Акне является одним из наиболее распространенных хронических дерматозов и занимает лидирующие позиции в современной дерматологии.

Acne vulgaris — это хронический дерматоз, характеризующийся полиморфной сыпью, представленной невоспалительными и воспалительными морфологическими элементами, возникающими в андроген-чувствительных зонах, на фоне жирной, чувствительной кожи (раздраженный подтип по Бауман), с дисбалансом эссенциальных липидов рогового слоя эпидермиса и повышенной трансэпидермальной потерей воды [1, 2].

Высокая частота заболевания среди лиц пубертатного возраста (80—90%) и сохраняющаяся на уровне 15% среди взрослых, а также сочетание акне с рядом эндокринопатий, сопровождающихся гиперандрогенией (85%), определяет эту патологию не только как глобальную дерматологическую, но и как проблему здоровья населения в целом [3].

Акне рассматривается как патология подросткового возраста, но встречается и у 54% женщин, и у 40% мужчин.

Постпубертатные акне преобладают у женщин, что последовательно демонстрируется в многочисленных исследованиях [4], и составляют проблему у беременных. По данным S. Bechstein и F. Ochsendorf [5], частота встречаемости акне у беременных достигала 42%, но необходимо отметить, что у 90% беременных заболевание существовало и до гестации. Однако в 1/3 случаев акне рецидивировали во время беременности после предшествующего безрецидивного периода и в 60% течение ухудшилось во время беременности.

Рецидив акне во время беременности происходит из-за повышения уровня андрогенов в сыворотке, что приводит к гиперсекреции сальных желез [6].

Высокая частота встречаемости и хроническое течение акне способствовали появлению все большего количества препаратов для терапии. Однако нет точных данных об их влиянии на развитие плода и ребенка, так как беременность и лактация являются критерием исключения из рандоминизированных клинических исследований по этическим причинам. Имеющиеся данные о тератогенности этих лекарств получены из случаев непреднамеренного воздействия, при котором женщина использовала лекарственные препараты до констатации беременности [1].

Существует общее правило, гласящее, что применение топических агентов в период беременности и лактации безопаснее, чем их системных аналогов [1].

Антибиотики класса макролидов, такие как эритромицин, клиндамицин и азитромицин, являются препаратами, совместимыми с беременностью [7].

Местное применение эритромицина одобрено Американским управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, Австралийской классификационной системой лекарств, Американской академией педиатров и рейтинговой системой категорий риска препаратов, применяемых во время лактации, описанной Hale [1].

Согласно клиническому протоколу лечения угревой болезни Министерства здравоохранения Республики Казахстан, принципиально выбор терапевтической стратегии акне должен основываться на анализе двух основных критериев:

— степени тяжести кожного процесса;

— характера его течения, однако назначение адекватной терапии должно осуществляться с учетом типа кожи, пола, возраста, сопутствующих заболеваний, эффективности предшествующих методов лечения, осложнений, репродуктивных планов пациентки [8].

Хелатный комплекс цинк-эритромицин позволяет преодолеть резистентность к эритромицину; при этом степень трансэпидермальной пенетрации эритромицина в фолликулы сальных желез и его адсорбция значительно увеличиваются. Входящий в состав препарата цинк усиливает антибактериальное действие эритромицина. Результаты исследований показали, что Propionibacterium acnes продуцируют хемотаксические факторы с высокой молекулярной массой, один из которых сам по себе является молекулой липазы, расщепляющей триглицериды кожного сала до свободных жирных кислот, повреждающих фолликулярную стенку изнутри. Эритромицин ингибирует синтез липазы, что приводит к уменьшению альтерации фолликула. Выявленная способность препарата замедлять комедонообразование, основу которого, как известно, составляет ретенционный гиперкератоз (усиленное сцепление кератиноцитов фолликулярного канала), приводящий к обтурации протока сальных желез роговыми массами, определяется, вероятно, конкурентным взаимодействием цинка с кальцием за эпидермальные «локусы связывания». Цинк замещает кальций и способствует уменьшению прочности связи кератиноцитов фолликулярного канала, тем самым облегчается их отторжение, что тормозит формирование новых комедонов и ускоряет разрешение старых. Кроме того, нормальная десквамация корнеоцитов способствует увеличению размера протока сальной железы, что значительно облегчает дренаж себума, и тем самым уменьшается возможность комедонообразования [9]. Появлению пустулы на коже предшествует период формирования в глубине ткани в течение 2—3 нед. Для формирования пустулы нужны время и условия, т. е. если воспалительные элементы акне появляются на коже, это означает отсутствие поддерживающего лечения [9].

Основной эффект местной антибактериальной терапии отмечается на фоне ее применения, что обусловлено локальным характером противовоспалительного действия, а также восстановлением популяции P. acnes при исчезновении ограничивающего их размножение противомикробного воздействия. Кратковременность остаточного эффекта после отмены местной антибиотикотерапии диктует ее применение исключительно как средства купирования обострений акне. При этом топическая терапия не уступает по эффективности системной, что позволяет считать ее предпочтительной при легкой и средней степенях тяжести заболевания.

Таким образом, преимущественно топическое действие цинк-эритромицинового комплекса, а также характер входящих в его состав компонентов, в частности эритромицина, позволяет использовать его даже у беременных.

Группы экспертов-дерматологов в терапии акне настоятельно рекомендуют назначать пациентам с акне терапию топическими ретиноидами и антимикробными препаратами. Эта рекомендация базируется на клинических данных, а также доказательствах того, что эти классы лекарств имеют разные и взаимодополняющие механизмы действия, направленные на множественные аспекты патогенеза акне [10]. Вместе с тем специалисты Американской академии дерматологии утверждают, что «…ретиноиды являются ядром терапии акне, так как обладают противовоспалительным свойством, а также комедонолитическим действием, т. е. устраняют прекурсоры комедонов — микрокомедоны, поддерживая «очищение кожи» [10].

В клинических рекомендациях по лечению акне легкой и умеренной степеней тяжести важное место занимают комбинированные средства наружной терапии (фиксированные комбинации). Это обусловлено тем, что применение наружной комбинированной терапии усиливает терапевтический эффект, обеспечивает влияние на максимально возможное количество механизмов патогенеза акне, снижает резистентность микроорганизмов к антимикробным средствам, улучшает переносимость компонентов фиксированной комбинации, уменьшает сроки лечения акне. Возможны следующие комбинации препаратов для повышения эффективности терапии акне:

1) антибиотик + бензоилпероксид;

2) ретиноиды + антибиотик + бензоилпероксид [11, 12].

Также было высказано мнение, что местный цинк-эритромицин должен быть предпочтительнее монокомпонентных антибактериальных препаратов (эритромицин, клиндамицин) как с точки зрения клинической эффективности, так и с точки зрения безопасности [11, 12].

Антикомедогенно-комедолитическое действие адапалена основано на избирательном взаимодействии с ядерными γ-рецепторами эпителиоцитов (RAR-γ), в результате чего улучшаются процессы дифференцировки кератиноцитов в воронке сальной железы и нормализуется продукция кожного сала (предотвращается закупорка протока), а также пролиферация корнеоцитов кожи. Таким образом, адапален предотвращает образование микрокомедонов и способствует удалению «кератиновой пробки» (комедогенное и комедонолитическое действие). Противовоспалительное действие адапалена также изучено in vitro и in vivo. Установлено, что препарат ингибирует высвобождение цитокинов (маркеры воспаления) — IL-1, IL-8, IL-12 — посредством конкурентного связывания с TLR2-рецепторами моноцитов. Кроме того, наблюдается ингибирование липоксигеназы и арахидоновой кислоты, участвующей в регуляции липидного обмена в коже.

Цель исследования — изучить эффективность цинк-эритромицинового комплекса и его комбинации с 0,1% адапаленом в наружной терапии клинических разновидностей акне с учетом физиологического состояния пациента.

Проведено неконтролируемое исследование клинической эффективности цинк-эритромицинового комплекса в двух группах. В 1-ю группу исследования включены 9 женщин от 25 до 35 лет (средний возраст 29,6±3,04 года): 7 беременных и лактирующих пациенток с умеренной папулопустулезной формой акне, которые находились на топической монотерапии цинк-эритромициновым комплексом, а также 2 пациентки, ожидающие наступления беременности, с легкой папулопустулезной формой. Сроки беременности варьировали от 9 до 24 нед. Во 2-ю группу вошли 14 пациентов от 17 до 24 лет (средний возраст 20,6±1,9 года) с юношескими акне умеренной папулопустулезной формы, получившие комбинированную топическую терапию цинк-эритромициновым комплексом и 0,1% адапаленом.

Пациенткам 1-й группы была назначена топическая монотерапия цинк-эритромициновым комплексом 2 раза в сутки, в течение 12 нед, участникам 2-й — комбинация цинк-эритромицинового комплекса 2 раза в день и 0,1% адапалена 1 раз на ночь, в течение 12 нед с последующей отменой цинк-эритромицинового комплекса и поддерживающей монотерапией 0,1% адапаленом. В качестве адъювантной терапии пациенты использовали дерматологические средства ухода.

Для оценки клинической эффективности терапии использовали следующие критерии [13]:

— клиническое выздоровление — полное исчезновение первичных элементов на коже;

— значительное улучшение — уменьшение количества воспалительных и невоспалительных элементов сыпи на коже не менее чем на 75% по сравнению с исходными данными;

— улучшение — снижение количества воспалительных и невоспалительных элементов на коже не менее чем на 50% по сравнению с исходными данными;

— отсутствие эффекта — уменьшение количества воспалительных и невоспалительных элементов сыпи на коже менее чем на 25% по сравнению с исходными данными;

— ухудшение — отрицательная динамика со стороны кожного процесса по сравнению с исходным состоянием.

Лечение завершили все пациенты, но во 2-й группе у одного пациента отмечалось ухудшение кожного процесса в связи с нарушением режима лечения.

В результате проведенной терапии у всех больных к 14-му дню отмечалась положительная динамика кожного процесса (см. таблицу).

Наше исследование было направлено на изучение эффективности цинк-эритромицинового комплекса и его комбинации с 0,1% адапаленом в наружной терапии клинических разновидностей акне.

В группе беременных и женщин, находящихся в стадии лактации, а также ожидающих беременность, регулярное применение цинк-эритромицинового комплекса в виде монотерапии легкой и умеренной папулопустулезных форм акне позволило добиться разрешения имеющихся морфологических элементов и частично предупредить появление свежих высыпаний.

В группе больных юношескими акне умеренной папулопустулезной формы, применявших комбинированную топическую терапию цинк-эритромициновым комплексом и 0,1% адапаленом, получен выраженный терапевтический эффект за счет быстрого разрешения островоспалительной стадии заболевания, предупреждения рецидивов или уменьшения их остроты, за счет снижения количества воспалительных элементов, закрытых и открытых комедонов.

Результаты нашего исследования показали, что терапия цинк-эритромициновым комплексом у беременных, женщин, находящихся в стадии лактации и в ожидании беременности, может применяться для быстрого купирования воспалительного кожного процесса.

Комбинация цинк-эритромицинового комплекса и 0,1% адапалена в группе с юношескими акне является высокоэффективной и патогенетически обоснованной в топической терапии, умеренной папулопустулезной формы акне.

Цинк-эритромициновый комплекс может быть рекомендован к использованию в течение 12 нед беременным, пациенткам в период лактации, или ожидающим наступления беременности, имеющим акне комедональной и легкой папулопустулезной формы, как безопасный препарат выбора первой линии, благодаря быстрому антибактериальному и противовоспалительному действию. Комбинация цинк-эритромицинового комплекса и 0,1% адапалена в терапии акне среднетяжелой папулопустулезной формы в течение 12 нед с последующим переходом только на 0,1% адапален предотвращает развитие свежих воспалительных элементов и сокращает количество рецидивов благодаря уменьшению количества закрытых и открытых комедонов. Является эффективной комбинацией для достижения быстрого результата и предотвращения развития рецидивов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: rektorat@amu.kz