Случай тяжелого детского псориаза

Псориаз, отличающийся клиническим полиморфизмом, обычно проявляющийся воспалительными папуло-сквамозными и бляшечно-корковыми эффлоресценциями, встречается повсеместно. Его распространенность в различных популяциях составляет в среднем около 5% [1—3]. Этот дерматоз может начаться в любом возрасте, но чаще возникает у детей школьного возраста, протекает хронически с рецидивами. Примерно в 65% случаев появление псориаза обусловлено генетическими факторами, а в 35% — средовыми. Наследование имеет многофакторный характер, зависит как от особенностей генной структуры, так и от разнообразных воздействий внешней среды. При геннозависимом псориазе установлена связь эффлоресценций с антигенами HLA — B₁₃, B₁₇, Bw₅₇, Cw₆ [4—6].

При этом дерматозе основную патогенетическую роль играют гиперпролиферация и нарушение дифференцировки кератиноцитов, что может быть связано с поломкой регуляторной цепи адреналин-кейлон-β-рецепторы-аденилатциклатоза-синтез АМФ. Клеточный цикл уменьшается с 28 сут (в норме) до 2—4 сут. Механизмы нарушения пролиферации эпидермиса включают выход клеток базального слоя из-под контроля системы регуляции. Основными факторами, стимулирующими пролиферацию эпидермиса, являются воспалительные цитокины иммунокомпетентных клеток, ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-17, ИЛ-22 [1, 4, 7]. Возникновению и в последующем рецидивированию псориаза способствует множество факторов: стрессы, нейроэндокринные, метаболические нарушения, бактериальные и вирусные инфекции, прием некоторых лекарств и др.

Клиническая картина в начале характеризуется милиарными и лентикулярными папулами, которые в дальнейшем, увеличиваясь в размере, превращаются в нумулярные, а при слиянии — в бляшечные очаги. При тяжелых формах возможно развитие эритродермии. Локализация — любой участок кожного покрова.

Патогномонична для псориаза триада симптомов, определяющаяся при поскабливании папул шпателем: «стеариновое пятно», «терминальная пленка», «кровяная роса». Размеры очагов, их количество и конфигурация различны. Волосы не поражаются, а на ногтевых пластинках нередки дистрофические изменения. При лечении псориаза учитывают форму и стадию заболевания, а также общее состояние ребенка и его возраст. Важное место в лечебном комплексе занимают детоксикация и гипосенсибилизация организма. При тяжелых формах иммуносупрессивная цитостатическая терапия метотрексатом блокирует синтез нуклеиновых кислот и подавляет пролиферацию лимфоидных клеток [4, 5].

Наружно используют кератолитические индифферентные средства; противовоспалительную терапию, включая глюкокортикостероиды. Физиотерапевтические методы лечения играют существенную роль: общее ультрафиолетовое облучение, диадинамические токи. Профилактически проводят гелио-таласотерапию, грязелечение [2—4, 6].

Мы наблюдали пациентку 9 лет. Заболевание, возникшее в июне 2016 г., проявлялось высыпаниями на коже головы и локтей. При неоднократном обращении в коммерческий центр диагноз не был установлен. После лечения лактофильтром, супрастином и дермовейтом сыпь частично разрешилась, но через 2 мес процесс распространился на туловище и нижние конечности.

В филиале «Варшавский» диагностирован псориаз, и больная направлена в филиал «Коломенский», где в ДКВО с 09.11.16 по 23.11.16 г. была пролечена (глюконат кальция 10%, антигистаминные и наружные средства: 1% салициловый крем, цинк-масляная «болтушка», спектральная фототерапия, УВЧ-индуктотермией) с выраженным положительным терапевтическим эффектом. Однако в дальнейшем заболевание приняло упорное рецидивирующее течение. Ремиссии продолжались от 1 до 2 мес. За год зафиксировано 6 обострений, во время которых лечение проводилось в различных подразделениях филиала «Коломенский» МНПЦДК: с 15.12.16 по 28.12.16 в дневном стационаре (ДС) после перенесенного ОРВИ; в КДЦ (10.03.17—22.03.17), в ДС в апреле и мае 2017 г. после психологического стресса. С последним обострением распространенного экссудативного псориаза больная поступила в филиал «Коломенский», где лечилась в ДС с 10.05.17 по 22.05.17.

При поступлении в стационар островоспалительный процесс был локализован на волосистой коже головы, а также на туловище, верхних и нижних конечностях (рис. 1).

Эффлоресценции были представлены множественными папулами и бляшками с обильными желтоватыми корко-чешуйковыми наслоениями. Очертания высыпаний четкие, инфильтрация пораженной кожи выраженная, размеры очагов от слияния высыпаний до 5 см в диаметре, на нижних конечностях массивные геморрагические корки. Псориатическая триада симптомов положительная. Дермографизм розовый нестойкий. На ногтях кистей и стоп точечные вдавления. Суставы внешне не изменены, движения в них в полном объеме, безболезнены. Зуд интенсивный, особенно вечером и ночью.

При лабораторном обследовании в клиническом анализе крови (от 11.05.17) выявлены тромбоцитоз (387·10⁹/л), лейкоцитоз (12,9·10⁹/л), повышение СОЭ (13 мм/ч); в биохимическом анализе крови отмечено повышенное содержание глюкозы (6,2 ммоль/л) и антистрептолизин О (428 МЕ/мл).

Комплексное лечение включало различные средства и методы:

— натрия хлорид (0,9%, 200 мл) + глюконат кальция (10%, 5 мл) капельно курсом 10;

— дексаметазон внутримышечно 1 раз в день — 4 мг (4 инъекции), 3 мг (3 инъекции), 2 мг (1 инъекция);

— хлоропирамин внутримышечно 0,4 в сутки курсом 10; 12,5 мг (½ таблетки) 1 раз в сутки в течение 10 дней;

— эссенциале Н в растворе по 5 мл внутримышечно 7 дней;

— резалют Про 300 1 раз в день перед едой 3 дня;

— атаракс 25 мг/сут курсом 10 дней.

Наружно — 0,05% мазь бетаметазона, 2% салициловая мазь, раствор метиленового синего, серно-салициловая мазь, 2% нафталановая «болтушка», 2% нафталановая паста.

Физиотерапия — низкочастотное магнитное поле на рефлекторно-сегментные зоны, ежедневно, 10 сеансов.

При выписке (с улучшением) свежие высыпания отсутствовали, зуд слабый, редкий. Отмечена выраженная положительная динамика кожного процесса (рис. 2).

Часть папулезных высыпаний разрешилась, сохранились поствоспалительные гипер- и гипопигментные, застойно-эритемные пятна-бляшки без выраженной инфильтрации и с незначительным шелушением.

Рекомендовано наблюдение дерматолога по месту жительства, продолжить физиотерапию амбулаторно в КДЦ филиал «Коломенский», прием атаракса по 25 мг на ночь, элькара по 2,5 мл 2 раза в день в течение 30 дней; наблюдение педиатра, консультация кардиоревматолога, нефролога, ЛОР, гастроэнтеролога. Наружно: момат С 2 раза в день 10 дней, крем лостерин, белосалик лосьон и шампунь фридерм-цинк (на волосистую часть головы).

Псориаз в тяжелой форме у 9-летней пациентки отличался упорным часто рецидивирующим течением, требующим квалифицированного подхода к лечению, что позволило добиться положительного результата. Настоящий случай указывает на важность своевременного распознавания дерматоза и проведения должного диспансерного наблюдения, без чего не удастся сохранить достигнутый лечебный эффект.

Сведения об авторах

С.О. Пилявская — зав. дневным стационаром филиала «Коломенский» МНПЦДК. https://orcid.org/0000-0003-0013-7282

Ф.Б. Бассе — врач дневного стационара филиала «Коломенский» МНПЦДК. https://orcid.org/ 0000-0003-4241-1740

Н.Ф. Заторская — к.м.н., главный врач филиала «Коломенский» МНПЦДК. https://orcid.org/ 0000-0002-3876-6517

Е.А. Рождественская — зав. физиотерапевтическим отделением филиала «Коломенский» МНПЦДК.

https://orcid.org/ 0000-0002-9973-5597

В.Н. Гребенюк — д.м.н., проф., вед.н.с. отд. клинической дерматологии МНПЦДК. https://orcid.org/0000-0001-5488-1497

Участие в клиническом ведении больной — С.О. Пилявская, Е.А. Рождественская

Лечение, наблюдение больной, подготовка фотоматериалов — Ф.Б. Бассе, Е.А. Рождественская

Написание, согласование материала — В.Н. Гребенюк

Редактирование — Н.Ф. Заторская

Participation in the clinical management of the patient — S.O. Pilyavskaya, E.A. Rozdestvenskaya

Treatment, follow-up of the patient, preparation of photographic materials — F.B. Basse, E.A. Rozdestvenskaya

Writing and approval of the material — V.N. Grebenyuk

Editing — N.F. Zatorskaya

The authors declare no conflicts of interest.

Автор, ответственный за переписку: Гребенюк В.Н. — ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия. e-mail: oranta28@mail.ru

Corresponding author: Grebenyuk Vladislav Nikolaevich — Moscow Scientific and Practical Center of Dermatovenerology and Cosmetology, Moscow, Russia. e-mail: oranta28@mail.ru