В настоящее время проблемы диагностики и лечения сифилиса для венеролога-практика не потеряли своей актуальности. Многие вопросы являются предметом изучения и дискуссии, а также основой для разработки алгоритмов ведения пациентов с учетом существующих в настоящее время особенностей течения данного заболевания.

В Москве в последние годы (2014—2017) сохраняется тенденция преобладания поздних форм заболевания. Это преимущественно связано со значительным увеличением выявляемости сифилиса в стационарах различного профиля и врачами других специальностей с последующим установлением диагноза дерматовенерологами. Данное обстоятельство обусловлено работой МНПЦДК ДЗМ по внедрению в практику приказа № 190 от 2012 г. и контролем за исполнением приказа № 87 МЗ РФ от 26.03.01, в частности, по скринингу сифилитической инфекции с обязательным использованием трепонемных тестов (ТТ) — иммуноферментного анализа (ИФА) либо реакции пассивной гемагглютинации (РПГА).

В настоящее время возрастает количество случаев гипердиагностики нейросифилиса (НС). Для изменения этой тенденции необходимо исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) по единой схеме всеми стационарами: нетрепонемные тесты (НТТ) — VDRL или реакция микропреципитации (РМП) в качественной и количественной постановке, ТТ — реакция иммунофлюоресценции (РИФ-ц), РПГА в качественной и количественной постановке, цитоз, белок.

При исследовании ЦСЖ, согласно представленному алгоритму, следует считать диагноз НС установленным:

— отрицательные НТТ + положительные ТТ (РИФ-ц и РПГА) с повышением цитоза и/или белка;

— отрицательные НТТ + положительные ТТ (РИФ-ц и РПГА с титром более 1:320) с нормальными показателями цитоза и белка;

— положительные НТТ + положительные ТТ (РИФ-ц и РПГА) с нормальными показателями цитоза и белка;

— положительные НТТ + положительные ТТ (РИФ-ц и РПГА) с увеличенными показателями цитоза и/или белка.

Особое внимание следует уделить проблеме неэффективности лечения различных форм сифилитической инфекции, что иллюстрируется нижеприведенными клиническими примерами.

1. Пациентка Б., 1961 года рождения, с диагнозом: «ранний сифилис скрытый (А 51.5)» от 29.11.05.

Получила специфическое лечение цефтриаксоном по 1,0 г в/м № 14. На клинико-серологический контроль (КСК) не являлась и была снята с учета.

В связи с наличием серологической резистентности 03.11.15 проведена диагностическая спинномозговая пункция: цитоз 3,0·10⁶ /л; белок 0,37 г/л; РМП отрицательная; РПГА — 4+/1:640; ИФА — суммарные антитела обнаружены, КП 6,5; РИФ — 4+. На основании данных исследования ЦСЖ, установлен диагноз: «асимптомный нейросифилис (А 52.2)». Проведено два курса специфического лечения цефтриаксоном по 2,0 г в/в № 14 (каждый курс).

При контрольном исследовании ЦСЖ отмечается отрицательная динамика ликворологических показателей в сравнении с диагностическими (увеличение белка и цитоза), повышение позитивности ТТ (РПГА).

2. Пациент М., 1964 года рождения, с диагнозом: «асимптомный нейросифилис (А 52.2)» от октября 2014 г. Проведены два курса специфического лечения цефтриаксоном по 2,0 г в/м № 14 каждый. 18.06.16 проведена контрольная спинномозговая пункция (№ 1). В ликворе: РМП — 4+ /1:32; РПГА 4+ /1:2560; ИФА — суммарные антитела обнаружены, КП более 15; РИФ — 3+; РИБТ 40%; белок 0,733 г/л; цитоз 7,3·10⁶ /л. Дополнительное лечение не проводилось.

У пациента отмечается отрицательная динамика ликворологических показателей (увеличение белка как в контроле № 1 от 18.06.16, так и в контроле № 2 от 17.11.16), а также позитивности НТТ и ТТ в ЦСЖ.

3. Пациентка Э., 1966 года рождения, с диагнозом: «ранний сифилис скрытый (А 51.5)» от 2009 г. Получила специфическое лечение ретарпеном по 2,4 млн ЕД в/м в курсовой дозе 7,2 млн ЕД. В 2011 г. проведено дополнительное лечение цефтриаксоном по 1,0 г в/м № 20 (РМП 4+ /1:2). 16.12.14 проведена диагностическая спинномозговая пункция. Установлен диагноз: «асимптомный нейросифилис (A 52.2)». Проведено специфическое лечение двумя курсами в стационаре филиала «Клиника им. В.Г. Короленко» МНПЦДК пенициллином по 12 млн ЕД в/в 2 раза в сутки 14 сут с интервалом 14 сут. 15.10.15 контрольная спинномозговая пункция. Проведен дополнительный курс лечения цефтриаксоном по 1,0 г в/м 2 раза в сутки на основании данных контроля.

При исследовании ЦСЖ от 2016 г. отмечается отрицательная динамика ликворологических показателей: увеличение белка и цитоза в сравнении с диагностическим и контрольным исследованиями ЦСЖ, отсутствие тенденции к снижению степени позитивности ТТ в ЦСЖ.

Все представленные примеры свидетельствуют о прогрессировании специфического процесса, несмотря на прилагаемые усилия. Единственным решением этой проблемы в настоящее время является повышение доз препарата цефтриаксона в случае его использования до максимальных при проведении дополнительного лечения (т.е. до 4 г/сут) и длительности последнего не менее 20 сут при внутривенном введении.

Актуальной проблемой в настоящее время является также сифилис сердечно-сосудистой системы (ССС). Обследование ССС у больных ранними формами сифилиса не предусмотрено стандартами диагностики и лечения. Однако известно, что изменения ССС при сифилисе имеют место в первичном периоде заболевания практически у 20% больных. Констатируются признаки перегрузки левого предсердия и увеличение электрической систолы по данным ЭКГ, изменение функционального состояния аорты по увеличению скорости распространения пульсовой волны. Вероятно, ранние поражения сердца и сосудов представляют базу для появления в дальнейшем дегенеративно-дистрофических изменений, которые диагностируются как поздний кардиоваскулярный сифилис, при котором ни специфическое, ни оперативное лечение не дают должного эффекта.

Пациент К., 39 лет, находился на лечении с диагнозом: «сифилис сердечно-сосудистой системы (аневризма аорты) (А52.0)».

Из анамнеза: в 2001 г. по поводу вторичного сифилиса кожи и слизистых оболочек (А 51.3) получил специфическое лечение ретарпеном по 2 и 4 млн Ед в/м № 3. Около года больного беспокоили периодически возникающие загрудинные боли давящего характера при вдохе продолжительностью около 1 мин. Находился на лечении в кардиологическом отделении ГКБ № 15, где был установлен диагноз: «хроническая аневризма грудного отдела аорты, без признаков разрыва. Артериальная гипертензия 2-й стадии высокий риск сердечно-сосудистых осложнений». При эхокардиографическом, томографическом исследованиях была констатирована аневризма восходящего отдела аорты с интрамуральным тромбозом в нисходящем отделе аорты.

После специфического лечения проведено соответствующее хирургическое лечение.

Много вопросов вызывает тактика ведения пациентов с ранее установленным и пролеченным НС в анамнезе и установленным в настоящее время сифилисом ССС. Совершенно очевидно, что объем лечения НС (внутривенное введение и два курса при проведении специфического лечения) является максимально возможным в лечении сифилитической инфекции. Тогда как лечение сифилиса ССС предполагает подготовительный период, включающий прием доксициклина, а также применение раствора йодида калия в возрастающих концентрациях в сочетании с антибактериальной терапией. Таким образом, пролечив пациента сначала по максимально возможной схеме, мы приступаем к лечению с нарастающих концентраций антибактериальных препаратов. Применение йодида калия в целом, а тем более в возрастающих концентрациях, в терапии сифилиса ССС является крайне спорным.

Нельзя не упомянуть об участившихся (еще немногочисленных, но уже исчисляющихся десятками) случаев висцерального сифилиса в виде специфических гепатитов, нефритов, колитов.

Пациентка К., 39 лет, с перфорирующим язвенным колитом неясной этиологии, осложненным перитонитом, находилась в реанимации одного из хирургических стационаров города (февраль 2016 г.). При рутинном обследовании были выявлены положительные серологические реакции.

Особенностью данного случая являлось течение заболевания: пациентке был назначен цефтриаксон в дозе 4 г в/в, однако появление все новых прободных язв кишечника вело к ежедневным лапаратомиям и санациям брюшной полости. За время лечения в указанной дозировке было выполнено 12 лапаратомий на протяжении 20 сут, пока процесс формирования новых язв не завершился под влиянием массированной антибактериальной терапии.

Диагноз специфического перфорирующего колита был верифицирован патоморфологически. После выписки женщина была направлена для дообследования с исследованием ЦСЖ, эхокардиографии и консультаций специалистов для возможного выявления других точек приложения сифилитической инфекции в виде НС и/или сифилиса ССС.

Отдельного внимания заслуживают пациенты с сопутствующей ВИЧ-инфекцией, требующие особого подхода ввиду тяжести течения сифилиса уже на ранних стадиях заболевания, начиная от массивности и обилия клинических проявлений до констатации асимптомного НС при ранних формах сифилиса. Асимптомный Н.С. предполагает проведение двух курсов полноценного лечения, а зачастую проводится лишь один, так как выявлен он при ранних формах сифилиса, регламентирующих проведение одного курса лечения, что является недостаточным у этой группы пациентов. На наш взгляд, учитывая клинический парадокс, необходимо закрепить в соответствующих нормативных документах положение о двух курсах специфического лечения асимптомного НС, установленного при ранних формах заболевания у пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Важным вопросом является кратность и длительность КСК при диагнозе НС. В настоящее время рекомендован КСК ЦСЖ с интервалом 6 мес после проведенного лечения; длительность при сохранении положительных значений ТТ не определена.

При полноценном лечении, по нашему мнению, целесообразно удлинить интервал до 1 раза год, количеством не более трех. При нормальных значениях белка и цитоза при последнем контроле следует снимать пациентов с КСК.

Нельзя не упомянуть острую проблему отсутствия в ЛПУ, оказывающих специализированную медицинскую помощь больным венерологического профиля, бензилпенициллина натриевой соли, являющейся препаратом выбора при лечении сифилитической инфекции. Причиной такого положения дел в настоящее время являются ряд факторов, лежащих вне медицинской плоскости, в частности отсутствие препарата в необходимом количестве на рынке, что ведет к невыходу поставщиков на аукцион и, как следствие, невозможность закупки медицинским учреждением необходимого препарата!

Проблема сифилитической инфекции у трудовых мигрантов также остается нерешенной. Ежегодно эти люди получают разрешительные документы для занятия трудовой деятельностью на территории РФ. В настоящее время имеет место неоправданная гипердиагностика сифилиса у этой категории населения.

Предлагаемый алгоритм разрешения на получение необходимых документов при положительных НТТ и ТТ.

В случае впервые выявленного сифилиса — обязательное специфическое лечение в соответствии с имеющимися регламентирующими документами в зависимости от установленного диагноза.

В случае сифилиса в анамнезе — тактика при серологической резистентности должна быть едина для граждан РФ и граждан других государств. Однако, в связи с трудно разрешимыми материальными вопросами, в данном случае возможно применение тактики, закрепленной «де факто», являющейся необходимым минимумом: дополнительное лечение цефтриаксоном по 1,0 г в/м на протяжении 20 сут. При сохранении серологической картины сыворотки крови при выдаче в последующие годы разрешительных документов, следует рекомендовать пациентам проведение всех необходимых видов обследования, но при несогласии пациента — не препятствовать в получении необходимых для трудовой деятельности бумаг.

В заключение необходимо подчеркнуть, что обозначенные проблемы в настоящее время требуют коллективного обсуждения и согласованного принятия мер по борьбе с сифилитической инфекцией.

Мы предлагаем заинтересованным коллегам выступить на страницах журнала со своими замечаниями и предложениями для формирования единого, целостного подхода к профилактике, диагностике и лечению сифилитической инфекции.

Сведения об авторах

О.В. Доля — https://orcid.org/0000-0001-5019-4593

М.Н. Маркова — https://orcid.org/0000-0002-5493-9983