На сегодняшний день одним из самых распространенных и часто встречающихся дерматозов в практике педиатров, дерматологов и аллергологов является атопический дерматит (АтД).

АтД — мультифакторное воспалительное заболевание кожи, характеризующееся зудом, хроническим рецидивирующим течением, возрастными особенностями локализации и морфологии очагов поражения [1].

По результатам стандартизированного международного эпидемиологического исследования ISAAC (Internetional Study of Asthma and Allergy in Childhood — международное исследование астмы и аллергии у детей) распространенность АтД у детей в США достигла 17%, в Европе — 15,6%, в Российской Федерации составила от 6,2 до 15,5%. Заболеваемость АтД за последние 16 лет возросла в 2,1 раза [2].

Несмотря на многочисленные исследования, проведенные в разных странах по поводу патогенеза и клинических вариантов течения АтД, однозначного ответа еще не найдено.

Важным этапом в дифференциации течения АтД является выделение Международным конгрессом по AтД в Новом Орлеане (2003) клинических вариантов:

— аллергического (экзогенный, extrinsic), который встречается у 70—80% больных АтД и характеризуется сенсибилизацией к аллергенам окружающей среды и повышенным уровнем IgE;

— неаллергического (эндогенный, intrinsic), который выявляется у 20—30% больных и характеризуется отсутствием какой-либо поддающейся обнаружению аллергической сенсибилизации и низким уровнем IgE [3].

Научно обоснованным является тот факт, что АтД — мультифакторное заболевание, в генезе которого участвует генетически предопределенный аномальный иммунный ответ организма на различные триггеры.

Однако при всех вариантах заболевания одним из главных факторов является нарушение барьерной функции кожного покрова, в результате чего происходит трансэпидермальная потеря воды (ТЭПВ), приводящая к сухости, патологической десквамации эпидермиса, воспалению, что в конечном счете повышает риск развития АтД.

Первой линией защиты эпидермиса от внешних триггеров является роговой слой, который состоит из корнеоцитов и матрикса ламинарно уложенных липидов, напоминающий «кирпичную кладку на растворе (brick-and-mortar model)». Именно эпидермальный липидный барьер кожи является основным барьером, регулирующим поступление воды через роговой слой [4]. Эпидермальные липиды представлены церамидами, холестерином, жирными кислотами, фосфолипидами, свободными сфингоидными основаниями и др. [15].

Даже незначительные изменения состава липидов приводят к нарушению процесса кератинизации [5]. В результате исследований при АтД выявлено уменьшение церамидов и ненасыщенных свободных жирных кислот.

Одним из главных условий для нормального функционирования кожи и сохранения ее защитных свойств является контроль потери влаги, которая входит в состав белковых мембран кератиноцитов, межклеточных липидов. Количество воды в роговом слое составляет всего лишь 10—15%, часть из нее улавливается липидным матриксом, а часть связана с компонентами натурального увлажняющего фактора, образующегося из белка филаггрина в процессе его метаболизма. В состав натурального увлажняющего фактора кожи входят аминокислоты (до 40%), соли пирролидонкарбоновой кислоты, молочная кислота, мочевина. Молекулы натурального увлажняющего фактора гигроскопичны, они удерживают молекулы воды и регулируют уровень влажности кожи, поддерживают эластичность, гладкость и упругость кожи, стимулируют выработку церамидов, что в свою очередь обеспечивает защиту от экзогенных повреждающих факторов.

Липидные компоненты вместе с секретами потовых и сальных желез формируют на поверхности кожи защитную водно-липидную мантию, которая является еще одним барьером от потери влаги и играет важную роль в формировании факторов неспецифической резистентности, поддержании кислого pH на поверхности кожи.

Ряд авторов [6] связывают дисфункцию кожного барьера с генетическими особенностями строения кожи, в частности, с мутацией гена филаггрина — специфического гена, ответственного за так называемый комплекс эпидермальной дифференцировки. Мутации в генах филаггрина являются факторами, предрасполагающими к тяжелому течению атопического дерматита. Филаггрин — структурный белок кожи, который образуется из профилаггрина (нерастворимый полипротеин, который образует мономеры филаггрина в роговом слое эпидермиса в результате дефосфорилирования и разложения). Установлено, что при мутациях гена филаггрина высокий риск колонизации кожи стафилококками, так как филаггрин влияет на секрецию сфингомиелазы, которая в свою очередь участвует в защите от стафилококкового альфа-токсина [7].

Золотистый стафилококк играет особую роль в обострении АтД, который является основным микроорганизмом, колонизирующим пораженные участки кожи и продуцирующим эндотоксин со свойствами суперантигена, стимулирующего T-лимфоциты, что усиливает аллергическое воспаление кожи.

Мультифакторная природа АтД рассматривается с позиции участия более 40 генов и генов-кандидатов, для многих из которых определены их локализация на хромосомах (4, 5, 6, 7, 11, 14-я) и связь с теми или иными признаками атопии. В последнее время выделяют несколько генетических субтипов АтД.

Доказано участие энзимов хемотрипсина и трипсина в дисфункции рогового слоя (SCCE, SCTE). При АтД теряется контроль над дисбалансом индукторов и ингибиторов протеаз, участвующих в разрушении корнеодесмосом (особенно в условиях потери влаги), что приводит к неправильной десквамации эпидермиса, проявлению сухости и поддержанию воспаления. При этом сухость кожи проявляется не только в очагах воспаления, но и на всей видимо здоровой коже.

Взаимодействие различных факторов инициирует развитие иммунного воспаления в коже людей с АтД. Воспаление в коже обусловлено Т-клеточным ответом (вначале преимущественно Т-хелпер-2, а затем преимущественно Т-хелпер-1 типами) [3, 4]. В результате иммунного ответа высвобождаются хемокины и провоспалительные цитокины, такие как интерлейкины-4 и -5, фактор некроза опухоли альфа, которые промотируют повышенную продукцию иммуноглобулина Е и системный воспалительный ответ, приводящие к субклиническому воспалению кожи и зуду [8, 9]. Воспаление сопровождается выработкой провоспалительных медиаторов NO (монооксид азота) и PgE₂, которые способствуют дальнейшему повреждению клеток [14].

Зуд является основным симптомом атопического дерматита. Интенсивный зуд и кожная реактивность сопровождают пациентов как в период обострения, так и вне его. Важную роль в реализации зуда играют нейропептиды, лейкотриены, PgE₂, IL-4, БАВ, высвобождаемые тучными клетками, базофилами, влияющие на вегетативные нервные окончания С-волокон, способных также воспринимать различные стимулы: температурное воздействие, давление, раздражение кожи во время зуда и передавать информацию в ЦНС [16]. В ответ выделяются нейропептиды, субстанция P, нейротензины и другие нейротрансмиттеры, в результате чего на коже появляются эритема, вазодилатация. Нейропептиды замыкают патологический круг возникновения зуда. Этим объясняется постоянство зуда, даже в тех ситуациях, когда тучные клетки десенсибилизированы к соответствующему антигену, когда сенсибилизация к ревалентным аллергенам устраняется в ходе лечения. Из этого следует, что необходимы лекарственные средства, в состав которых входят противозудные компоненты (бисаболол).

В ряде международных и российских клинических рекомендаций [13] по лечению АтД (атопической экземы) первой линией терапии является базовый уход, предполагающий применение эмолентов. Существует большое разнообразие эмолентов, суть которых сводится к созданию на поверхности эпидермиса специальной микропленки, либо восстановления водного, липидного или водно-липидного баланса кожи за счет соответственного замещения компонентов липидных пластов и натурального увлажняющего фактора эпидермиса.

Исследования подтверждают важную роль дерматокосметических средств в лечении AтД, которые помогают не только уменьшить зуд, но и обладают стероидсберегающим свойством, т. е. снижают потребность в ТГКС, приводят к повышению pH рогового слоя, увеличению активности протеаз, разрушающих структурные компоненты рогового слоя, и снижению активности ферментов, ответственных за синтез липидов. Подробно описан и высоко оценен интегративный терапевтический эффект применения топических стероидов и эмолентов (steroid-sparing effect) при воспалительных дерматозах, позволяющий снизить дозу кортикостероидов в случае сочетанного их назначения с эмолентами [10—12]. Описаны случаи терапевтической эквивалентности смягчающих средств по сравнению с ТГКС по влиянию на кожный зуд.

Цель такой терапии — восстановление барьерной функции кожи и уменьшение проницаемости кожи для аллергенов и раздражителей, а также уменьшение зуда за счет коррекции ксероза.

Однако в регионах с жарким климатом, к которым относится Крым, пациенты зачастую отказываются ежедневно использовать классические эмоленты в виде крема или бальзама из-за их тяжелой, жирной текстуры и медленного впитывания. Это, безусловно, приводит к ухудшению результатов проводимой терапии и снижению качества жизни пациентов.

Примером оптимального состава увлажняющего средства с подходящей для большинства пациентов текстурой может служить Topicrem AД Масло («Laboratoires Nigy», Франция). Это микроэмульсия, которая легко и быстро впитывается, без образования липкой пленки. Кроме того, в средстве в 2 раза выше концентрация смягчающих и увлажняющих компонентов по сравнению со стандартной эмульсией масло в воде.

В Topicrem AД Масло проявляется синергия натуральных компонентов:

— α-бисаболол оказывает значительное противовоспалительное действие, ингибируя синтез провоспалительных медиаторов (NO и PgE₂) и снижая экспрессию генов, кодирующих индуцибельную NO-синтазу и циклооксигеназу-2. Также α-бисаболол проявляет выраженные бактерицидные и фунгицидные свойства;

— глицерин интенсивно увлажняет и защищает эпидермис, восстанавливая гидролипидную мантию;

— масла льна, ши и подсолнечника с высоким содержанием омега-3, -6, -9 жирных кислот восстанавливают липидный баланс в роговом слое и активизируют регенерацию эпидермиса.

Следует отметить, что Topicrem AД Масло гипоаллергенно. В нем отсутствуют консерванты, красители и ароматизаторы, а в качестве эмульгатора используют эфир сахарозы (Sucrose Laurate), который широко применяется в пищевой промышленности и прекрасно переносится атопичной кожей.

Топикрем АД Масло можно использовать несколькими способами: на влажную кожу для мгновенного проникновения или на сухую кожу с массажем 1—2 раза в сутки по мере необходимости.

Цель настоящего исследования — изучение эффективности и безопасности наружного средства Topicrem АД Масло в комбинированной терапии больных атопическим дерматитом легкой и средней степени тяжести.

Под нашим наблюдением находились 44 пациента, с диагностированным по основным и дополнительным критериям АтД J. Hanifin, G. Rajka (1980), в возрасте от 0 до 17 лет. У всех пациентов отмечалась стадия обострения, процесс соответствовал легкой и средней степени тяжести АтД (индекс SCORAD≤40).

Критерии исключения:

— наличие пиодермии, чесотки, а также тяжелые состояния, которые требовали системной ГКС терапии.

Комплекс обследования детей включал:

— анамнез;

— клинический осмотр.

Все больные были методом простой рандомизации разделены на две клинические группы в соотношении 1:1.

Пациенты находились на комплексном лечении в течение 28—30 дней.

Комплекс лечения включал:

— проведение наружной противовоспалительной терапии: в зависимости от остроты выраженности кожного процесса использование ТГКС и ингибиторов кальциневрина 1—2 раза в сутки на пораженные участки кожи до исчезновения симптомов, а также длительная проактивная терапия у детей старшего возраста.

Пациентам 1-й группы, помимо комплексной терапии, был назначен базовый уход, включающий увлажнение кожи с помощью Topicrem АД Масла («Laboratoires Nigy», Франция), которое пациенты (или их родители) наносили 1—2 раза в сутки ежедневно по мере необходимости в течение 28 дней, после гигиенического душа. Пациенты 2-й группы использовали эмоленты в виде крема или бальзама, которые были назначены им ранее.

После основного курса терапии при достижении клинической ремиссии пациенты продолжали базовую терапию на протяжении всего периода наблюдений.

Оценка эффективности применения Topicrem АД Масла у пациентов с АтД в период обострения и ремиссии проводилась с использованием клинических методов исследования (индекс SCORAD, шкала IGA, дерматологический индекс качества жизни — ДИКЖ). Сравнительную оценку уровня контроля симптомов АтД проводили на первичном осмотре, на 14-й и 28-й день применения. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием критерия Стьюдента.

Шкала SCORAD объединяет объективные — распространенность кожного процесса (А), интенсивность клинических проявлений (В) и субъективные критерии ©, включающие интенсивность кожного зуда и нарушение сна. Общую сумму баллов по шкале SCORAD рассчитывают по формуле А/5+7В/2+С (максимально возможное значение — 103 балла). Шкала IGA-параметр, фиксирующий клиническую картину заболевания и его степень тяжести на определенный период времени без учета исходных симптомов. Им оценивают общую интенсивность дерматита по пятибалльной шкале (от 0 — чистая кожа, до 5 — очень тяжелый дерматит). В работе использовался ДИКЖ — унифицированный опросник, в форме самооценки пациентов, который включал 10 вопросов и заполнялся пациентом или родителями (максимальное значение 30 баллов).

В соответствии с динамикой индекса SCORAD, снижение которого составило в среднем по группе 80%, комплексное лечение, включающее применение наружного средства Topicrem АД Масло, является высокоэффективным методом у большинства больных с различной степенью тяжести АтД (97%).

При сопоставлении результатов лечения пациентов 1-й и 2-й групп были выявлены существенные статистически значимые различия снижения балльной оценки по шкале SCORAD. К концу периода наблюдения в 1-й группе индекс SCORAD снизился с 20,5 до 2,8 балла, во 2-й — с 18,5 до 8,3 балла (рис. 1).

Применение базовой терапии в период ремиссии способствовало сохранению достигнутого клинического эффекта, что подтверждалось отсутствием отрицательной динамики индекса SCORAD, который составил через 2 мес — 2,4 балла, через 4 мес — 2 балла (в 1-й группе пациентов с АтД, применявших Topicrem АД Масло), во 2-й группе индекс SCORAD составил через 2 мес — 6 баллов, через 4 мес — 5,8 балла, что может свидетельствовать о нарушении приверженности терапии, особенно в летнее время, поскольку многие из существующих на сегодня эмолентов обладают не только хумектантными и липидовосполняющими свойствами, но и образуют пленку на поверхности кожи пациентов (см. таблицу).

Все пациенты, завершившие исследование, и/или лица, ухаживающие за ними, отмечали отличные косметические свойства Topicrem АД Масла — приятную и нелипкую текстуру, быструю и хорошую впитываемость, отсутствие запаха, легкость нанесения и комфортность использования. Побочных эффектов при применении средства в наружной терапии в ходе исследования не отмечено.

В работе проводилось исследование показателей качества жизни пациентов и их семей. Известно, что не только у самого больного, но и у окружающих его близких людей страдает качество жизни. Данный аспект в большей степени касается пациентов детского возраста, поскольку именно родители или лица, их заменяющие (бабушки, няни), занимаются лечением ребенка и это вносит определенные коррективы в образ их жизни. В отношении взрослых пациентов снижение качества жизни в их семьях (родители) обусловлено эмоциональными переживаниями по поводу благополучия и социальной адаптации пациентов, а в ряде случаев — и материальными затратами на лечение.

Динамическое наблюдение за пациентами как 1-й, так и 2-й группы в течение 2—4 мес показало, что у пациентов 1-й группы, получающих Topicrem АД Масло, как средство базового ухода, отмечалось уменьшение сроков лечения, количества рецидивов. Больные отмечали улучшение сна, уменьшение зуда, повышение работоспособности, что в целом положительно отражалось на качестве их жизни.

Так, индекс ДИКЖ через 4 нед снизился на 67%: с 21,7 (Гр1=19,3; Гр2=21,8) балла до 7,8 (Гр1=6,8; Гр2=7,3) балла (р<0,05), в дальнейшем значения индекса ДИКЖ не превышали 5 (Гр1=1,1; Гр3=2,1) баллов (р<0,05), что свидетельствует об отсутствии отрицательного влияния заболевания на повседневную деятельность пациентов (рис. 2).

Таким образом, использование Topicrem АД Масла в виде комплексной терапии оказало существенное положительное влияние на состояние кожи пациентов (рис. 3, 4,

В заключение необходимо подчеркнуть, что речь идет не только о вспомогательной терапии космецевтики во время обострения, но и об очень важном вопросе — закреплении ремиссии путем активного восстановления целостности кожи и ее нормальной функции с помощью лечебно-косметических средств. Сегодня в арсенале врача присутствует достаточное количество увлажняющих и смягчающих лечебно-косметических средств, специально созданных для ухода за кожей больных, и умение ориентироваться в них является залогом успеха терапии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹e-mail: 55550256@mail.ru
²e-mail: kru.kkvd@gmail.com