Проблему, о которой настало время поговорить серьезно, порой стараются не замечать, хотя она является значимой в современной дерматологии и неврологии.

Заложенные в 1888 г. голландцем von Bokay классические представления об опоясывающем герпесе (ОГ) в начале ХХ века сформировались в фундаментальные знания об этом вирусном дерматозе. Основные позиции, которые были сформулированы в результате исследований возбудителя заболевания, его патогенеза и клинических проявлений, можно изложить в виде следующих положений. Причиной развития ОГ является реактивация хронически персистирующего вируса Varicella zoster (ВВЗ); клинические проявления, как правило, возникают однократно, т. е. не рецидивируют и чаще наблюдаются у пожилых людей [1].

Как зарубежные, так и отечественные исследователи [1, 2] убедительно доказали связь между ветрянкой у детей и ОГ у взрослых. Данная связь была подтверждена вирусологами, показавшими, что оба дерматоза вызываются одним и тем же возбудителем. Таким образом, патогенез ОГ был описан в виде трех основных этапов. Первый этап — это инфицирование ребенка ВВЗ с развитием очень частой детской инфекции — ветрянки. Второй этап — переход возбудителя в латентное состояние в паравертебральных ганглиях центральной нервной системы. На третьем этапе ВВЗ, за счет потери иммунной системой контроля за его латенцией, получает возможность к однократной репликации с развитием клинических проявлений. Причины развития иммунодефицита могут быть самые разнообразные, но чаще это естественное снижение защитных сил организма, в связи с чем ОГ наиболее часто наблюдался у пациентов старше 50 лет с тенденцией к удвоению роста заболеваемости после 70 лет.

Классическое течение ОГ, как правило, не представляет трудностей для диагностики. Герпесвирусный процесс начинается с продромальной стадии в виде сильных болей по ходу крупных нервных стволов. Боли, как и следующие за ними высыпания, имеют одностороннюю локализацию. На фоне болевого синдрома, спустя 5—7 дней формируются многочисленные сгруппированные пузырьки с серозным содержимым, занимающие большую площадь и располагающиеся на слегка отечно-эритематозном фоне. Пузырьки появляются группами в течение 3 дней, что соответствует срокам репликации ВВЗ. Болевые ощущения, интенсивность которых может нарастать, сопровождают весь период регресса кожных высыпаний, который без лечения может достигать 21 день и более. После стихания дерматологических проявлений неврологическая симптоматика сохраняется, приобретая форму постгерпетических невралгий (ПГН), имеющих необратимый характер. Такое классическое течение ОГ, независимо от локализации высыпаний, долгое время было превалирующим. Вместе с тем как казуистика еще в середине ХХ века отмечалось, что ОГ может дебютировать и протекать без болей, может наблюдаться у детей и молодых людей, изредка рецидивировать и проявляться в виде пузырных, геморрагических, язвенно-некротических и диссеминированных форм.

Реалии сегодняшнего дня свидетельствуют, что патоморфоз ОГ развивается в сторону постепенного нарастания редких проявлений и изменения классического течения герпесвирусного процесса. В частности, мы сегодня гораздо чаще наблюдаем безболевое начало и течение О.Г. Обобщая собственные наблюдения, можно сказать, что такой дебют развития вирусного дерматоза наблюдается примерно у 25—30% пациентов. В настоящее время объяснить данный феномен сложно, можно лишь констатировать сам факт. Однако следует подчеркнуть, что, несмотря на начало ОГ без болей, вероятность формирования ПГН велика.

Также многие исследователи [3] отмечают резкое «омоложение» О.Г. Сегодня нередкими стали наблюдения его у детей, и особенно часто у молодых людей. Среди основных причин возрастного дисбаланса можно отметить параллельный рост частоты онкологических заболеваний, особенно лимфопролиферативной системы, ВИЧ-инфекции, аутоиммунных процессов, требующих регулярного и длительного приема глюкокортикоидов и цитостатиков. Собственно, мы имеем дело с состояниями, априори ведущими к выраженному иммунодефициту, что, собственно, и обусловливает механизм реактивации ВВЗ. Учитывая, что частота причин иммунодефицита имеет тенденцию к росту, можно прогнозировать, что и ОГ все чаще будет наблюдаться у детей и подростков.

Продолжаются дискуссии о возможности рецидивирования О.Г. Возможность развития повторного эпизода инфекции наблюдалась и ранее. Однако констатировалось, что это крайне редкое явление обычно наблюдается у пациентов с онкологическими заболеваниями, когда герпесвирусный процесс носит характер паранеопластического. Это верно и сегодня. Вместе с тем отмечается, что повторные эпизоды ОГ могут наблюдаться и у ВИЧ-инфицированных пациентов. Так, по имеющимся данным, способность к повторной репликации ВВЗ в этой группе больных высока и может достигать 7,3% [4]. Данный патоморфоз можно объяснить тем, что как при онкологических заболеваниях, так и при ВИЧ-инфекции вторичный иммунодефицит носит наиболее выраженный характер, что и обусловливает способность ВВЗ к повторному воспроизведению.

Повышение частоты встречаемости буллезных, язвенно-некротических и диссеминированных форм ОГ сегодня также связывают с ростом частоты онкологических заболеваний и ВИЧ-инфекцией. По нашим наблюдениям [4], наиболее часто в качестве паранеоплазий выступают язвенно-некротические и диссеминированные проявления заболевания. Буллезная форма ОГ в 64,5% случаев является маркером ВИЧ-инфицирования.

Мы также считаем, что при развитии атипичных форм ОГ или возникновения рецидива заболевания у пожилых пациентов необходимо проведение онкопоиска, а у молодых людей обязательно обследование на ВИЧ.

Значительное «омоложение» ОГ, безболевое начало герпесвирусного процесса, нарастание частоты встречаемости рецидивирующих форм инфекции, развитие ПГН и более серьезных осложнений, обусловленных ВВЗ, постоянно фокусируют внимание специалистов на различных аспектах проблемы. Одним из важнейших практических вопросов, бесспорно, является подход к принципам его терапии.

Следует еще раз подчеркнуть, что в отличие от многих инфекционно-вирусных агентов, являющихся причиной заболеваний человека, возбудители герпесвирусных поражений кожи, в частности ВВЗ, обладают способностью к переходу в латентное состояние. Это обусловливает их пожизненную персистенцию в организме человека после первичного инфицирования. Понимание этого крайне важно, так как в данном случае, при наличии этиотропных средств, невыполним один из важных постулатов терапии — «устранить причину». Действительно, латентное состояние возбудителей не позволяет добиться санации от герпесвирусных инфекций. Главной причиной этого является то, что противовирусные средства способны действовать только на активные формы возбудителя, т. е. тогда, когда происходит репликация возбудителя и развивается клиника заболеваний. Это в свою очередь определяет основное место этиотропной терапии при ОГ – купирование клинических манифестаций инфекций [5].

Несмотря на многочисленные публикации отечественных и зарубежных авторов [6], посвященные вопросам этиотропной терапии ОГ, к сожалению, до сих пор нередко приходится сталкиваться с неправильными подходами к лечению и недопониманием важности ациклических синтетических нуклеозидов. К сожалению, сохраняется порочный подход к лечению ОГ исключительно местными средствами, так как некоторые врачи считают достаточным купирование кожных проявлений инфекции. Такая практика сложилась благодаря тому, что ОГ, как правило, бывает один раз в жизни и перед врачом не стоит задача профилактики обострений. В последнее время в качестве аргумента в пользу ограничения терапевтических мер местным лечением используют тот факт, что ОГ не сопровождается невралгией. В связи с этим приходится констатировать, что врачи либо не знают, либо не выполняют принципов терапии ОГ, составляющих основу всех существующих сегодня медицинских стандартов и рекомендаций.

Как было отмечено выше, терапия ОГ, в отличие от простого герпеса, на первый взгляд, представляется более простой задачей, так как вирусный процесс обычно манифестирует один раз в жизни. Однако и здесь есть свои особенности, которые необходимо учитывать, и связаны они главным образом с клиникой дерматоза. Независимо от выраженности субъективной симптоматики больным с ОГ всегда необходимо системное назначение противовирусных средств.

Второй момент, который не менее важен в терапии ОГ, — сроки начала терапии. В связи с этим следует напомнить аксиому, которая подчас забывается: лечение больного с герпес-зостером должно начинаться сразу после установления диагноза. Только такой подход позволяет гарантировать, что вирусный процесс не закончится формированием ПГН, так как выжидательная тактика чревата развитием необратимых дистрофических изменений крупных нервных стволов за счет цитопатического действия ВВЗ. Особенно опасно затягивать начало терапии при синдроме Ханта и офтальмогерпесе в связи с комбинированным вовлечением в воспалительный процесс нервных ветвей вестибулярного аппарата, тройничного и глазного нервов.

Высокоэффективными современными противовирусными средствами при лечении ОГ являются препараты валацикловир и фамцикловир. Результаты многочисленных исследований, проведенных как у нас в стране, так и за рубежом [5—7], убедительно свидетельствуют, что назначение валацикловира по 1000 мг или фамцикловира по 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней примерно в 1,5 раза быстрее купирует кожные высыпания и болевую симптоматику по сравнению с ацикловиром.

Особенности различных клинических ситуаций, в том числе наличие у многих пациентов острой герпес-ассоциированной боли, послужили основанием для включения в клинические рекомендации по лечению ОГ глюкокортикостероидов, трициклических антидепрессантов и антиконвульсантов наряду с базисной терапией ациклическими нуклеозидами [8, 9].

Однако, несмотря на существующие стандарты и клинические рекомендации по ведению пациентов с ОГ, которые едины как у нас в стране, так и за рубежом, доля больных с осложнениями герпесвирусного процесса в виде ПГН остается крайне высокой и составляет в среднем около 10% [10]. Отмечается, что риск возникновения ПГН существенно увеличивается в зависимости от возраста и пола больного. Так, частота развития ПГН у лиц старше 60 лет достигает 73%, при этом значительно чаще болеют женщины [11, 12].

Проблема терапии ПГН была и остается одной из наиболее важных на стыке дерматологии и неврологии. В 2005 г. основным вопросом XII Международного форума по ведению герпеса (International Herpes Management Forum — IHMF) в Лиссабоне был именно ОГ в связи с его прямыми и косвенными последствиями. При этом отмечалось, что наряду с медицинскими аспектами существенную роль играют и социальные проблемы, обусловленные этим заболеванием. Основным медицинским вопросом, без сомнений, была обозначена ПГН, которая значительно снижает качество жизни пациента. Однако социальные грани оказались более многоплановы. Это совокупность временной или стойкой утраты трудоспособности больного, потеря времени родственников по уходу за больным, дополнительные затраты на лечение ПГН, а также возможные юридические и судебные издержки врачей и медицинских учреждений в случаях врачебных ошибок или неоказания квалифицированной помощи [8].

Действительно, именно ПГН, пожалуй, и является главной проблемой ОГ, так как все вопросы, обусловленные ею, в том числе и лечение, представляют очень трудную задачу. Суть проблемы заключается в патогенезе формирования ПГН. Повреждение нерва в результате цитопатического действия ВВЗ при репликации нарушает передачу болевых сигналов, что приводит к усилению активности нейронов высших порядков (деафферентационная гипералгезия). В результате нервные волокна, поврежденные вирусом, начинают генерировать спонтанную активность в месте повреждения или на других участках по ходу поврежденного нерва (спонтанная эктопическая активность поврежденных аксонов). Повреждение или воспаление нерва также приводит к снижению порога активации ноцицепторов — периферической сенситизации, что в свою очередь усиливает активность центральных ноцицептивных нейронов, формируя новые связи между ними при условии продолжения боли (центральная сенситизация). Патогенез формирования ПГН существенно отличается от патогенеза других болевых состояний, и, как следствие, данный вид боли не купируется обычными обезболивающими, в том числе и наркотическими, препаратами.

В настоящее время существует незначительный арсенал препаратов, которые используются в лечении ПГН. Однако, следуя принципам доказательной медицины, необходимо указать на то, что препаратами первой линии со степенью доказательности уровня, А являются лишь габапентин, прегабалин, ТЦА и пластырь с лидокаином [13].

Пожалуй, наибольший опыт как за рубежом, так и у нас в стране накоплен по габапентину, который в РФ представлен торговой маркой Конвалис. В частности, габапентин входит в наиболее значимые рекомендации по лечению ПГН. Например, «Рекомендации по лечению нейропатической боли Европейской федерации неврологических сообществ», «Рекомендации Американской академии неврологии по лечению постгерпетической невралгии» и «Рекомендации Всемирной ассоциации по изучению боли» [14, 15].

Габапентин (Конвалис) относится к группе нейротропных средств. Активный компонент средства по своему строению похож на гамма-аминомасляную кислоту (ГАМК), которая является нейротрансмиттером. Вещество связывается с альфа-2δ-субъединицей кальциевых каналов и останавливает процесс тока кальция через них. Именно эти каналы и обеспечивают передачу нервного импульса, сигнализирующего о боли. Также средство дополнительно уменьшает глутаматзависимую гибель нейронов, увеличивает синтез ГАМК, снижает интенсивность высвобождения нейротрансмиттеров моноаминовой группы.

Лечение габапентином (Конвалисом) начинают с дозы 300 мг в 1-й день, 600 мг (по 300 мг 2 раза) на 2-й день, 900 мг (по 300 мг 3 раза) на 3-й день. При наличии интенсивной боли препарат может быть назначен с 1-го дня по 300 мг 3 раза в сутки. В зависимости от эффекта доза может быть постепенно увеличена, но не превышать 3600 мг/сут. Длительность приема должна составлять не менее 8 нед.

В ряде клинических исследований, посвященных изучению эффективности и безопасности габапентина при лечении ПГН, было убедительно показано, что его применение снижает болевую симптоматику и существенно улучшает качество жизни пациента.

В частности, проведенный метаанализ эффективности и безопасности габапентина в лечении ПГН, включивший 7 исследований с общим числом участников — 2039 пациентов, показал как среднесуточное снижение боли, так и уменьшение выраженности ПГН в целом в среднем на 30—50%. При этом отмечен благоприятный профиль безопасности препарата. Объективность оценки эффективности габапентина при ПГН базировалась на клинически значимых улучшениях показателей PGIC и CGIC — оценке улучшения общего состояния пациентом и врачом [16].

В исследованиях влияния габапентина в различных возрастных группах не выявлено более негативное действие препарата на пожилых людей при сохранении профиля его эффективности [17].

Также изучалась профилактическая возможность габапентина в предотвращении или снижении выраженности ПГН. С этой целью препарат назначался на ранней стадии ОГ пациентам с умеренно выраженным или тяжелым болевым синдромом в комбинации с валацикловиром. Габапентин назначали по 300 мг/сут с еженедельной титрацией дозы до 3600 мг/сут в течение 8 нед. Валацикловир — по схемам лечения О.Г. Было отмечено, что при одновременном назначении валацикловира и габапентина в остром периоде ОГ общая частота развития ПГН к 6-му месяцу составила 9,8%. Также были отмечены улучшение качества жизни пациентов и уменьшение расстройств сна [18].

Таким образом, системную терапию больных с установленным диагнозом ОГ следует начинать незамедлительно. Независимо от наличия или отсутствия острой герпес-ассоциированной боли базисными препаратами являются ациклические синтетические нуклеозиды, назначение которых является обязательным во всех случаях. Необходимо строго придерживаться дозировок и длительности назначения выбранного препарата, предусмотренных клиническими рекомендациями. При умеренно выраженных и интенсивных болях, сопровождающих дерматологическую симптоматику герпесвирусного процесса, возможно назначение глюкокортикоидов или трициклических антидепрессантов, а при наличии нейропатической боли — антиконвульсантов (габапентин) [9]. В случаях формирования ПГН для лечения следует назначать лекарственные средства, официально входящие в клинические рекомендации. Предпочтение следует отдавать препаратам первой линии с доказанной эффективностью степени рекомендаций А, в частности габапентину (Конвалису). В связи с этим необходимо официальное решение вопроса о разрешении дерматологам назначения габапентина (Конвалиса) пациентам с ПГН при их обращении к ним, независимо от степени вовлеченности в клиническую картину данного осложнения кожного покрова.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

e-mail: khaldinderma@yandex.ru