Заболеваемость кожи и подкожной клетчатки, ее распространенность на территории Российской Федерации (РФ) остается высокой [1]. Согласно данным Федерального статистического наблюдения, в 2014 г. в РФ заболеваемость атопическим дерматитом (АтД) составила 230,2 случая на 100 тыс. населения. Среди детей в возрасте от 0 до 14 лет заболеваемость АтД составила 983,5 случая на 100 тыс. соответствующего населения, а распространенность — 1709,7 случая на 100 тыс. всего населения. Заболеваемость АтД среди детей в возрасте от 15 до 17 лет в РФ составила 466,6 случая на 100 тыс. соответствующего населения [2, 3].

Рост заболеваемости АтД в последние годы, дебют заболевания в раннем детском возрасте, наличие атипичных форм течения, тенденция к увеличению частоты резистентных к лечению форм и снижение приверженности терапии у пациентов ставят это заболевание в ряд наиболее актуальных проблем медицины [2, 4—8].

В настоящее время разработаны новые современные подходы к топической терапии АтД. Учитывая специфику заболевания, характеризующуюся рецидивирующим течением, интегральный подход к тактике терапии с применением ингибиторов кальциневрина является эффективным и безопасным [9, 10].

Самым ранним в применении (4 мес) топическим глюкокортикостероидом (ГКС) в детской практике является метилпреднизолона ацепонат (МПА) — негалогенизированный ГКС, характеризующийся оптимальным сочетанием высокой местной активности и минимальными системным и местным побочными эффектами. Данный эффект МПА обусловлен включением эфирных боковых цепей в его структуру. МПА — диэфир, характеризующийся высокой липофильностью (короткая цепь жирных кислот в положениях С17 и С21), что позволяет ему быстро и легко проникать через роговой слой кожи в дерму. Отсутствие фтора и хлора в положениях С6, С9 или С12 обеспечивает минимум местных и системных побочных эффектов [11—19]. На отечественном фармацевтическом рынке появился новый препарат Комфодерм К Крем, который содержит 0,1% МПА и керамиды. Керамиды обеспечивают восстанавливающее действие, усиливают защитные свойства кожи.

Цель настоящего исследования — определение эффективности последовательной терапии АтД средней степени тяжести с использованием препарата Комфодерм К и топического ингибитора кальциневрина мази такролимуса (такропик).

Под наблюдением находились 35 пациентов от 2 до 16 лет с АтД средней степени тяжести. В год у пациентов зарегистрировано более 4 обострений. Пациенты обращались в лечебно-диагностический центр Сибирского государственного медицинского университета на амбулаторный прием.

Схема лечения. Пациенты 2—16 лет со средней степенью тяжести наносили крем Комфодерм К 1 раз в сутки в течение 14 дней для снятия островоспалительных явлений, затем применяли 0,03% мазь такропик 2 раза в день на пораженные участки кожи до исчезновения клинических проявлений (14 дней). Пациенты с 16 лет наносили крем Комфодерм К 1 раз в сутки курсом 14 дней до снятия островоспалительных проявлений, затем 0,1% мазь такропик 2 раза в сутки до исчезновения клинических проявлений (14 дней). Далее все пациенты наносили мазь такропик в процентном содержании соответственно возрасту на места, где наиболее часто бывают высыпания, для поддерживающей терапии 2 раза в неделю (до года). Все пациенты пользовались дерматологическими эмолентами для ухода за сухой атопичной кожей.

Формирование выборочной совокупности пациентов проводили в соответствии с критериями включения и исключения. В исследование включали детей в возрасте 2—16 лет с АтД; не включали пациентов, соответствующих хотя бы одному из следующих критериев — с гиперчувствительностью к препарату или его составным частям; лиц, применяющих системные и наружные ГКС. В исследовании не принимали участие пациенты с заболеваниями и состояниями, указанными в качестве противопоказаний к применению препарата: туберкулез кожи, вирусные инфекции, периоральный дерматит, розовые угри, вакцинация.

Эффективность лечения оценивали по следующим критериям: индекс SCORAD и дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ).

Сроки результатов лечения отмечали на 2, 7, 14, 21 и 28-й дни. Изучали отдаленные результаты лечения (1 год от начала терапии).

До начала и в ходе терапии изучали качество жизни пациентов методом анкетирования. Трансформация качества жизни предполагала самостоятельную оценку респондентом своего физического, психического, социального и экономического благополучия методом анкетирования с использованием ДИКЖ: пациенты (или их родители) оценивали свое физическое состояние, настроение и общее качество жизни в течение 1 нед, предшествующей анкетированию. Результаты выражали в баллах, которые суммировали (максимально 30 баллов). Анкетирование также позволяло установить причину снижения качества жизни.

Лечение сопутствующей патологии проводили по обычной схеме, так как сопутствующая патология не является критерием исключения пациента из выборочной совокупности, а используемые для их терапии лекарственные препараты можно было применять одновременно с кремом Комфодерм К и мазью такропик.

В результате проведенного открытого наблюдательного исследования были получены данные о высокой эффективности терапии с применением 0,1% МПА + керамиды (Комфодерм К крем) и дальнейшем назначении мази такролимуса (такропик) при лечении АтД средней степени тяжести у детей с 2 до 16 лет. Первые клинические результаты (уменьшение зуда, покраснения и шелушения) отмечались уже на 2-е сутки после начала терапии Комфодермом К.

В среднем ДИКЖ на момент первого обращения составлял 16 (8; 20) баллов; через 7 дней — 11 (2; 16); через 14 — 8 (1; 13); через 21 — 6 (1; 11); через 28 — 1 (1; 4) (p<0,05); через 1 год после начала терапии — 1 (1; 3) балл (p<0,05) (рис. 1).

В среднем SCORAD на момент первого обращения составлял 35 (8; 41) балов; через 7 дней — 13 (2; 16); через 14 — 11 (1; 13); через 21 — 8 (1; 12); через 28 — 6 (1; 8); через 1 год после начала терапии — 1 (1; 3) балл (p<0,05) (рис. 2).

На завершающем этапе наблюдения за больными АтД в рамках исследования (12 мес) врач-исследователь и пациенты оценили терапевтическую эффективность проводимого лечения.

Распределение больных по результатам объективной оценки терапии врачом-исследователем на основании динамики индексов и субъективной оценки пациентами (или их родителями) достоверно не различалось и отражало преобладание больных с выраженным улучшением 32 (91,4%) и 35 (100%) соответственно.

Во время исследования 1 пациент 16 лет предъявил жалобы на жжение после нанесения 0,1% мази такропик. Было рекомендовано наносить мазь после предварительного охлаждения ее в холодильнике. Жалобы прекратились. Остальные пациенты придерживались этой рекомендации с начала применения мази такропик и подобных жалоб не предъявляли.

Пациентке М., 2 лет, выставлен диагноз «атопический дерматит, эритемато-сквамозная форма» (рис. 3, а,

Пациент К., 2 лет, страдает АтД с момента введения прикорма (с 6 мес). Мать отмечает обострения более 4 раз в год. Патологический процесс был расположен в области лица, представлен яркой эритемой с наличием шелушения, сопровождался зудом. Была назначена терапия кремом Комфодерм К 1 раз в сутки в течение 14 дней (рис. 4, а,

Результаты исследования можно объяснить следующим. Крем Комфодерм К (0,1% МПА и керамиды) благодаря гидрофильной основе является препаратом выбора для снятия островоспалительных явлений. Кремовая форма позволяет применять препарат на чувствительных участках кожи: на лице, шее и складках. Снижение керамидов в коже является одним из патогенетических факторов развития АтД, поэтому включение керамидов в терапию у детей способствует облегчению течения болезни [19]. Для снижения стероидной нагрузки после снятия островоспалительных явлений переходили на терапию мазью такропик до полного очищения кожи, а далее для контроля над ремиссией кожного процесса применяли мазь такропик в режиме 2 раза в неделю на места, где наиболее часто возникают высыпания (лицо, шея, локтевые и подколенные сгибы).

Таким образом, последовательное назначение самого безопасного топического ГКС и далее полный отказ от стероидной нагрузки привели к возможности длительно удерживать ремиссию и повысить качество жизни детей.

Доказана эффективность последовательной терапии с использованием препаратов Комфодерм К и такропик, что проявлялось быстрым снижением интенсивности клинических проявлений АтД, средних значений индексов SCORAD и ДИКЖ. Первые клинические результаты отмечались уже на 2-е сутки после начала терапии. Констатирован высокий уровень безопасности и переносимости проводимой терапии. Последовательное применение крема Комфодерма К и далее мази такропик повышает оценку результатов лечения у пациентов и позволяет добиться стойкой длительной ремиссии дерматоза.

Сведения об авторах

С.А. Хардикова — д.м.н., проф., заведующая кафедрой дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России; e-mail: Khardikova.s.a@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-9496-1221

В.С. Дмитрук — д.м.н., проф. кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России; https://orcid.org/0000-0002-8923-1731