statistical analysis — N.O. Artemyeva

Drafting the manuscript — N.O. Artemyeva, E.Yu. Sklyanova

Revising the manuscript — O.B. Nemchaninova, S.G. Lykova

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.