Алопеция (выпадение волос) — одна из актуальных, междисциплинарных проблем в дерматологии. В структуре всех трихологических нозологий нерубцовые формы являются наиболее частой причиной потери волос и, по данным разных авторов [1, 2], составляют около 80%.

Облысение — выраженный косметический недостаток, обусловливающий психоэмоциональный дискомфорт. Пациент готов пробовать любые средства, обещающие восстановление волос. На ажиотажном спросе стремятся заработать всеми возможными способами, продвигая методы и средства лечения через рекламные публикации, интернет, социальные сети, маркетинговые акции. Занимаясь самолечением, вовремя не обращаясь к трихологу, пациенты могут не только не получить лечебный и косметический эффекты, но и усугубить имеющуюся проблему развитием осложнений, требующих специального лечения.

Диагностика и лечение алопеции всегда служат своеобразным вызовом для трихолога и диктуют необходимость всестороннего изучения особенностей роста и выпадения волос, что невозможно без соответствующей теоретической и практической подготовки.

Волосяной фолликул — микроорган, отличающийся сложностью дифференциации, обладающий не только собственной системой регуляции цикла роста волоса, но и подчиняющийся действию различных экзогенных факторов. После начального эмбрионального морфогенеза и в течение всего существования организма волосяной фолликул проходит повторяющиеся циклы регрессии и регенерации — фазы анагена, телогена, катагена. Одномоментно 85—90% фолликулов находится в фазе анагена, во время которой происходит активный сигнальный обмен между кератиноцитами волосяной луковицы и фибробластами дермального сосочка. Пролиферирующие кератиноциты волосяного матрикса экспрессируют рецепторы и/или внутриклеточные сигнальные компоненты сигнальных путей, в то время как соответствующие лиганды экспрессируются на клетках дермального сосочка [4]. Одновременно в течение анагена значительно увеличивается перифолликулярная васкуляризация. Эти данные коррелируют с экспрессией эндотелиального фактора роста, продуцируемого кератиноцитами наружного корневого влагалища (экзоген, характеризующийся высвобождением волос из волосяного фолликула) [4, 5]. В последние годы стали выделять такие фазы, как экзоген (телоптоз) — заключительный этап цикла роста волос, часть фазы телогена, которая длится несколько дней (в это время происходит непосредственное выпадение старого волосяного стержня); и неоген — короткая фаза восстановления, следующая за фазой телогена. Неоген — прыжок от «спячки» к активному состоянию, при котором восстанавливается синтез межклеточного матрикса в сосочке волоса, увеличивается количество гликозаминогликанов, происходит продукция специфических морфогенетических факторов. Это инициирует анаген и останавливает неоген [3, 5, 7].

В настоящее время накоплен ряд сведений и сформулировано несколько теорий о факторах и механизмах, инициирующих и контролирующих рост фолликулов, о регуляторах перехода из одной стадии в другую.

Так, сторонники эпителиальной теории делают акцент на клетки, расположенные в области bulge. Не менее интересна теория эпителиально-мезенхимального взаимодействия (papilla morphogen theory), где ведущее значение в контроле цикла волоса отводят волосяному сосочку. Особо следует отметить роль нейропептидов и нейротрансмиттеров в регуляции морфогенеза волосяного фолликула. Выделяют несколько сигнальных молекул, таких как Wnt, hedgehog, ноггин (noggin), ВМР, непосредственно участвующих в запуске и регуляции циклов роста волос в волосяном фолликуле [3, 7].

Сигнальный путь хеджхог (hedgehog) играет существенную роль в регулировании нормального роста и развития организма на ранних этапах, в становлении морфогенетической структуры волосяного фолликула, так и в дальнейшем его развитии, после чего у взрослых становится менее активен. Активация Wnt-пути имеет решающее значение для запуска морфогенеза волосяного фолликула через стимуляцию стволовых клеток посредством активации β-катенином сигнала WNT-ключевого протеина, отвечающего за естественный рост волос на коже волосистой части головы человека [8]. Ноггин (noggin) — белок из 222 аминокислотных остатков, играющий ведущую роль в морфогенезе волосяного фолликула и регуляции апоптоза во всех периодах развития. В исследовании было показано, что для начала новой фазы роста волос необходима нейтрализация ингибиторной активности BMP4 посредством белка noggin, который является антагонистом (BMP4). В фазе катагена влияние BMP4 мРНК преобладает над noggin в эпителии и мезенхиме. Кроме того, было доказано, что введение белка noggin индуцирует новую фазу роста волос [7, 8].

Продолжительность каждой фазы жизненного цикла волосяного фолликула и их смена контролируются экспрессией генов в стволовых клетках, обусловлены микроокружением клеток и влиянием на них системных факторов. Для каждой стадии морфологического развития фолликула характерна уникальная картина экспрессии факторов роста, их рецепторов и антагонистов, молекул адгезии и компонентов внутриклеточных сигналов [9].

Ключевым звеном патогенеза ДА является симптоматическое поражение фолликулярного эпителия, проявляющееся в двух вариантах — резком угнетении митотической активности в быстро делящихся герминативных клетках матрикса либо в преждевременном синхронизированном переходе волосяных фолликулов из фазы анагена в фазу катагена и, следовательно, телогена [1].

Термин «телогенное выпадение волос» (telogen effluvium) впервые предложил A. Kligman в 1961 г. и охарактеризовал этот вид алопеции как выпадение телогеновых волос при патологических состояниях волосяного фолликула [6]. Независимо от причины, запустившей диффузную телогеновую алопецию, изменения в волосяных фолликулах, как правило, протекают однообразно. Основным симптомом является выпадение от 100 до 1 тыс. волос в день. Число пораженных волосяных фолликулов и, следовательно, интенсивность последующего выпадения волос зависят как от продолжительности и тяжести триггерного фактора, так и от индивидуальной восприимчивости организма [2]. В зависимости от продолжительности телогеновое выпадение может быть острым (менее 6 мес) и хроническим (более 6 мес). Последнее впервые было выделено в отдельную нозологическую форму в 1996 г. [6, 7].

Несмотря на многолетнюю историю этой проблемы, вопросы этиопатогенеза алопеции до сих пор недостаточно изучены, классификации, критерии диагностики не однозначны, а методы лечения несовершенны, поскольку происходящие изменения весьма неоднородны в этиологическом, патологическом и гистологическом планах.

Актуальными направлениями в изучении патогенеза диффузной алопеции и структурных повреждений волос являются определение факторов нейроиммуноэндокринной регуляции волосяного фолликула, процессов метаболизма, проходящих на уровне волосяных фолликулов, роль уровня витаминов и микроэлементов (МЭ) в развитии заболевания [11, 12].

Достаточное количество данных подтверждает, что именно недостаток витаминов и МЭ и/или нарушения их обмена, являющиеся следствием изменений экологии среды обитания современного человека, характера его питания и образа жизни, в значительной степени ответственны за ухудшение показателей трихограммы с течением времени и развитие алопеции [13].

Результаты обследования различных групп населения биохимическими методами, проведенного в 2015—2017 гг., показали, что полигиповитаминоз (одновременный недостаток более трех витаминов) имели в среднем около 20% взрослых. Значительная часть населения Земли страдают заболеваниями, связанными с дефицитом жизненно важных МЭ: недостаток железа и селена испытывают до 1 млрд человек, хрома — до 3 млрд, меди — от 3,6 до 3,8 млрд, цинка — до 4,5 млрд человек [14].

Комитет экспертов ВОЗ предложил рассматривать несбалансированное питание, в том числе дефицит витаминов, как вариант голодания, напрямую влияющий на уровень заболеваемости и смертности населения [15].

В то же время нарушения обмена веществ и различного рода токсического влияния могут быстро повлиять на эффективность синтеза в ростковой части волоса (истончение волос) и стать причиной преждевременного окончания анагеновой фазы (телогенное выпадение волос) [10, 12].

В настоящее время известно 13 групп соединений (A, E, D, K, C, B₁, B₂, B₆, B₉, B₁₂, H, PP, пантотеновая кислота), отнесенных к витаминам и 10 МЭ — Fe, I, Cu, Zn, Co, Mo, Cr, Se, Mn, Li, объединенных под общим названием ― эссенциальные микронутриенты. Их отличительной особенностью является способность в малых количествах оказывать выраженное регулирующее влияние на метаболические процессы [16].

Выделяют три степени витаминной недостаточности [17]:

— доклиническую, при которой уже имеет место нарушение метаболизма, но клинические симптомы отсутствуют или минимальны;

— гиповитаминоз, характеризующийся истощением депо витаминов в организме и появлением клинических неспецифических симптомов (снижение работоспособности, повышенная утомляемость, частые респираторные инфекции) и нерезко выраженных специфических симптомов;

— авитаминоз, при котором наблюдается практически полное истощение ресурсов витаминов в организме и развивается специфическая клиническая симптоматика, например, макроцитарная мегалобластная анемия при дефиците витамина В₁₂.

Необходимо отметить трудности и особенности изучения недостаточности отдельных витаминов и минералов. Каковы механизмы их действия? Почему один и тот же МЭ, но в разных дозах и формах, может играть как созидательную, так и разрушительную роль?

Обсуждение проблемы тех или иных дефицитных состояний с прицельной ориентацией на конкретный МЭ имеет в основном дидактический характер, способствуя концентрации внимания на специфических особенностях МЭ, но существенно теряет смысл и ценность в реальной клинической действительности.

Поскольку МЭ в организме действуют не изолированно друг от друга, то их биологическая роль может быть понятна только благодаря комплексным исследованиям [18]. Как правило, наблюдается относительная недостаточность одновременно нескольких витаминов и минералов, которая может сочетаться со снижением поступления других необходимых компонентов пищи: белков, незаменимых аминокислот, полиненасыщенных жирных кислот, витаминоподобных веществ. Образуется сложная сеть синергичных и антагонистических взаимодействий, что затрудняет выявление причинно-следственных связей между содержанием конкретных микронутриентов и наблюдаемыми отклонениями физиологических и патологических показателей [16—19]. Таким образом, опасен не только дефицит, но и переизбыток микронутриентов.

Организм все время реагирует на изменения в окружающей среде, пытаясь сохранить физиологическое равновесие. Внешние условия, наоборот, стремятся нарушить его. Поддержание гомеостаза связано с синтезом, преобразованием и разложением белков, а реальную возможность прохождения таких процессов, их направление и скорость определяют ионы металлов. Доказана их роль в процессах роста, дифференцировки, репарации и регенерации, апоптоза, некроза, выживаемости клеток, а также в патогенезе хронических воспалительных и дегенеративных заболеваний. Гомеостаз же нарушается в результате превалирования или дефицита ионов металлов.

Коррекция такого нарушения является важной и необходимой составляющей в лечении алопеций, так как МЭ представляют собой интегральную часть структуры волос, а активация метаболизма изменяет внутриклеточные окислительно-восстановительные процессы в клетках волосяного фолликула, что приводит к снижению восприимчивости их рецепторного аппарата к негативным эндогенным влияниям [10—12]. Рассмотрим некоторые из них.

Железо — эссенциальный МЭ, который выполняет ряд важных функций: захват, транспорт кислорода (гемоглобин), хранение кислорода (миоглобин), выработку энергии в клетках (цитохром с-оксидаза). Железо участвует в механизмах иммунитета (ионы Fe²⁺, лактоферрин), антиоксидантной защите (пероксидаза, каталаза), синтезе ДНК (коэнзимредуктаза рибонуклеотидов), в формировании соединительной ткани (лизилгидроксилаза и пролилгидроксилаза-1 отвечают за стабилизацию коллагена и синтез хондроитин сульфата) [20]. Общее количество железа в организме составляет от 2 до 6 г, оно существует в двух формах — окисленной и восстановленной. Схемы его распределения в организме и плазме крови представлены на рис. 1, 2.

Гомеостаз железа может нарушаться при длительном, неадекватном его поступлении с пищей, хронических и острых воспалительных заболеваниях, ожирении и т. д., а также при изменении уровня марганца и меди [21, 22]. Железо поступает в гемовой (входит в состав гемоглобина) и негемовой форме (находится в свободном виде). Всасываемость железа в кишечнике взрослого человека составляет приблизительно 10—20% от содержания в обычном рационе. Для пищевого железа основным путем поступления этого МЭ является путь гема, для всасывания железа из препаратов основным каналом будет ионный транспортер двухвалентных металлов-ДМТ1 [22].

С учетом усвоения суточные нормы потребления железа составляют у мужчин 10 мг, у женщин — 18 мг (у беременных — 20 мг, у кормящих грудью — 25 мг). Суточная норма железа для детей до 1 года составляет 4—10 мг, от 1 года до 3 лет — 5 мг, а с 4 лет — 8 мг [20].

Обычно выделяют две формы железодефицитных состояний:

— латентный дефицит железа, при котором снижаются уровни депонированного и транспортного железа в крови при нормальном содержании гемоглобина и эритроцитов;

— железодефицитная анемия (ЖДА) — гипохромная микроцитарная анемия на фоне дефицита железа в сыворотке крови, костном мозге и депо при одновременном снижении уровня гемоглобина и/или эритроцитов.

Классификация ЖДА по степени тяжести:

— легкая (содержание Нb 120—90 г/л);

— средняя (90—70 г/л);

— тяжелая (менее 70 г/л).

Механизм патогенеза алопеции при дефиците железа связан с развитием тканевой и гемической гипоксии, что обусловливает значительные трофические изменения волос — истончение, усиленное выпадение, раннее поседение [23, 24].

Минимальный скрининговый набор, необходимый для исключения железодефицита, включает:

— общий анализ крови — гемоглобин, СОЭ;

— сывороточное железо — в норме не менее 12,5 мкМ/л;

— общая или латентная железосвязывающая способность (ОЖСС) находится в пределах 30,6—84,6 мкМ/л;

— ферритин 20—250 мкг/л (оптимальный уровень для роста волос составляет приблизительно 70 мкг/л).

При развитии латентного дефицита железа содержание гемоглобина не изменено, но уменьшаются уровни ферритина и насыщения трансферрином, возрастает ОЖСС. При анемии, вызванной не дефицитом железа (гемоглобинопатия, В₁₂ и фолиево-дефицитная анемия, талассемия, анемия воспаления), уровень гемоглобина ниже 11 г/дл, ферритина — выше 15 мкг/л (см. таблицу)

Усваивание железа организмом не следует рассматривать в отрыве от других витаминов и М.Э. Отмечается снижение его усвоения при воспалительном процессе, трансфузионной полицитемии. Витамины группы В (В₁, В₂, В₆), А, МЭ (марганец, кобальт, никель, медь, цинк) стимулируют синтез гемоглобина, эритропоэз, железа и должны присутствовать в адекватных концентрациях. Аскорбиновая кислота, как и другие органические кислоты, повышает биодоступность железа, восстанавливая его в хелатных комплексах. Также железо необходимо для правильного метаболизма витаминов группы В. И, наоборот, необходимо получать адекватное количество витаминов группы В (рибофлавин и пиридоксин) с пищей, чтобы нормально усваивать и использовать железо [22, 27]. В метаболизме железа важную роль играют купроэнзимы и марганецсодержащие белки; так, медь участвует в активном транспорте железа в кишечнике, утилизации в тканях, способствует связыванию железа с транспортными белками; марганец отвечает за транспорт МЭ внутрь клеток, участвует в синтезе гема; важная функция меди и марганца — их участие в антиоксидантной защите в составе СОД (супероксиддисмутазы) и составе церулоплазмина. Сопутствующий дефицит меди может стать причиной рефрактерности к лечению трехвалентными препаратами железа из-за нарушения механизма активного транспорта или «перегрузки» железом при использовании двухвалентных препаратов, поскольку снижаются связывание железа с трансферрином и антиоксидантная защита. Всасыванию железа способствуют простые углеводы — лактоза, фруктоза, сорбит и аскорбиновая кислота. Аминокислоты — гистидин, лизин, цистеин повышают биоусвоение этого элемента, образуя с ним хелатные комплексы. Совместное применение железа, меди и марганца позволяет избежать рефрактерности или перегрузки железом при лечении ЖДА с сопутствующим дефицитом меди [22].

Имеющиеся препараты железа существенно различаются по биодоступности, эффективности компенсации ЖДА и безопасности. Все пероральные формы можно разделить на препараты двухвалентного и трехвалентного железа, так как именно этот факт обеспечивает эффективность всасывания. Двухвалентное железо свободно диффундирует через каналы ДМТ1-белков и ферропортин, поэтому препараты, содержащие двухвалентное железо, оказывают быстрый эффект и нормализуют уровень гемоглобина в среднем через 2—8 нед, а депонированного железа — через 3—4 мес от начала лечения в зависимости от тяжести анемии и дозировки препарата. Всасывание железа из препаратов трехвалентного железа происходит медленнее, так как для этого необходим активный (энергозависимый) транспорт с участием феррооксидаз. Эти препараты требуют более длительного применения, а в случае дефицита меди в организме могут оказаться неэффективными [25].

Анализ генома человека показывает, что существует не менее 1700 белков, так или иначе взаимодействующих с цинком [16]. Ниже представлены наиболее важные функции цинка.

— Метаболизм белков и углеводов.

— Влияние на рост и деление клеток. Цинк контролирует экспрессию генов в процессе клеточного цикла. В частности, цинк необходим для G2-фазы и индукции ДНК-полимеразы-α.

— Кислотный баланс крови.

— Участие в иммунитете. Цинк ответственен за созревание и дифференцировку Т-лимфоцитов по пути Т-хелперов 1-го или 2-го типа.

— Участие в реакциях антиоксидантной защиты. Цинк входит в состав супероксиддисмутазы. Кроме того, цинк активирует супероксиддисмутазы эритроцитов и цитозоля.

— Цинк необходим для метаболизма ретинола.

В организме человека содержится 1,5—2,5 г цинка, из них 90% сконцентрировано в цинковом депо — скелетной мускулатуре (60%) и в костях (30%). Цинк — внутриклеточный металл, лишь 2% этого элемента определяется в сыворотке, а в плазме — лишь 0,1% всего цинка. Суточная потребность человека в цинке составляет 8—15 мг для взрослых (11 мг для мужчин; 8 мг для женщин; 15 мг при повышенных физических нагрузках) и 4—6 мг для детей. В зависимости от лигандной формы цинка (пиколинат, оксид и т. д.) всасывается от 50 до 60% от поступившего с пищей и водой цинка [18]. Улучшают этот процесс белок миозин, содержащийся в пище, а также глицин, глутаминовая кислота, цистеин, гистидин, лактоза, гонадотропин, глюкокортикостероиды, а также витамины, А и В₆. Дефицит витамина, А сопровождается недостаточным синтезом транспортных белков, необходимых для всасывания и циркуляции цинка в организме. Ухудшают всасывание цинка воспалительные процессы в слизистых оболочках желудка и кишечника, фитиновая кислота, кальций, фосфаты, железо, медь, магний, марганец. Кадмий и свинец способны вытеснять цинк из организма [28].

Марганец — эссенциальная часть супероксиддисмутазы, играющей ключевую роль в регуляции свободнорадикальных процессов клеточного метаболизма, в частности, реализации функции тромбоцитов, обеспечения нормальной секреции инсулина, синтеза холестерина, регуляции хондрогенеза [16, 18, 19].

Селен входит в каталитический центр глутатионпероксидазы, обеспечивающей инактивацию свободных форм кислорода (антиоксидантная функция), потенцирует действие витамина Е. Концентрация селена в крови составляет 0,001—0,004 ммоль/л. Селен обеспечивает антиоксидантную защиту клеточных мембран, участвует в регуляции обратной связи, регулирующей продукцию тиреотропного гормона. Селен повышает реакцию лимфоцитов на различные митогены, повышает продукцию ИЛ-1, ИЛ-2, потенцирует клеточный и гуморальный ответы [16, 18, 19]. Установлено, что селен накапливается в ногтях и волосах, основу которых составляют серосодержащие аминокислоты цистеин и метионин. Очевидно, что при этом селен замещает серу в этих аминокислотах, превращая их в селеноцистеин и селенометионин.

Витамин В₁ (синоним тиамин) относится к энзимовитаминам. Он синтезируется в природе, человек витамин В₁ не синтезирует [16]. Выделяют водорастворимые и жирорастворимые производные витамина В₁. Водорастворимые формы тиамина представлены его солями — тиамином гидрохлоридом, бромидом и мононитратом. Среди жирорастворимых форм (аллиламины) максимальным потенциалом активности обладает бенфотиамин. Общее содержание тиамина в организме человека составляет приблизительно 30 мг. Уровень содержания тиамина в 100 мл цельной крови колеблется от 5 до 12 мкг [19]. Тиамин — один из наиболее важных витаминов в энергетическом обмене человека: при дефиците замедляется превращение углеводов в липиды, снижается синтез стероидов и ацетилхолина, страдает энергетический обмен. В результате дефицита витамина В₁ нарушаются углеводный и другие виды обмена, следствием чего становится избыточное накопление в организме альфа-кетокислот и пентозосахаров; развивается отрицательный азотистый баланс; с мочой в повышенных количествах начинают выделяться аминокислоты и креатинин. Витамин В₁ способствует регенерации кожи, активизирует волосяные луковицы, увеличивает пролиферативную активность клеток матрикса волоса, повышает устойчивость клеток волосяного фолликула к гипоксии, участвуя в синтезе ацетилхолина, улучшает нервную проводимость [18].

Витамин B₂ (рибофлавин) облегчает поглощение кислорода клетками кожи, ногтей и волос, способствует ускорению превращения витамина B₆ (пиридоксин) в его активную форму. Дефицит рибофлавина, прежде всего, отражается на тканях, богатых капиллярами и мелкими сосудами [29].

Пантотеновая кислота (D-пантотенат кальция, витамин В₅) по химической природе является дипептидом и состоит из остатков аминокислоты β-аланина и пантоевой кислоты. Попадая в организм, она превращается в пантетин, который входит в состав коэнзима А, который принимает участие в следующих процессах:

— окисление и биосинтез жирных кислот;

— окислительное декарбоксилирование кетокислот (пировиноградной, α-кетоглутаровой и других);

— синтез лимонной кислоты (при включении в цикл трикарбоновых кислот);

— синтез кортикостероидов, ацетилхолина.

В целом витамин является акцептором и переносчиком кислотных/ацильных остатков. Пантотеновая кислота через свои коферменты участвует в цикле Кребса.

Витамин В₅ необходим для синтеза жизненно важных жирных кислот, холестерина, гистамина, ацетилхолина, гемоглобина, АТФ, ацетилхолина. Участвует в метаболизме фолиевой кислоты, стимулирует анаболические процессы, замедляет катаболизм и снижает потребность тканей, в том числе и клеток волосяного фолликула, в кислороде, обеспечивает противовоспалительный эффект [29, 30]. Терапевтическая доза пантотеновой кислоты составляет 10—50 мг/сут при внутримышечном введении и 400—800 мг/сут внутрь. К дефициту витамина могут привести малое содержание в пище белков, жиров, витамина C, витаминов группы B, особенно В₁.

Витамин B₆ (пиридоксин) увеличивает выработку красных кровяных телец, что способствует хорошей циркуляции крови в коже головы [30].

Витамин B_c (фолиевая кислота) оказывает существенное влияние на рост волос, необходим для продуцирования новых клеток. Фолиевая кислота в сочетании с витаминами B₁₂ и B₆ участвует в метаболических реакциях превращения гомоцистеина в цистеин и метионин [16].

Парааминобензойная кислота (витамин В₁₀) — составная часть фолиевой кислоты и природный антиоксидант, действует как коэнзим в процессах расщепления и утилизации белков. В сочетании с пантотеновой кислотой предотвращает появление седины, обусловленной стрессом или дефицитом питательных веществ [1, 29].

Витамин В₁₂ (цианокобаламин) — сложное неполимерное соединение, содержащее кобальт. Витамин В₁₂ возобновляет запасы железа в организме человека, регулирует основные обменные процессы, способствует повышению иммунного статуса, участвует в делении клеток, синтезе ДНК и РНК, регулировании жирового и аминокислотного обменов, улучшает качество крови. При взаимодействии витамина В₁₂ с молекулами фолиевой кислоты вырабатывается достаточное количество холина для обеспечения устойчивости организма к повседневным стрессам. Витамин В₁₂ совместно с витамином, А участвует в синтезе тканей тела, обеспечивая вступление каротиноидов (провитамины А) в обмен веществ и превращение их в активный витамин А. Суточная норма витамина B₁₂ для взрослых составляет от 2 до 7 мкг. Цианокобаламин помогает доставлять кислород в кожу головы и восстанавливает поврежденные луковицы, предотвращая выпадение волос [16, 18, 31].

Изучение метаболизма витамина D продолжается уже более 100 лет со времени открытия McCollum и соавт. в 1913 г. некоего «жирорастворимого фактора роста», который был обнаружен в рыбьем жире [31, 32]. Витамин D образуется в коже под влиянием ультрафиолетовых лучей или поступает с пищей, затем происходит цепь метаболических процессов с образованием активных метаболитов витамина D, которые совместно с паратиреоидным гормоном и кальцитонином обеспечивают регуляцию обмена кальция и фосфатов (так называемое классическое действие витамина D). В настоящее время происходит значительная эволюция знаний о витамине D, уточнены метаболические пути и новые рецепторно-опосредованные механизмы иммунологического действия (антиканцерогенное, иммуномодулирующее, противовоспалительное и другие). Таким образом, признано, что «зона ответственности» витамина D расширилась и включает не только метаболизм кальция и фосфатов, но и обеспечивает важнейшие физиологические функции. Достигнуты значительные успехи в изучении метаболизма витамина D в организме, механизмов и путей реализации его биологических эффектов. К группе витамина D относятся шесть стеринов (витамины D₁, D₂, D₃, D₄, D₅ и D₆). Ключевую роль в организме человека играют два из них: витамины D₂ (эргокальциферол) и D₃ (холекальциферол). Всасывание витамина D существенно зависит от присутствия других нутриентов. Наиболее точным индикатором уровня витамина D считают 25-гидроксихолекальциферол. Это связано с тем, что 25 (OH)D характеризуется длительным периодом полувыведения (около 3 нед) [1, 18, 33].

Российской ассоциацией эндокринологов (2015) предложены оптимальные дозы коррекции дефицита витамина D в зависимости от уровня 25 (ОН)D:

— не более 20 нг/мл (50 нмоль/л) — 6500 МЕ на протяжении 8 нед;

—20—30 нг/мл (от 50 до 75 нмоль/л) — прием 6500 МЕ на протяжении 4 нед;

— 30—100 нг/мл (75—250 нмоль/л) — 1000—2000 МЕ/сут курсом 3 мес.

Исследователи из разных стран высказывают мнение, что недостаток витамина D может влиять на процессы выпадения волос [1, 31—33]. P.J. Malloy, D. Feldman и J. Kong в 2011 г. впервые сообщили о его возможной роли в адекватном функционировании волосяного фолликула. Результаты многих исследований демонстрируют снижение уровня сывороточного витамина D при гнездной алопеции по сравнению со здоровыми субъектами, а также корреляцию между экспрессией VDR и ростом волос. При длительном дефиците витамина D у пациентов с генетической предрасположенностью существует большая вероятность данного вида выпадения волос, как и других аутоиммунных патологий. При дефиците витамина D снижается не только иммунитет, но и общая стрессоустойчивость организма.

Аминокислоты метионин и цистин необходимы для формирования кератина волоса и, следовательно, играют важную роль в процессе роста волос у человека. Метионин сначала преобразуется в цистеин, и, наконец, в молекуле кератина окисляется до цистина. Цистин не может встраиваться в кератиновые волокна волос напрямую (даже при системном введении) — он должен сократиться посредством ферментного процесса до цистеина. Это объясняет, почему волосяные гидролизаты не способны лечить различные формы алопеции, и почему аминокислотам в этих препаратах не придают преимущественного значения по сравнению с высококачественными белками в диете при строительстве кератиновой молекулы [13].

L-цистеин — серосодержащая аминокислота, которая входит в состав альфа-кератина (основной белок волос). Эта аминокислота играет ключевую роль в синтезе проколлагена и кератина, участвует в процессах формирования тканей кожи и волос, стимулирует абсорбцию цинка и железа в кишечнике, обладает мощными антиоксидантными свойствами [1, 10, 30]. Предполагают, что из всех аминокислот именно цистеин в большей степени стимулирует выработку факторов роста, вовлеченных в регуляцию роста волос. Morganti и соавт. показали достоверное увеличение плотности волос (29% против 11% в плацебо-контроле) после 50-недельного курса приема препарата, содержащего цистеин, гистидин, медь и цинк [30].

Кератин (его химическую основу составляют аминокислоты) — главная составная часть волос и эпидермиса кожи. Твердый кератин волос характеризуется высоким уровнем серосодержащих аминокислот и дисульфидных связей [1, 29]. Этот эластичный структурный белок способствует удержанию влаги, препятствует обезвоживанию, восстанавливает структурную целостность, прочность и здоровый блеск волос.

Взаимодействие микронутриентов — это сложный, многосторонний и быстро меняющийся во времени процесс, зависящий от множества факторов, характера пищи, фазы пищеварения, состояния желудочно-кишечного тракта, пропорции поступления этих элементов, а также от химической природы соединений — источников этих элементов. В отличие от физиологических взаимодействий, итогом лекарственных комбинаций биологически активных веществ является изменение интенсивности конечного эффекта. Выделяют следующие варианты лекарственного взаимодействия веществ: фармацевтическое (до введения в организм в составе лекарственной формы); фармакокинетическое (на различных стадиях фармакокинетики); фармакодинамическое (на этапе взаимодействия с рецепторами) [34].

Современные витаминные препараты, применяемые в трихологии, можно условно разделить на три группы:

1) моновитамины;

2) поливитамины;

3) поливитамины с МЭ.

Зачастую в клинической практике встречают сочетанный дефицит, что диктует необходимость назначения нескольких препаратов одновременно.

В случае многокомпонентных витаминно-минеральных микронутриентов различные типы взаимодействий между отдельными веществами приобретают особое значение. Конкуренция по конечному результату физиологического эффекта может приводить и к синергизму, и к антагонизму. Именно лечение диффузного поредения волос является примером клинической ситуации, когда врачу приходится балансировать между полноценностью и избыточностью схем терапии.

В настоящее время установлено, что многие минеральные вещества конкурируют друг с другом на этапах всасывания в кишечнике: кальций — с железом, медью, магнием, свинцом; магний — с железом, цинком, свинцом; медь — с цинком, кальцием, кадмием; железо — с кальцием, магнием, свинцом, фосфатами, цинком, кадмием [16, 20—22, 26]. Степень проявления антагонизма зависит от соотношения активных веществ в принимаемом препарате, а также от их консистенции [34]. Незначительное количество ионов таких элементов, как кобальт, никель, свинец, кадмий, оказывает каталитическое действие на окислительное разрушение многих витаминов. Как правило, взаимодействие лекарственных средств при всасывании развивается при их одновременном приеме или интервале между приемом менее 2 ч. Это особенно значимо для лекарственных препаратов с коротким периодом полувыведения. Чувствительными к эффектам металлов являются следующие витамины: ретинол и его эфиры, тиамина хлорид, рибофлавин, пантотеновая кислота и ее соли, пиридоксина гидрохлорид, аскорбиновая кислота и ее соли, фолиевая кислота, холекальциферол, эргокальциферол, рутин. Не рекомендуется одновременный прием витаминов В₁ и В₁₂, поскольку цианокобаламин усиливает проявление аллергических реакций, вызываемых тиамином. Витамин С ухудшает усвоение витамина В₁₂ из пищи. Исключить данный вид реакций практически полностью можно, выдерживая интервал между приемом компонентов более 4 ч [34, 35].

Одними из самых известных примеров синергизма являются потенцирование действия магния и пиридоксина, биотина и витаминов В₂, В₆, А, никотиновой кислоты; витамин В₁ обладает С-витаминсберегающей функцией, рибофлавин необходим для превращения триптофана в никотиновую кислоту и пиридоксин [34].

При таком многообразии лекарственных средств и методов пациенты и врачи часто склонны к полипрагмазии. Как следствие, увеличивается риск побочных эффектов, снижается приверженность пациента лечению и повышается стоимость терапии. Принцип «чем больше, тем лучше» не уместен. Одновременный прием двух препаратов опасен неблагоприятными взаимодействиями у 6% больных, 5 лекарств обусловливают 50% незапланированных реакций, 10 — повышают этот риск до 100% [35].

Необходимо накапливать исследовательские данные по эффективности и безопасности конкретного сочетания препаратов, что поможет врачам при выборе безопасной комбинации (с точки зрения доказательной медицины).

Наиболее полно данному требованию отвечает препарат немецкой компании «Мерц Фарма». В разрезе вышеизложенной информации о микронутриентах, с позиций необходимости и достаточности отдельных компонентов, можно акцентировать внимание на пяти слагаемых успешной и безопасной терапии.

1. Доказательства основаны на значимом количестве публикаций, индексированных авторитетными международными базами медицинских данных.

2. Состав. Суточная дозировка препарата Пантовигар содержит:

— тиамин — 180 мг;

— экстракт медицинских дрожжей — 300 мг;

— D-пантотенат кальция — 180 мг;

— L-цистеин — 60 мг;

— ПАБК — 60 мг.

С одной стороны, препарат содержит ограниченное количество ингредиентов, но именно это позволяет исключить лекарственные взаимодействия; с другой — за счет наличия в рецептуре экстракта медицинских дрожжей, который является природным источником витаминов группы В, минералов и аминокислот, достигается эффект синергии и улучшения всасывание компонентов в кишечнике путем позитивного влияния на кишечную микрофлору. Следует обратить внимание на уникальную комбинацию компонентов — кератина и L-цистеина, которые являются «строительным материалом» для волос.

3. Дозировка. Содержание витаминов группы B в лекарственном препарате Пантовигар превышает дозы в препаратах аналог?